diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2016; 52(3): 185-196 Praca oryginalna Original Article ISSN 0867-4043 Ocena jakości badania moczu za pomocą testów paskowych oraz oznaczeń ciężaru właściwego i osmolalności moczu na podstawie wyników polskich laboratoriów uczestniczących w programie zewnętrznej oceny jakości (EQA) w latach 2011-2016 Assessment of the quality of dipstick urinalysis and urine specific gravity and osmolality based on the results obtained by Polish laboratories in an external quality assessment (EQA) programme during the years 2011-2016 Agnieszka Ćwiklińska 1, Marta Dąbrowska 2, Robert Kowalski 3, Aleksandra Fijałkowska 4, Agnieszka Kuchta 1, Barbara Kortas-Stempak 1, Maciej Jankowski 1 1 Zakład Chemii Klinicznej, Katedra Analityki Klinicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska 2 Studenckie Koło Naukowe przy Zakładzie Chemii Klinicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska 3 Zakład Terapii Monitorowanej i Farmakogenetyki, Katedra Analityki Klinicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska 4 Systemy Oceny Wiarygodności Analiz Medycznych SOWA-med, Gdańsk, Polska Streszczenie Badanie ogólne moczu jest jednym z podstawowych badań laboratoryjnych, odgrywającym ważną rolę w diagnostyce zaburzeń czynności nerek i dróg moczowych, dlatego istotne jest, aby wiarygodność jego wyników była wysoka. Uczestnictwo w programach zewnętrznej oceny jakości (EQA; external quality assessment) umożliwia międzylaboratoryjne porównywanie wyników i ocenę ich jakości. Celem pracy była ocena jakości wyników badania moczu za pomocą testów paskowych oraz oznaczeń ciężaru właściwego i osmolalności moczu w polskich laboratoriach, uczestniczących w programie EQA Urine, strip tests B, particle count and estimation of density (Labquality, Finlandia). W sprawdzianach uczestnicy otrzymywali płynną lub liofilizowaną próbkę moczu, w której oceniali parametry fizyko-chemiczne (glukoza, związki ketonowe, erytrocyty, białko, azotyny, leukocyty, ph) za pomocą suchych testów paskowych oraz oznaczali ciężar właściwy i osmolalność. Wyniki uczestników klasyfikowano na podstawie zakresów dopuszczalnych wyników ustalonych przez organizatora sprawdzianu jako: prawidłowe (mieszczące się w zakresie dopuszczalnym), wyniki poza zakresem dopuszczalnym i wyniki fałszywe, tj. znacznie odbiegające i/lub zmieniające interpretację kliniczną wyniku. Od stycznia 2011 do maja 2016 roku przeprowadzone zostały 22 sprawdziany, w których uzyskano w sumie 1111 wyników testów paskowych. Uczestników sklasyfikowano w 23 grupach metodycznych, 99% laboratoriów stosowało metody z odczytem instrumentalnym (za pomocą czytników pasków). W badaniu ciężaru właściwego uzyskano w sumie 1086 wyników. Najczęściej stosowaną metodą oceny tego parametru była metoda paskowa z odczytem instrumentalnym (82%). W ocenie osmolalności moczu uzyskano w sumie 183 wyniki, 92% z nich stanowiły wyniki uzyskane metodą krioskopową. Najwyższą jakość wyników stwierdzono dla osmolalności oraz ph, dla których w poszczególnych sprawdzianach odsetki wyników prawidłowych wahały się w zakresie 75%-100% i 72%-100% a mediany wyniosły odpowiednio 100% i 96,4%. Najmniejszy odsetek wyników w zakresie dopuszczalnym (mediana 68,1%, min-max 36,8%-96,7%) stwierdzono dla ciężaru właściwego mierzonego metodą paskową z odczytem instrumentalnym. Dla oznaczeń azotynów (bakterii), leukocytów i białka w około 20% sprawdzianów odsetek wyników fałszywych był wysoki i przekroczył 15%. Jakość wyników dla większości badanych parametrów (ph, osmolalność, glukoza, związki ketonowe, erytrocyty) była zadowalająca. W przypadku oceny ciężaru właściwego metoda paskowa nie gwarantowała wiarygodności