Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca

Podobne dokumenty
Wskazania do implantacji CRT Opracowane na podstawie wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku.

Wskazania do implantacji CRT 2012

Znaczenie telemonitoringu u chorych z urządzeniami stymulującymi

Uaktualnienie wytycznych ESC dotyczących stosowania urządzeń u chorych z niewydolnością serca 2010

Frakcja wyrzutowa lewej komory oraz rozpoznanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca

Załącznik nr 2. Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych. Okres realizacji programu: 2008 rok.

Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie

Testy wysiłkowe w wadach serca

Nowe leki w terapii niewydolności serca.

Lek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej

Streszczenie. Summary. Anna Kaźmierczak-Dziuk. Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 3, p

Epidemia niewydolności serca Czy jesteśmy skazani na porażkę?

Optymalizacja terapii niewydolności serca w Polsce opinia prezesów Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia u chorego z dwujamowym kardiowerterem-defibrylatorem pozornie błahy problem

Burza elektryczna - aktualne zasady postępowania Część 3 rokowanie, profilaktyka

Znaczenie depresji u chorych kardiologicznych

Dostępność nowych form leczenia w Polsce Sesja: Nowe podejście do leczenia niewydolności serca

Zespół Brugadów tym razem do dwóch razy sztuka

Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Poszukuje się więc innych, inwazyjnych. spektakularnego rozwoju tej metody leczenia, nadal 1/3 chorych nie odnosi

Promotor: gen. bryg. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak

HRS 2014 LATE BREAKING

OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA

CRT co nowego w 2012?

ANALIZA PROFILU METABOLICZNEGO PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA I WSPÓŁISTNIEJĄCYM MIGOTANIEM PRZEDSIONKÓW

Press Release. Rozpoczęto realizację pierwszych dedykowanych badań dotyczących stosowania empagliflozyny u chorych na przewlekłą niewydolność serca

Terapia resynchronizująca praktyczny przewodnik

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Współczesne sensory w monitorowaniu niewydolności serca

Bigeminia komorowa jako przyczyna nieskuteczności terapii resynchronizującej i nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora

Aneks IV. Wnioski naukowe

Co możemy zaoferować chorym z rozpoznanym migotaniem przedsionków? Możliwości terapii przeciwkrzepliwej.

Podstawy. kardiolosicznej. kompleksowej rehabilitacji PZWL. Zbigniew Nowak

Co nowego w niewydolności serca?

VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze

EKG Zaburzenia rytmu i przewodzenia cz. II

Migotanie przedsionków jako czynnik prognostyczny u chorych ze skurczową niewydolnością serca

Wytyczne ACCF/AHA 2010: Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u bezobjawowych dorosłych

Z II Kliniki Kardiologii i Oddziału Klinicznego Kardiologii. dr hab. n. med. Andrzej Przybylski, prof. nadz. Uniwersytetu Rzeszowskiego

Stosowanie preparatu BioCardine900 u chorych. z chorobą wieńcową leczonych angioplastyką naczyń

UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.

Nieokreślony typ ostrego zespołu wieńcowego rola elektrokardiogramu

RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM

Władysław Sinkiewicz, Magdalena Grochowska (II Klinika Kardiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK Toruń)


Którzy pacjenci OIT mogą odnieść korzyści z wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej

Stała stymulacja. Podstawy leczenia arytmii: II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK. Farmakoterapia

Wytyczne diagnostyki i leczenia niewydolności serca w 2012 roku. Co się zmieniło?

Wpływ badań klinicznych na jakość świadczeń w oddziale kardiologicznymdoświadczenia

Wszczepiono CRT-P i co dalej

lek. Olga Możeńska Ocena wybranych parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w populacji chorych z istotną niedomykalnością zastawki mitralnej

Niewydolność serca. wytyczne a codzienna praktyka. Grzegorz Opolski. I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

OrganizaTORZY. WSPÓŁOrganizaTOR. PatroNAT HONOROWY. patronat medialny

Program Warsztatów i Konferencji Program of the Workshop and Conference

Przedstawimy również nowości dotyczące elektrokardiologii, w większości dostępne już dla naszych pacjentów.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Niedoceniany problem?

