Jednostka miary Ilość szacunkowa Cena jedn. brutto w zł Wartość brutto w zł VAT % Kwota VAT w zł. Wartość netto w zł Arkusz1 Dostawa leków i środków farmaceutycznych do Domu Pomocy Społecznej w Dąbrowie Nr sprawy AG. 3421.07.2015 Załącznik Nr 1do Formularz asortymentowo- cenowy Lp. 1 2 3 4 5 Nazwa 1 2 3 4 5 6 7 8 Aesculan 62,5 mg maść doodbytnicza 30 g op 20 Acidum Folicum 15 mg a30 tabl. op 12 Acard 0,075 g 60 tabl op 54 Acifungin Forte roztwór na skórę a 30 ml op 50 Afobam 0,5 mg 30 tabl. op 10 6 Abilify 15 mg a 28 tabl. op 70 7 Aflavic 0,6 mg 30tabl. op. 60 8 Alantan 2% maść 30 g op 15 9 Alantan zasypka 50 g op 10 10 Altacet gel 0,01g/75 g op 25 11 Altacet 6 tabl 1g op 20 Akineton 2 mg 12 a 50 tabl op 65 13 Alax draż. 20 szt op 10 14 Anafranil SR 75 a 20 tabl op 100 15 Amaryl 2 mg a 30 tabl op 12 16 Argentin T spray do gardła 20ml op 20 17 Amlopin 10 mg a 30 tabl op 18 18 Amaryl 4 mg 30 tabl. op 24 19 Amertil 10mg 30 tabl. op. 12 20 Apo- Napro 500mg 30 tabl. op. 12 Aspargin 50 tabl. 0,017g + 21 0,054g op 14 22 Arcalen maść tuba 30g op 10 Asmag 0,02g 23 50 tabl op 14 24 Atoris 20 mg a 30 tabl op 24 25 Axura 10 mg a 56 tabl. op 25 26 Avedol 6,25 mg a 30 tabl op 24 Strona 1
27 Aviomarin 50 mg a 5 tabl op 10 28 ACC tabl.musujące 0,6 g 20 szt op 20 29 Baneocin maść tuba 20g op 5 30 Baclofen 10 mg a 50 tabl. op 22 31 Betaloc ZOK 0,1g a 28 tabl op 25 32 Betaloc ZOK 25 mg a28 tabl op 36 33 Bisocard 5 mg a 30 tabl op 70 34 Bisocard 10 mg a 30 tabl op 50 Bisacodyl czopki 10mg a 5 35 szt op 25 36 Biomentin 10mg, 56 tabl. op 30 37 Biodacyna krople do oczu (3mg/1ml) but. 5 ml op 10 38 Biodacyna 0,25g/1ml/fiolka a 4 ml op 10 39 Cavinton forte tabl.0,01g a 90 tabl. op 10 40 Captopril 12,5 mg a 30 tabl op 5 41 Calperos 1000 a 30 kaps. op 120 42 Cipronex 500 mg a 10 tabl. op 25 43 Calcium C tabl musujące a 12 szt op 10 44 Calcium Debesilate 250 a 30 tabl op 12 45 Chlorprothixen 15 mg a 50 tabl. op 195 46 Chlorprothixen 50 mg a 50 tabl op 25 47 Cholinex tabl.do ssania a16 tabl. op 20 Cerutin tabl powl 0,1g+ 48 0,025g a 125 tabl op 100 49 Clobederm maść 25 g op 10 50 Clobederm krem 0,5/ 1g 25 g op 10 Clonazepam 2 mg 51 a 30 tabl op 60 52 Clonazepam 0,5 mg a 30 tabl op 200 53 Clemastin 1 mg a 30 tabl op 10 Clopixol Depot 200mg/1ml 54 10amp. op 15 55 Controloc 40 mg a 28 tabl op 13 56 Clonazepam 1mg/ml roztw.do wstrz. (10 amp) op 5 57 Cloranxen 5 mg a 30 tabl op 36 58 Cloranxen 10 mg a 30 tabl op 20 59 Convulex 300mg a 100 kaps. op 15 Strona 2