wyników i nie powinna być stosowana. Ze względu na dość wysoki odsetek wyników fałszywych dla leukocytów i azotynów na pasku testowym celowym byłoby wdrożenie badania osadu jako obligatoryjnej części badania ogólnego moczu dla każdej próbki moczu. Summary Urinalysis is one of the most commonly performed laboratory tests which are of a great value in the diagnostics of kidney and urine tract disturbances, therefore the quality of the urinalysis results is of such significance. Participation in the external quality assessment (EQA) programmes enables inter-laboratory comparison of the results and evaluation of their quality. 185
www.diagnostykalaboratoryjna.eu The aim of the study was to assess the quality of dipstick urinalysis and measurements of the specific gravity and osmolality in Polish laboratories participating in the EQA programme Urine, strip test B, particle count and estimation of density (Labquality, Finland). In the surveys the participants received a liquid or lyophilised urine sample and were asked to perform the examination using test strips (parameters: glucose, ketones, red blood cells, protein, nitrite, leukocytes, ph) and quantify the specific gravity and osmolality. The results obtained by the participants were classified on the basis of the acceptable ranges determined by the EQA organiser as: results within the acceptable range, the results outside the acceptable range, and false results i.e. significant outliers and/or amending the clinical interpretation of the result. From January 2011 to May 2016, 22 surveys were carried out, in which the Polish participants obtained a total of 1111 results of the test strip. The Polish participants were classified into 23 different method groups and 99% of the laboratories used a method with instrumental reading. 1086 results were obtained in the quantification of specific gravity. The most commonly used method to assess this parameter was a strip method with instrumental reading (82%). In the evaluation of urine osmolality, a total of 183 results were obtained, 92% of which were the results of the freezing point method. The best quality of the results were obtained for the osmolality and ph for which, in the individual surveys, the percentage of results within the acceptable range was from 75% to 100% and from 72% to 100%, and the medians were 100% and 96.4%, respectively. The lowest percentage of results within the acceptable limit (median 68.1%, range min-max 36.8%-96.7%) was obtained for the quantification of specific gravity using the strip method with instrumental reading. In about 20% of surveys, the percentage of false results for nitrite (bacteria), leukocytes and protein was high and exceeded 15%. The quality of the results was satisfactory for most of the studied parameters (ph, osmolality, glucose, ketones, RBCs). However, for the assessment of specific gravity, the dipstick did not guarantee the reliability of results and should not be used. Due to the high percentage of false results for nitrite and leukocytes in the dipstick analysis, a microscopic sediment examination should be concerned as a mandatory part of the examination for each urine sample. Słowa kluczowe: Key words: badanie ogólne moczu, zewnętrzna ocena jakości, suche testy paskowe do badania moczu, ciężar właściwy, osmolalność, jakość wyników urinalysis, external quality assessment, urine dipstick, specific gravity, osmolality, quality of results Wstęp wych, azotynów, białka, barwników żółciowych (bilirubina, urobilinogen), erytrocytów/hemoglobiny i leukocytów ocenia się Badanie ogólne moczu Badanie ogólne moczu jest jednym z podstawowych, rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych, wykorzystywanym