Od prewencji do ablacji: nowoczesne leczenie migotania przedsionków - zmiany w stosunku do wcześniejszych wytycznych wg ESC, cz.

Porównanie amerykańskich i europejskich standardów farmakoterapii w przewlekłej niewydolności serca

Wskazania do elektrostymulacji u chorych z omdleniami w świetle ostatnich wytycznych ESC. Piotr Kułakowski Klinika Kardiologii CMKP, Warszawa

Stymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych

Optymalizacja terapii resynchronizującej

Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT

Badanie pilotażowe TCares 1; TCares 2

Niewydolność serca i powtarzające się hospitalizacje

Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 1, E K G W P R A K T Y C E

Podstawowe wskazania do ablacji RF wg ACC/AHA/ ESC

Ostre zespoły wieńcowe u kobiet od rozpoznania do odległych wyników leczenia

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Mirosław Marciniak 1, Grzegorz Skonieczny 1, Krystyna Jaworska 1, Katarzyna Buszko 2

Kardiologia Polska 2017; 75, supl. III: 42 46; DOI: /KP ISSN Komentarz / commentary

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH

Optymalizacja opóźnienia międzykomorowego (VV delay) w stymulatorach dwukomorowych za pomocą elektrokardiografii wewnątrzsercowej

Przypadki kliniczne EKG

Przypadki kliniczne EKG

SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ

prace oryginalne Ocena wybranych czynników wpływających na występowanie adekwatnych implantowanych kardiowerterówdefibrylatorów

EBM w farmakoterapii

Rak piersi. Doniesienia roku Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Wpływ przewlekłej stymulacji prawej komory aspekty elektrofizjologiczne, neurohumoralne, histopatologiczne i hemodynamiczne

Przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora

Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora.

Ustawiczny częstoskurcz komorowy z komisur płatków aortalnych lewowieńcowego i niewieńcowego*

Wpływ kontroli częstotliwości komór i rytmu serca na funkcję lewej komory u chorych z przetrwałym migotaniem przedsionków obserwacja roczna

Ostre Zespoły Wieńcowe znaczenie leczenia przeciwpłytkowego, możliwości realizacji w polskich warunkach

Czy kamizelki defibrylujące zastąpią ICD? Maciej Kempa, Szymon Budrejko Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny

SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ

Ocena rozprawy doktorskiej. mgr Marcina Węgrzyniaka. pt "Wzrost efektywności leczenia wybranych schorzeń i prognoza

Migotanie przedsionków u pacjentów z kardiowerterem-defibrylatorem

SYMPOZJUM PODYPLOMOWEJ SZKOŁY KARDIOLOGICZNEJ

PRACA ORYGINALNA. II Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zawieszenia pozwolenia na dopuszczenie do obrotu przedstawione przez Europejską Agencję Leków

Zależność od stymulatora u pacjentów po wszczepieniu stałego stymulatora serca

Chory z zapaleniem mięśnia sercowego pod postacią komorowych zaburzeń rytmu

Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe?

Układ bodźcoprzewodzący

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi lekami p-zakrzepowymi

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA- DIAGNOSTYKA I LECZENIE. Barbara Niedźwiecka, 6.rok barniedzwiecka@gmail.com

Nowe zastosowania rezonansu magnetycznego serca w planowaniu zabiegu wszczepienia układu resynchronizującego

Co się zmieniło w leczeniu niewydolności serca w ciągu ostatniego roku? Nowości Anno Domini 2015

Transkrypt:

PRACA POGLĄDOWA Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 1, 41 45 Copyright 2012 Via Medica ISSN 1896 2475 Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca Anna Hrynkiewicz-Szymańska 1, Marek Kuch 2 1 Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Szpital Bródnowski w Warszawie 2 Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Szpital Bródnowski w Warszawie Streszczenie Niewydolność serca występuje u około 2 3% populacji. Jedną z opcji terapeutycznych w tej grupie chorych jest terapia resynchronizująca (CRT), w przypadku której udowodniono wpływ na zmniejszenie chorobowości oraz śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca w III lub IV klasie według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA), z frakcją wyrzutową lewej komory wynoszącą 35%, powiększonym późnorozkurczowym wymiarem lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym > 55 mm oraz wydłużonym czasem trwania zespołów QRS w elektrokardiogramie 120 ms, poddanych optymalnemu leczeniu farmakologicznemu. Na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie w 2010 roku zaprezentowano uaktualnione zalecenia dotyczące CRT u chorych z niewydolnością serca. (Folia Cardiologica Excerpta 2012; 7, 1: 41 45) Słowa kluczowe: niewydolność serca, elektroterapia, wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Chorzy z niewydolnością serca stanowią obecnie istotną grupę wśród pacjentów z problemami kardiologicznymi. Szacuje się, że niewydolność serca występuje u około 2 3% populacji, a jej częstość zwiększa się wraz z wiekiem, sięgając 10 20% u osób powyżej 70. roku życia [1]. Śmiertelność związana z niewydolnością serca wynosi do 50% w ciągu 4 lat, zaś częstość hospitalizacji w tej grupie chorych sięga ponad 40%, co stanowi istotny problem ekonomiczny [2]. Podstawowym celem leczenia niewydolności serca jest ograniczenie chorobowości oraz śmiertelności. Jedną z opcji terapeutycznych stanowi terapia resynchronizująca (CRT, cardiac resynchronization therapy), w przypadku której udowodniono skuteczność w odwracaniu niekorzystnego remodelingu lewej komory serca, przez co zmniejsza ona objawy choroby, wpływa na poprawę stanu klinicznego, wydolność fizyczną oraz jakość życia pacjentów, a przede wszystkim zmniejsza chorobowość i śmiertelność związaną z niewydolnością serca. Dotychczasowe standardy postępowania w grupie chorych z niewydolnością serca dotyczące zastosowania elektroterapii były zawarte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) obejmujących diagnostykę oraz leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca opublikowanych w 2008 roku oraz Adres do korespondencji: Lek. Anna Hrynkiewicz-Szymańska, Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Wojewódzki Szpital Bródnowski, ul. Kondratowicza 8, 03 242 Warszawa, e-mail: anna.szymanska@wum.edu.pl 41

Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 1 wytycznych elektroterapii, które ukazały się w 2007 roku [3, 4]. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi niewydolności serca z 2008 roku CRT była wskazana u chorych w III i IV klasie według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association), z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF, left ventricular ejection fraction) 35%, powiększonym późnorozkurczowym wymiarem lewej komory serca w badaniu echokardiograficznym > 55 mm oraz wydłużonym czasem trwania zespołów QRS w elektrokardiogramie (EKG) 120 ms, poddanych optymalnemu leczeniu farmakologicznemu w celu zmniejszenia chorobowości oraz śmiertelności związanej z niewydolnością serca (było to zalecenie klasy IA). W zaleceniach tych preferowano zastosowanie CRT z opcją defibrylatora (CRT-D, cardiac resynchronization therapy with defibrillator function) u chorych spełniające kryteria CRT z oczekiwanym przeżyciem w dobrym stanie ogólnym powyżej 1 roku zalecenie to było podyktowane udokumentowaną skutecznością kardiowerterów-defibrylatorów (ICD, implantable cardioverter-defibrillator) w zapobieganiu nagłym zgonom sercowym, pomimo braku jednoznacznych badań, które porównywałyby skuteczność CRT z opcją stymulatora (CRT-P, cardiac resynchronization therapy with peacemaker function) v. CRT-D (również było to zalecenie klasy IA). U chorych z niewydolnością serca w II, III oraz IV klasie według NYHA, z lub rozstrzenią lewej komory serca i współistniejącym wskazaniem do wszczepienia stymulatora serca należało rozważyć wszczepienie CRT-P (wskazanie to miało klasę zaleceń IIaC). Wytyczne ESC z 2008 roku wskazywały także, aby rozważyć implantację CRT u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków oraz zaawansowaną niewydolnością serca w III lub IV klasie według NYHA, z i poszerzeniem lewej komory, poddanych optymalnemu leczeniu farmakologicznemu oraz ze współistniejącymi wskazaniami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego (klasa zaleceń IIaC). Na kongresie ESC odbywającym się w Sztokholmie w 2010 roku zaprezentowano po raz pierwszy zaktualizowane wytyczne dotyczące CRT u chorych z niewydolnością serca przedstawiono je w tabeli 1 [5]. Na zmianę w dotychczasowych wytycznych wpłynęły głównie wyniki dwóch dużych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych [badania REVERSE (REsynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction) oraz MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy)], do których włączano chorych z niewydolnością serca w I oraz II klasie według NYHA optymalnie leczonych farmakologicznie. W badaniu MADIT-CRT wzięło udział 1820 chorych z niewydolnością serca z LVEF 30%, z rytmem zatokowym, z czasem trwania zespołów QRS w EKG wynoszącym 130 ms, w I oraz II klasie według NYHA. Należy jednak podkreślić, że chorzy z niewydolnością serca w I klasie według NYHA stanowili jedynie 15% włączonych do badania osób. Pacjentów randomizowano bądź do grupy otrzymującej CRT-D, bądź do grupy, w której zastosowano tylko ICD. Badanie zostało przerwane przedwcześnie (po średnio 2,4 roku) ze względu na wykazanie jednoznacznych korzyści z zastosowania CRT-D. W badaniu stwierdzono 34-procentową redukcję pierwszorzędowego punktu końcowego (w postaci śmiertelności całkowitej oraz niekorzystnych zdarzeń związanych z niewydolnością serca niezakończonych zgonem) oraz 41-procentową redukcję niekorzystnych zdarzeń związanych z niewydolnością serca. W badaniu MADIT-CRT wykazano także różnicę w rokowaniu pacjentów w zależności od obecności bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB, left bundle branch block) w EKG. Autorzy dowiedli, że zwłaszcza kobiety z obecnym LBBB w EKG stanowią grupę odnoszącą większe korzyści z CRT [6]. Badanie REVERSE objęło 610 chorych z niewydolnością serca z LVEF 40%, z rytmem zatokowym, z czasem trwania zespołów QRS w EKG wynoszącym 120 ms, w I i II klasie według NYHA oraz z wymiarem końcoworozkurczowym lewej komory serca wynoszącym > 55 mm. Chorych randomizowano bądź do grupy otrzymującej CRT-P, bądź do grupy otrzymującej CRT-D według wskazań badaczy. Co ważne, CRT-P w badaniu zastosowano jedynie u 15% chorych. Następnie pacjentów randomizowano do dwóch grup: do grupy, w której funkcja CRT była aktywna, lub do grupy, w której funkcja CRT nie była aktywna. Po roku obserwacji nie wykazano istotnych różnic w częstości występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (zdefiniowanego jako odsetek pacjentów, u których stan kliniczny się pogorszył). Wykazano jednak istotny korzystny wpływ na remodeling lewej komory serca wśród chorych z aktywnym CRT w postaci zmniejszenia zarówno końcoworozkurczowego, jak i końcowoskurczowego wymiaru lewej komory serca, a także poprawę LVEF. Należy jednak zauważyć, że w badaniu REVERSE oceniano pośrednie korzyści z zastosowania CRT (poprawę jakości życia, tolerancji wysiłku fizycznego, zapobieganie postępowi przebudowy serca czy zwolnienie postępu choroby), nie analizowano natomiast wpływu CRT na śmiertelność chorych [7]. 42