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Convulex 500mg a 100 kaps. op 22 Clotrimazolum 1% krem tuba 20g op 30 Clotrimazolum 1% płyn but. 15 ml op 20 Combigan krop.do oczu (2mg+5 mg)/1ml a 5 ml op 20 Decaldol roztw.do wstrz. (50 mg/ml ) 5 amp op 7 Dexapolcort N aerosol na skórę 30 ml op 15 Dicortineff zawiesina but. 5ml op 5 Ditropan.5 mg a 30 tabl. op 85 Depakine chrono 300mg a 30 tabl. op 110 Depakine chrono 500mg a 30 tabl op 280 Depakine chronosphere 100mg (30 saszetek) op 12 Depakine chronosphere 250 mg 30 saszetek op. 12 Depakina chronosphere 500mg 30saszetek op. 12 Dernilan maść tuba 35g op 20 Diclac Lipogel 10mg/1g żel tuba 50 g op 10 75 Detreomycyna maść1% 5g op 5 76 Diuresin SR 1,5mg a 30 tabl op 140 77 Duspatalin retard 200 a 30 tabl op 70 78 Debretin tabl powl 0,1 a 30 tabl op 25 Engerix B 0,02mg/1ml 79 szczep. szt 10 80 Elocom maść 1mg/1g 30 g szt 10 81 Espumisan 40 mg a 100 kaps. op 25 Emulsja do opalania filtr 82 50+Ziaja Sopot SUN 125ml wodoodporny op 15 83 Enarenal 10 mg a 60 tabl op 22 84 Etopiryna tabl 50 szt op 20 85 Estazolam 2 mg a 20 tabl op 30 Flegamina syrop 120 86 ml4mg/5ml but. 30 87 Fibraxine saszetki po 6 g. a 15 szt op 30 88 Faringosept 20 tabl 0,01g op 10 Flavamed tabl.0,03g a 20 89 tabl. op 40 90 Fastum 2,5% żel a 50g op 20 Strona 3
91 Fiolet gencjana 1% płyn spirytusowy but 10 92 Fenistil żel 0,1% a 30g op 5 93 Fervex 13g a 8 saszet op 10 94 Finlepsin Retard 200 mg 50 tabl op 26 95 Gutron 2,5 mg 20 tabl op 54 96 Gincofar tabl 40mg,90 tab op 12 97 Gastrolit saszetka 15 szt op 10 98 Glukoza 5% inj a 500ml but 10 Gynalgin czopki dopochwowe 99 10 tabl. op 10 100 Herbapect syrop 150ml but 10 101 Heparin Hasco żel 35g op 10 102 Haloperidol 1mg 40 tabl op 60 103 Hemofer prolongatum a 30 tabl op 48 104 Hydroxizinum 25 mg a 30 tabl op 170 105 Hydroxizinum syrop 250g 2mg/1ml but 30 106 Hydrosorb gel. 15 g 1 szt. op 20 107 Isoptin 40 mg a 40 tabl op 45 Isoptin SR 120 108 a 40 tabl op 10 109 Iruxol mono 20g masc op 10 Ketonal żel 0,025g/g 50g 110 tubka tub 10 111 Krople żołądkowe a 35g op 10 112 Krople miętowe 35g op 10 113 Kreon 10 000 a 50 kaps. op 22 114 Kreon 25000 a 50 kaps op 22 Klozapol 100 mg 115 a 50 tabl op 400 116 Klozapol 25 mg a 50 tabl op 95 Kwetaplex 200 mg 60 tabl 117 op 50 118 Kwetaplex 300 mg a 60 tabl op 12 119 Kwetaplex 25 mg a 30 tabl op 36 120 Lorista 50 mg a 28 tabl op 13 121 Lorafen 1 mg a 25 tabl op 240 122 Lorafen 2,5 mg a 25 tabl op 15 123 Lactulosum syrop 150 ml op 20 124 Linomag maść 30g tubka op 10 125 Epitrigine 50mg a 30 tabl. op 50 126 Epitrigine 100mg a 30 tabl. op 18 127 Locoid krem 0,1 % 15 g op 10 128 Lorinden C maść 15 g tub 10 129 Lioton 1000 żel 100g tub 10 Strona 4
130 Loxon 5% płyn na skórę 50 mg/ml a 60 ml but 30 131 Miansec 10 mg a 30 tabl op 84 132 Milurit 100 mg a 50 tabl op 10 133 Madopar HBS 100 kaps. op 22 134 Madopar 125mg 100 kaps. op 22 135 Madopar 62,5mg 100 kaps op 11 136 Milurit 300 mg a 30 tabl op 10 137 Magne B6 tabl. powlekane a 50 tabl op 15 138 Memotropil tabl powl 0,8g a 60 tab. op 24 139 Molsidomina 4 mg 30 tabl op 12 Molsidomina 2 mg 140 a 30 tabl op 24 141 Maść na odciski 10g op 10 142 Mucosolvan syrop 30mg/5ml 200ml but 10 143 Metoclopramid 0,01 tabl 50 szt op 36 144 Metocard 50 mg a 30 tabl op 72 145 Metformax 500mg a 30 tabl op 130 146 Metformax 850mg a 30 tabl op 36 147 