przede wszystkim w diagnostyce zaburzeń czynności nerek i dróg moczowych. Historia badań moczu sięga czasów starożytnych analiza opierała się wtedy na organoleptycznej ocenie wyglądu, smaku i zapachu moczu. Wraz z postępem medycyny i rozwojem technik analitycznych wzrastała liczba analizowanych parametrów i obecnie badanie to obejmuje ocenę kilkunastu parametrów, najczęściej oznaczanych w sposób półautomatyczny lub automatyczny [1, 2]. Badanie ogólne moczu składa się z badania cech fizyko-chemicznych oraz mikroskopowej oceny osadu moczu (tab. I). Własności chemiczne, takie jak ph, zawartość glukozy, związków ketono- rutynowo za pomocą testów paskowych. Ciężar właściwy (cechę fizyczną odzwierciedlającą zdolność nerek do zagęszczania moczu), ocenia się najczęściej za pomocą testów paskowych lub metodą refraktometryczną. Osmolalność parametr dokładniej niż ciężar właściwy odzwierciedlający zdolność nerek do zagęszczania, oznacza się najczęściej metodą krioskopową (na podstawie pomiaru obniżenia punktu zamarzania), ale ze względu na małą dostępność w laboratoriach specjalistycznej aparatury do pomiaru tego parametru nie jest on wykonywany w ramach rutynowego badania ogólnego [2, 3]. Wyniki pomiaru ciężaru właściwego, osmolalności i ph podaje się jako wartości liczbowe, zaś wyniki dla pozostałych parametrów można wyrażać: słownie ( dodatni, ujemny, w normie ) Tabela I. Jednostki dla parametrów testów paskowych oraz ciężaru właściwego i osmolalności moczu w sprawdzianie Urine, strip tests B, particle count and estimation of density. w formie plusów (wynik ujemny, +, ++, +++ ) półilościowo (producent przy skali wzornika podaje Parametr Jednostka jednostki i stężenia poszczególnych składników, Testy paskowe: odpowiadające kolejnym polom testowym). Glukoza mmol/l W większości laboratoriów wyniki badania moczu za Ciała ketonowe mmol/l Azotyny mg/l pomocą testów paskowych decydują o konieczności Białko Erytrocyty Leukocyty ph g/l x10 6 /L x10 6 /L wartość liczbowa co 0,5 wartości jednostki ph wykonania drugiego etapu badania, tj. badania osadu, jak również o wykonaniu innych badań laboratoryjnych (np. ilościowego oznaczania stężenia białka, glukozy lub posiewu moczu) i mają istotny wpływ wartość liczbowa: 1,0xx Ciężar właściwy na podejmowane decyzje kliniczne. Z tego powodu (w sprawdzianie podaje się cyfry odpowiadające xx) jakość wyników badania cech fizyko-chemicznych Osmolalność mosm/kg H 2 O moczu ma bardzo duże znaczenie [4]. 186
Diagn Lab 2016; 52(3): 185-196 Zewnętrzna ocena jakości (EQA ; external quality assessment) Aby możliwe było uzyskiwanie w laboratorium wysokiej jakości wyników, tj. wyników wiarygodnych i użytecznych, umożliwiających właściwą ocenę stanu zdrowia pacjenta, cały obszar działalności laboratorium od etapu przedanalitycznego, przez analityczny do poanalitycznego, wymaga zapewnienia odpowiednio wysokiej jakości pracy. W tym celu wprowadza się w laboratorium system zarządzania jakością, którego ważną częścią jest udział w programach zewnętrznej oceny jakości (EQA) [5]. EQA umożliwia ocenę i monitorowanie jakości pracy w danym laboratorium poprzez porównanie uzyskiwanych wyników badań z wynikami innych laboratoriów. EQA organizowana jest przez instytucje zewnętrzne, działające poza laboratoriami i ważne jest, aby obejmowała jednocześnie dużą grupę laboratoriów. EQA jest realizowana głównie metodą prób kontrolnych wg jednorazowo wykonanych analiz, co oznacza, że wszyscy uczestnicy programu otrzymują próbkę kontrolną o nieznanym stężeniu analizowanej substancji, w której jednokrotnie przeprowadzają analizę. Udział w sprawdzianach EQA daje uczestnikom możliwość oceny jakości wyników a w przypadku