Anna Hrynkiewicz-Szymańska, Marek Kuch, Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca Tabela 1. Wskazania do terapii resynchronizującej u chorych z niewydolnością serca według najnowszych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 Wskazania Rodzaj chorych Klasa zaleceń Poziom wiarygodności CRT-P/CRT-D W III lub IV klasie według NYHA I A wskazane w celu QRS 120 ms chorobowości Rytm zatokowy i śmiertelności Optymalne leczenie farmakologiczne Chorzy w IV klasie NYHA niewymagający hospitalizacji w ciągu ostatniego miesiąca z oczekiwanym czasem przeżycia > 6 miesięcy CRT II klasa według NYHA I A (preferowane CRT-D) wskazane w celu QRS 150 ms chorobowości Rytm zatokowy oraz progresji choroby Optymalne leczenie farmakologiczne CRT-P/CRT-D III lub IV klasa według NYHA IIa B powinny być rozważone w celu QRS 130 ms Utrwalone migotanie przedsionków, chorobowości po ablacji łącza przedsionkowo- -komorowego zależnie od stymulatora Optymalne leczenie farmakologiczne III lub IV klasa według NYHA IIa C QRS 130 ms Utrwalone migotanie przedsionków, z wolną czynnością komór, z 95% wystymulowanych pobudzeń Optymalne leczenie farmakologiczne CRT-P (cardiac resynchronization therapy with peacemaker function) terapia resynchronizująca z opcją stymulatora serca; CRT-D (cardiac resynchronization therapy with defibrillator function) terapia resynchronizująca z opcją kardiowertera; NYHA (New York Heart Association) Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne; LVEF (left ventricular ejection fraction) frakcja wyrzutowa lewej komory serca W obu badaniach wykazano, że największe korzyści z CRT odnoszą chorzy z czasem trwania QRS w EKG 150 ms, dlatego u osób z łagodnymi objawami niewydolności serca, u których czas trwania zespołów QRS w EKG mieści się w granicach 120 150 ms, powinno się brać pod uwagę inne kryteria kwalifikacji do CRT. Należą do nich: dyssynchronia stwierdzana w badaniu echokardiograficznym, powiększenie lewej komory serca, obecność LBBB, inne niż niedokrwienne tło niewydolności serca lub obecne objawy niewydolności serca w III klasie według NYHA. W obu badaniach nie wykazano natomiast korzyści z implantacji CRT w grupie chorych pozostających bez objawów klinicznych, należy jednak podkreślić, że do badań włączono niewielki odsetek pacjentów w I klasie według NYHA (15% w badaniu MADIT-CRT oraz 18% w badaniu RE- VERSE) [6, 7]. Najnowsze zalecenia ESC rozszerzają wskazania do implantacji CRT o grupę chorych z niewydolnością serca w II klasie według NYHA, z obniżoną, z wydłużonym czasem trwania zespołów QRS 150 ms, z rytmem zatokowym, poddanych optymalnemu leczeniu farmakologicznemu. Rozszerzenie wskazań o grupę pacjentów z niewydolnością serca w II klasie według NYHA uzyskało wysoką klasę zaleceń IA. W najnowszych zaleceniach podkreślono także, że powiększenie wymiaru końcoworozkurczowego lewej komory serca nie jest już koniecznym do spełnienia warunkiem. Pomimo silnych dowodów świadczących o korzyściach z implantacji CRT u chorych z LBBB, w rozszerzonych zaleceniach nie uwzględniono tego kryterium. Ponadto w wytycznych wskazuje się, że do CRT powinno się kwalifikować pacjentów w IV klasie według NYHA pozostających w opiece ambulatoryjnej czyli takich, którzy nie wymagali hospitalizacji w ciągu ostatniego miesiąca, oraz z oczekiwanym czasem przeżycia wynoszącym ponad 6 miesięcy. U wszystkich zaś osób kwalifikowanych do CRT spodziewany czas przeżycia powinien wynosić powyżej 1 roku. Ze względu na fakt, że nie ma wystarczająco mocnych dowodów świadczących o przewadze CRT-D nad CRT-P w popra- 43