Metformax SR 500mg, 60 tab op 36 148 Metizol 5 mg a 50 tabl op 36 Maść ochronna z Vit A 149 Tuba 25g Hasco-Lek tub 40 150 Metocard 50 mg a 30 tabl op 120 Movalis 15mg/1,5 ml 151 a 3amp op 5 152 Milgamma N 5 amp po 2 ml op 5 153 Miflonide 0,02mg, 60 kaps. op 12 154 Neomycyna aerozol 30 ml op 5 155 Nystatyna subst. do zaw.. 2400000 j.m/5g 24 ml op 15 Naproxen żel 100g, 10% 156 EMO tub 10 No-Spa Forte tabl. 0,08g a 157 20 tabl op 30 158 NaCl 0,9 % a 500ml but 30 159 Nizoral szampon lecz.100 ml but 10 Nifuroksazyd tabl 24 szt 0,1 160 Hasco-Lek op 20 161 Nimesil saszetka 30 szt op 15 162 Nolpaza 40 mg a 28 tabl op 12 163 Neurotop retard 300mg a 50 tabl op 70 164 Neurotop retard 600mg a 50 tabl op 50 165 Nurofen forte tabl 12 szt op 20 Strona 5
166 Oxazepam 10 mg a 20 tabl op 90 167 Olfen 100 SR a 20 Kaps. op 30 168 Pernazin 25 mg 20 tabl op 460 169 Perazin 100 mg 30 tabl op 170 170 Paracetamol 0,5g a 50 tabl op 20 171 Panrazol 20 mg 28 tabl op 220 172 Panrazol 40 mg, 28 tab op 50 173 Polmatine 10 mg 56 tabl. op 70 174 Polopiryna S a 20 tabl op 30 175 Polvertic 8 mg a 100tabl. op 10 176 Polvertic 16 mg 30 tabl. op 12 177 Polvertic 24 mg a 60tabl. op 30 Posterisan maść tuba 178 a 25 g tub 10 179 Promazin 100 mg a 60 tabl. op 10 180 Promazin 50 mg a 60 tabl. op 10 181 Pridinol 5mg a 50 tabl op 45 182 Pyralgina 500 a 6 tabl op 10 183 Pyralgina 1g/2ml 5 amp. op 10 184 Propranolol 10 mg a 50 tabl op 25 185 Propranolol 40 mg a 50 tabl. op 20 186 Pimafucort maść 15 g tub 10 187 Pinexet 100mg 60 tabl op 10 188 Pinexet 200mg 60 tabl. op 10 Nebbud zawiesina do nebulizacji 0,25 mg/ml 20 189 szt. op 5 190 Płyn do plukania jamy ustnej miętowy 300ml Denivit but 40 191 Relanium 5 mg a 20 tabl op 200 192 Relanium 0,01/2ml 5 amp. op 10 193 Ryspolit 1 mg a 20 tabl op 180 194 Ryspolit 2 mg a 20 tabl op 72 195 Ryspolit 3 mg a 20 tabl op 20 Spirytus salicylowy 196 a 100g but 30 197 Spironol 25 mg, 20 tab op 110 198 Stoperan 2 mg 8 kaps. op 15 199 Scorbolamid a 20 draż op 15 200 Sulfasalazin EN 500 mg a 100 tabl op 33 201 Szczepionka Vaxigrip 0,5 ml 1 fiolka szt 60 202 Staveran 40 mg a 20 tabl op 54 Smecta proszek 3,76g a 30 203 saszet op 10 204 Soyfem 60 tabl. op 18 205 Sudocrem 250g op 40 Strona 6
206 207 Sulfacetamidum krople 100mg/ml a 12 minimsów po 0,5 ml op 10 Tardyferon FOL tabl powl 0,08g + 0,35 g a 30 tabl op 20 208 Tantum verde aerosol 30 ml op 20 209 Theospirex Retard 300mg a 50 tabl op 30 210 Theovent Retard 300mg 50 tabl. op 15 211 Torendo Q-Tab 1 mg 20 tabl rozp. op 36 212 Torendo Q-Tab 2 mg 20 tabl rozp. op 90 213 Triderm krem 15 g tub 10 214 Tisercin 25 mg a 50 tabl. op 190 215 Tiapridal tabl 0,1g a 20 tabl op 18 216 Floractin 15 kaps op 30 217 Tritace 10 mg a 28 op 170 218 Sertagen 50mg 28 tabl. op 30 219 Uroflow 2 mg a 28 tabl op 25 220 Woda utleniona 3% a 100g but 15 221 Zafiron 0,012mg/dawka a 60 kaps. op 48 Zolafren Swift 5 mg 28 222 tabl.rozp. op 90 