uzyskania wyniku błędnego, podjęcia odpowiednich kroków, aby ją poprawić. Organizator EQA wskazuje często bowiem w raporcie na prawdopodobne przyczyny uzyskiwania wyników nieprawidłowych [5, 6]. Z uwagi na istotne znaczenie badania ogólnego moczu w diagnostyce zaburzeń czynności nerek i dróg moczowych oraz brak opracowań odnośnie jakości wyników badania cech fizyko-chemicznych moczu w polskich laboratoriach, celem prezentowanej pracy była analiza i ocena jakości wyników badania moczu za pomocą testów paskowych (parametry: glukoza, związki ketonowe, erytrocyty, białko, azotyny, leukocyty, ph) oraz ciężaru właściwego i osmolalności moczu, uzyskanych przez polskie laboratoria w międzynarodowym sprawdzianie EQA Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie ostatnich 6 lat. Materiał i metody Organizacja i przebieg sprawdzianu Urine, strip tests B, particle count and estimation of density Sprawdzian EQA Urine, strip tests B, particle count and estimation of density organizowany jest przez Labquality (Helsinki, Finlandia). Dystrybutorem sprawdzianów dla polskich laboratoriów jest SOWA-med. (Systemy Oceny Wiarygodności Analiz Medycznych, Gdańsk). Sprawdzian jest akredytowany zgodnie z wymaganiami normy ISO 17043. Materiał badany wykorzystywany w sprawdzianie stanowi płynny lub liofilizowany preparat moczu ludzkiego, wzbogacony o związki chemiczne, utrwalone krwinki czerwone i cząstki lateksowe, imitujące leukocyty. Sprawdzian obejmuje: pomiary ph, glukozy, ciał ketonowych, białka, azotynów, erytrocytów i leukocytów za pomocą suchych testów paskowych, badanie osadu moczu, pomiary wybranych innych parametrów: ciężaru właściwego, osmolalności i stężenia kreatyniny w moczu. W prezentowanej pracy ocenie poddano wyniki parametrów testów paskowych oraz wyniki oceny ciężaru właściwego i osmolalności moczu. Wyniki pomiarów parametrów ocenianych za pomocą testów paskowych uczestnicy wyrażają w postaci stężenia arbitralnego, w jednostkach SI (tab. II), niezależnie od rutynowego sposobu wyrażania wyników w laboratoriach. Na karcie wynikowej należy zaznaczyć kod wskazujący na sposób odczytu (instrumentalny lub wzrokowy) i producenta stosowanych testów paskowych/ czytnika pasków. Na tej podstawie wyniki uczestników klasyfikowane są w grupy metodyczne. W analizie nie są uwzględniane wyniki wyrażane jako < lub > a wyniki określane jako śladowe klasyfikowane są jako wyniki ujemne. W przypadku oceny ciężaru właściwego i osmolalności moczu uczestnicy wyrażają wyniki w postaci liczbowej i zaznaczają kod odpowiadający metodzie wykorzystywanej do oceny danego parametru. Po zakończeniu sprawdzianu każdy z uczestników otrzymuje raport szczegółowy, zawierający zestawienie uzyskanych wyników oraz raport opisowy, który zawiera komentarz podsumowujący wyniki sprawdzianu i informacje o zakresach wyników uznawanych za prawidłowe (tzw. dopuszczalne zakresy wyników). Opracowanie wyników sprawdzianu W prezentowanej pracy wyniki uczestników sprawdzianu klasyfikowano na podstawie dopuszczalnych zakresów wyników, wyznaczanych przez organizatora sprawdzianu i podawanych w raportach opisowych, bez podziału na grupy metodyczne. Biorąc pod uwagę, że w przypadku oceny ciężaru właściwego metodą paskową wyniki uzyskuje się co 0,005 jednostki, jako zakres dopuszczalny wyników przyjęto zakres wskazywany przez eksperta sprawdzianu (tab. II). Wyniki uczestników klasyfikowano jako wyniki prawidłowe (tj. w zakresie dopuszczalnym), wyniki błędne (tj. poza zakresem dopuszczalnym, ale niezaliczane do fałszywych) oraz wyniki fałszywe. Do grupy fałszywych klasyfikowano wyniki, których uzyskanie skutkowało błędną interpretacją (tj. uzyskanie wyniku dodatnie- Tabela II. Dopuszczalne zakresy