Folia Cardiologica Excerpta 2012, tom 7, nr 1 Tabela 2. Wskazania do terapii resynchronizującej u chorych z niewydolnością serca oraz ze wskazaniami do stymulacji serca według najnowszych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 Wskazania Rodzaj chorych Klasa zaleceń Poziom wiarygodności CRT-P/CRT-D III lub IV klasa według NYHA I B wskazane w celu chorobowości QRS 120 ms III lub IV klasa według NYHA IIa C QRS < 120 ms II klasa według NYHA IIb C QRS < 120 ms CRT-P (cardiac resynchronization therapy with peacemaker function) terapia resynchronizująca z opcją stymulatora serca; CRT-D (cardiac resynchronization therapy with defibrillator function) terapia resynchronizująca z opcją kardiowertera; NYHA (New York Heart Association) Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne; LVEF (left ventricular ejection fraction) frakcja wyrzutowa lewej komory serca wie przeżycia w tej populacji chorych, autorzy najnowszych wytycznych wskazują na podobne korzyści z implantacji obu rodzajów urządzeń. Autorzy najnowszych zaleceń podkreślają także, że w Europie około 1/5 chorych ze wskazaniami do CRT stanowią pacjenci z utrwalonym migotaniem przedsionków, jednak brak jest mocnych danych pochodzących z badań prospektywnych dotyczących tego sposobu leczenia, gdyż włączano do nich jedynie chorych z rytmem zatokowym. Chorzy z migotaniem przedsionków i dyssynchronią komorową są zazwyczaj starsi i częściej obciążeni dodatkowymi schorzeniami, co przekłada się na gorsze rokowanie tej grupy w porównaniu z pacjentami z rytmem zatokowym. Aktualne wskazania w grupie chorych z niewydolnością serca i współistniejącym migotaniem przedsionków obejmują chorych objawowych, z, z wydłużonym czasem trwania zespołów QRS 130 ms, przy czym podkreśla się, że aby osiągnąć korzyści z implantacji CRT-D, konieczne jest osiągnięcie 95% pobudzeń wystymulowanych, co często wymaga wykonania ablacji łącza przedsionkowo-komorowego [5]. Nie ma jednak wystarczających danych wskazujących, że takie postępowanie wpływało na zmniejszenie śmiertelności, choć w opublikowanej niedawno metaanalizie dostępnych badań wykazano podobne korzyści w postaci poprawy funkcji lewej komory serca i wydolności fizycznej u chorych z migotaniem przedsionków leczonych CRT i ablacją łącza przedsionkowo-komorowego jak u osób z rytmem zatokowym [8]. W grupie pacjentów ze wskazaniami do implantacji CRT oraz jednocześnie do stałej stymulacji serca zaleca się implantację CRT-P lub CRT-D aktualne zalecenia dotyczące tej grupy chorych przedstawiono w tabeli 2. Autorzy podkreślają także, że powinno się unikać stymulacji prawej komory serca u osób z dyssynchronią lewej komory serca. W najnowszych zaleceniach uwzględniono także zastosowanie urządzeń do mechanicznego wspomagania pracy lewej komory (LVAD, left ventricular assist device) u chorych w III lub IV klasie według NYHA, z LVEF 25%, ze szczytowym pochłanianiem tlenu wynoszącym < 14 ml/kg/min (klasa zaleceń IIb). Podsumowując, najważniejszą zmianą w zaktualizowanych wytycznych ESC dotyczących stymulacji serca oraz CRT w grupie pacjentów z niewydolnością serca jest rozszerzenie wskazań do CRT o grupę chorych w II kasie według NYHA. Nie zdecydowano się natomiast na rozszerzenie wskazań o grupę chorych w I klasie według NYHA oraz osób z LBBB. Nie wykazano także różnic pomiędzy CRT-D a CRT-P. Piśmiennictwo 1. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93: 1137 1146. 2. Stewart S., Jenkins A., Buchan S. i wsp. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: 361 371. 3. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. i wsp. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur. Heart J. 2008; 29: 2388 2442. 44

Anna Hrynkiewicz-Szymańska, Marek Kuch, Terapia resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca 4. Vardas P.E., Auricchio A, Blanc J.J. i wsp. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Heart Rhythm Association. Eur. Heart J. 2007; 28: 2256 2295. 5. Dickstein K., Vardas P.E., Auricchio A. i wsp. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Eur. Heart J. 2010 (wersja online). 6. Mossa A.J., Hall W.J., Cannon D.S. i wsp. The MADIT-CRT Trial Investigators Cardiac-Resynchronization Therapy for the prevention of heart failure events. N. Engl. J. Med. 2009; 361: 1329 1338. 7. Linde C., Gold M., Abraham W.T. i wsp. Rationale and design of a randomized controlled trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction with previous symptoms or mild heart failure the REsynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction (REVERSE) study. Am. Heart J. 2006; 151: 288 294. 8. Gasparini M., Auricchio A., Regoli F. i wsp. Four-year efficacy of cardiac resynchronization therapy on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 734 743. 45