Zolafren Swift 10 mg 28 223 tabl.rozp op 130 224 Zolafren Swift 15 mg a 28 tabl. op 13 225 Zolaxa 10 mg a 30 tabl op 60 226 Zolaxa 5 mg a 30 tabl op 72 227 Zotral 50mg 28 tabl. op 30 228 Żuravit 60 kaps. op 50 229 Quinax krople do oczu 15 ml. op 10 230 Verdin Complexx 30 tabl op 60 231 Vaxol do uszu 200 dawek op 10 232 Vit B 6 a 50 tabl op 20 233 Vit B12 500µg/ml 5 amp. a 2 ml op 12 234 Xartan 50 mg tabl a 30 tabl op 25 Rękawiczki niejałowe a 100 235 szt. M vinil op 100 236 Rekawiczki jałowe M latex a 1para op 30 237 Strzykawki 5 ml szt 100 238 Strzykawki 2 ml szt 100 239 Gaza niejałowa 1 m szt 20 Igły do iniekcji 08mm 240 x40mm(100szt)terumo op 10 241 Wata 200 g op 50 Strona 7
242 Podpaski BELLA normal op 300 243 Kompresy niejałowe 10x10 (100 szt) op 50 244 Kompresy jałowe 7,5x7,5 (3 szt) op 50 245 Plaster na rolce 2,5 cm szt 50 Plaster na rolce 2,5 cm 246 antyalergiczny szt 30 247 Oliwka bambino 300ml szt 100 248 Viscoplast 1mx8cm szt 20 249 Codofix siatka 14 szt 10 250 Omnifix E 5cmx10m szt 20 251 Opaski elastyczne 5mx15cm szt 30 Granuflex extra Thin 252 7,5x7,5cm szt 20 253 Granugel hydrokoloidowy szt 10 Granuflex pasta 254 hydrokoloidowa szt 10 255 Aquacel Ag Extra 10x10 szt 10 Microlet Lancet 25 igły do 256 nakłuć op 15 257 Contour TS paski op 15 258 Batrafen lakier do paznokci 0,08g 3g opak. szt 10 Igły do iniekcji 0,5mm 259 x25mm(100szt)terumo op 10 Igły do iniekcji 0,7mm 260 x40mm(100szt)terumo op 10 Wartość netto całości zamówienia w złotych Wartość brutto całości zamówienia w złotych xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1) Obliczenia kwoty podatku VAT należy dokonać metodą w stu polegającej na przemnożeniu wartości brutto przez: 23/123 (w celu ustalenia kwoty podatku) - w przypadku towarów opodatkowanych stawką 23%, 8/108 (w celu ustalenia kwoty podatku) - w przypadku towarów opodatkowanych stawką 8 %, 2) Wartość ogólną netto zamówienia stanowi suma wartości netto poszczególnych pozycji asortymentowych. ( suma wartości w kolumnie 8) 3) Wartość ogólną brutto zamówienia stanowi suma wartości brutto poszczególnych pozycji asortymentowych. ( suma wartości w kolumnie 5) 4) Sposób zaokrąglania do dwóch miejsc po przecinku: cena musi być podana z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, po uprzednim zaokrągleniu drugiej cyfry według zasady zaokrąglania - poniżej 5 należy końcówkę pominąć, powyżej i równe 5 należy zaokrąglić w górę o jeden. Uwaga ważne!!! W przypadku leków refundowanych proszę podać ceny zgodnie z obwieszczeniem ministra zdrowia z dnia 24 czerwca 2015r. w sprawie wykazu refundowanych leków środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych ( cena detaliczna 100%- przed refundacją) słownie cena netto całości zamówienia.. słownie cena brutto całości zamówienia..., dnia...... Strona 8
Podpis Wykonawcy Strona 9
Strona 10
Strona 11
Strona 12
Strona 13
Strona 14
Strona 15
Strona 16
... Strona 17