wyników dla parametrów moczu ocenianych za pomocą testów paskowych oraz dla ciężaru właściwego i osmolalności w sprawdzianie Urine, strip tests B, particle count and estimation of density. Parametr Zakres dopuszczalny wyników Testy paskowe: Glukoza Ciała ketonowe Erytrocyty 1/3 med 3 x med Białko Azotyny Leukocyty ph ± 0,5 wartości jednostki ph Średnia ± 25% # Ciężar właściwy Średnia met. refraktometryczna ± 0.005 jedn. * Osmolalność Średnia ± 10% # dopuszczalny zakres wyników przyjęty przez organizatora sprawdzianu * dopuszczalny zakres wyników wskazywany w raportach przez eksperta sprawdzianu, dr. T. Kouri 187
www.diagnostykalaboratoryjna.eu go w przypadku próbki niezawierającej danego składnika, uzyskanie wyniku ujemnego dla próbki dodatniej lub wynik ciężaru właściwego/osmolalności wskazujący na próbkę zagęszczoną w przypadku próbki rozcieńczonej lub odwrotnie), jak również wyniki niemieszczące się w zakresach dopuszczalnych i znacznie od nich odbiegające (arbitralnie przyjęto różnicę 3-krotną w stosunku do dopuszczalnych zakresów wyników wskazanych przez organizatora sprawdzianu (tab. II), tj. różnicę 9-krotną dla parametrów testów paskowych wyrażanych w postaci stężenia arbitralnego, 1,5 wartości jednostki ph, 0,015 jednostki dla ciężaru właściwego oraz 30% dla osmolalności). liczba wyników ciężaru właściwego i osmolalności moczu, uzyskane przez polskich uczestników Rycina 1. Liczba wyników badań moczu przeprowadzonych przy pomocy testów paskowych oraz W kategorii wyników fałszywych wyróżniono w sprawdzianach Urine, strip tests B, particle count and estimation of density w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. dodatkowo wyniki fałszywie ujemne, do których klasyfikowano tylko wyniki 0, uzyskane dla próbek zawierających dany składnik (nie zaliczano tutaj wyników z odczytem wizualnym) odsetek uczestników wyniósł poniżej poniżej granicy wykrywalności metod, np. wyników 1x10 6 /L dla 1% (tab. III). WBC (granica wykrywalności 20-30x10 6 /L) lub wyników 0,01 mg/l W przypadku oceny ciężaru właściwego uczestników klasyfikowano w 4 grupach metodycznych: metoda refraktometryczna, dla azotynów (granica wykrywalności 0,5-0,8 mg/l)). Za poziom akceptowalny dla odsetka wyników fałszywych w sprawdzianie arbitralnie przyjęto wartość <15%, a dla fałszywie ujemnych <5% [4]. odczyt wzrokowy oraz w grupie, do której zaliczano laboratoria, metoda paskowa odczyt instrumentalny, metoda paskowa Dla każdego sprawdzianu wyznaczono odsetek wyników w zakresie dopuszczalnym, wyników poza zakresem dopuszczalnym, stosowaną metodą oceny ciężaru właściwego była metoda pa- które nie udzieliły informacji o stosowanej metodzie. Najczęściej wyników fałszywych oraz fałszywie ujemnych. Normalność rozkładu poszczególnych odsetków wyników oceniono testem Shapiro- W przypadku oceny osmolalności moczu laboratoria klasyfikowaskowa z odczytem instrumentalnym (tab. III). -Wilka i przedstawiono jako medianę (med) oraz zakres wartości: no w 3 grupach: metoda krioskopowa, inna metoda oraz brak od minimalnej (min) do maksymalnej (max). Znamienność różnic między grupami oceniono za pomocą testu Kruskala-Wallisa. krioskopowa jej stosowanie zadeklarowało ponad 90% polskich informacji. Najczęściej wykorzystywaną metodą była metoda Znamienność statystyczną przyjęto na poziomie p<0,05. Analizę uczestników sprawdzianu (tab. III). wyników przeprowadzono z wykorzystaniem programu Microsoft Office Excel 2016 i GraphPad Prism 4. Wyniki parametrów testów paskowych Wyniki W okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku przeprowadzone zostały 22 sprawdziany, w których od polskich uczestników uzyskano 1111 wyników testów paskowych (średnio 51/sprawdzian), 1086 wyników oceny ciężaru właściwego (średnio 49/sprawdzian) oraz 183 wyniki oznaczania osmolalności (średnio 8/sprawdzian) (ryc. 1). W sprawdzianach brało udział 197 różnych polskich laboratoriów; 22 brały udział w części dotyczącej badania osmolalności moczu. 2 laboratoria (1%) wzięły udział we wszystkich 22 analizowanych sprawdzianach, 33 laboratoria (17%) w co najmniej połowie sprawdzianów a 38 (19%) tylko w jednym sprawdzianie. W przypadku badania moczu za pomocą testów paskowych polskich uczestników klasyfikowano w 23 różnych grupach metodycznych; 17 z nich było grupami z odczytem instrumentalnym (oznaczone jako I1-I17), 6 z odczytem wzrokowym (W1-W6). Metody instrumentalne stosowało 98,6% uczestników. Dla 3 grup metodycznych odsetek uczestników wyniósł powyżej 15%. Dla pozostałych grup wynosił poniżej 10%. W 12 grupach metodycznych (6 z odczytem instrumentalnym oraz wszystkich Glukoza Glukoza była obecna we wszystkich badanych próbkach. Wartości oczekiwane wahały się w zakresie 6-30 mmol/l. W 5 sprawdzianach rozstęp wyników przekroczył 150 mmol/l. Największy rozstęp stwierdzono w sprawdzianie 3-2012, w którym różnica między wartościami minimalną i maksymalną wynosiła 492 mmol/l (ryc. 2A). Dla poszczególnych sprawdzianów odsetek wyników mieszczących się w zakresie dopuszczalnym wahał się od 72,1% do 100% a mediana wyniosła 89,7% (ryc. 3). Mediany odsetków wyników mieszczących się poza zakresem dopuszczalnym oraz wyników fałszywych wynosiły natomiast odpowiednio 9,5% (min-max 0-34,9%) oraz 0% (min-max 0-13,0%) (ryc. 3). W 4 z 22 sprawdzianów uzyskano po jednym wyniku fałszywie ujemnym (ryc. 4). Wyniki te stwierdzono w grupach metodycznych I2, I3, I8 i I10. Ciała ketonowe Wszystkie badane w sprawdzianach próbki moczu zawierały związki ketonowe, w stężeniu w zakresie 2-5 mmol/l. Rozstęp wyników osiągnął najwyższą wartość w sprawdzianach 4-2013 188
Diagn Lab 2016; 52(3): 185-196 Rycina 2. Wyniki testów paskowych uzyskane przez polskie laboratoria w sprawdzianach Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. Wyniki przedstawiono jako medianę, 25-75 percentyl, min-max. 189
www.diagnostykalaboratoryjna.eu nach uzyskano wysoki rozstęp Tabela III. Odsetek wyników polskich laboratoriów w sprawdzianie Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, z podziałem na grupy metodyczne. wyników: 800 mg/l (sprawdziany Testy paskowe Ciężar właściwy Osmolalność 1 i 3-2012) i 100 mg/l Grupa 1 Odsetek (%) 34,2 Grupa Odsetek Odsetek (3-2013) (ryc. 2C). Dla analizowanych sprawdzianów media- Grupa (%) (%) na odsetka wyników w zakresie dopuszczalnym wyniosła 2 17,2 Met. paskowa 3 16,3 odczyt 82,4 91,8% (min-max: 66,7-100%), 4 7,0 Metoda instrumentalny 92,4 5 6,6 krioskopowa mediana odsetka wyników 6 7 8 3,9 3,5 2,3 poza zakresem dopuszczalnym: 2,2% (0-6,9%) a wyników fałszywych: 5,2% (0-28,6%) 9 2,2 Refraktometria 6,1 (ryc. 3). W 9 sprawdzianach 10 1,6 stwierdzono obecność wyników fałszywie ujemnych 11 1,5 12 0,9 13 14 0,6 0,3 Inna metoda 3,8 (ryc. 4); w sumie w 22 sprawdzianach takich wyników 15 0,3 Met. paskowa uzyskano 18: 8 w grupie I2, 6 2,0 16 0,2 odczyt wzrokowy w grupie inna metoda oraz 17 0,1 Suma 98,6 po 1 w grupach I1, I3, I4, I13. 1 0,5 2 0,4 Białko 3 0,2 W 10 sprawdzianach próbki Brak informacji 3,8 4 0,2 Brak informacji 9,5 moczu były ujemne wobec 5 0,2 obecności białka. W pozostałych sprawdzianach wartości 6 0,1 Suma 1,4 oczekiwane dla stężenia arbitralnego białka wynosiły od i 2-2014, było to odpowiednio 148 i 146 mmol/l (ryc. 2B). Mediana odsetka wyników mieszczących się w zakresie dopuszczalnym wyniosła 90,9% (min-max: 62,8-97,6%), mediana odsetka wyników poza zakresem dopuszczalnym: 7,4% (0-37,5%), a wyników fałszywych: 1,7% (0-5,9%) (ryc. 3). W 8 sprawdzianach stwierdzono obecność wyników fałszywie ujemnych (ryc. 4). Uzyskano je w metodach: I1 (1 wynik), I2 (1), I6 (4), I9 (1) oraz 2 wyniki w grupie inna metoda. 0,13 do 3 g/l. W 4 sprawdzianach rozstęp wyników przekroczył 100 g/l. Najwyższy rozstęp uzyskano w sprawdzianach 3,4-2012, wyniósł on odpowiednio 500 g/l i 240 g/l (ryc. 2D). Dla analizowanych sprawdzianów odsetek wyników mieszczących się w zakresie dopuszczalnym wyniósł 93,1% (64,1-100%), odsetek wyników poza zakresem dopuszczalnym: 0% (0-17,8%) a wyników fałszywych: 3,3% (0-32,1%) (med, min-max) (ryc. 3). W 5 z 12 sprawdzianów, w których próbki badane zawierały białko, stwierdzono obecność wyników fałszywie ujemnych Azotyny Wszystkie badane próbki moczu zawierały azotyny a wartości oczekiwane mieściły się w zakresie 0,5-0,8 mg/l. W 3 sprawdzia- (ryc. 4). W sumie takich wyników uzyskano 55: 37 w grupie I2, 5 (I3), 3 (I8), 2 (I5, inna metoda ) oraz po 1 w grupach I4, I6, I9, I11, W2 i W3. Grupy metodyczne systemy z odczytem instrumentalnym (I) Grupy metodyczne systemy z odczytem wzrokowym (W) Rycina 3. Odsetek wyników testów paskowych, ciężaru właściwego i osmolalności moczu mieszczących się w zakresie dopuszczalnym, poza zakresem dopuszczalnym i fałszywych, otrzymanych przez polskie laboratoria w sprawdzianach Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. Wyniki przedstawiono jako medianę oraz zakres min-max. Każdy z punktów x oznacza odsetek wyników uzyskany w jednym sprawdzianie. 190
Diagn Lab 2016; 52(3): 185-196 w poszczególnych sprawdzianach wahał się w zakresie od 18,4 do 88,6%, mediana wyniosła 53,5%. Mediana odsetka wyników poza zakresem dopuszczalnym była wysoka i wynosiła 43,3% (min-max 11,4-79,0%). W przypadku wyników fałszywych mediana wynosiła 2,2% (min-max 0-25%) (ryc. 3). Dla WBC nie stwierdzono wyników fałszywie ujemnych (ryc. 4). Rycina 4. Odsetek wyników fałszywie ujemnych dla parametrów testów paskowych, otrzymanych przez polskie laboratoria w sprawdzianach Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. Wyniki przedstawiono jako medianę oraz zakres min-max. Każdy z punktów x oznacza odsetek wyników uzyskany w jednym sprawdzianie. Erytrocyty Wartości oczekiwane dla erytrocytów w poszczególnych sprawdzianach wahały się w zakresie 50-250x10 6 /L. Największy rozstęp wyników: 1987x10 6 /L (znacznie odbiegający od pozostałych sprawdzianów) uzyskano w sprawdzianie 3-2011 (ryc. 2E). Mediana odsetka wyników w zakresie dopuszczalnym wynosiła 81,5% (min-max 62,8-100%) a mediany odsetków wyników poza zakresem dopuszczalnym i fałszywych, odpowiednio 16,5% (min- -max 0-34,9%) i 2,6% (0-13,0%) (ryc. 3). W 22 sprawdzianach stwierdzono obecność 1 wyniku fałszywie ujemnego (grupa I1) (ryc. 4). Leukocyty Wszystkie badane próbki moczu zawierały leukocyty. Wartości oczekiwane mieściły się w zakresie 100-500x10 6 /L. Rozstęp wyników był wysoki we wszystkich sprawdzianach i wahał się w przedziale 430-500x10 6 /L (ryc. 2F). Odsetek wyników prawidłowych Odczyn moczu W 12 sprawdzianach badaniu poddano próbkę moczu o odczynie zasadowym (ph>7), w 10 próbkę o odczynie obojętnym (ph=7). W 10 sprawdzianach rozstęp wyników wyniósł 1 jednostkę wartości ph, w 6 sprawdzianach 1,5 jednostki, w 3 sprawdzianach 2 jednostki. Największy rozstęp 3 jednostki wartości ph, stwierdzono w sprawdzianach 2-2011, 2-2012 i 3-2014, w których dla próbek moczu o odczynie zasadowym (ph=7,5) uzyskano wartości ph=5 (ryc. 2G). Odsetek wyników prawidłowych dla ph w poszczególnych sprawdzianach wahał się od 72 do 100%, mediana wynosiła 96,4%. Mediany odsetków wyników poza zakresem dopuszczalnym i wyników fałszywych były niskie i wynosiły odpowiednio: 2,5% (min-max: 0-27,9%) oraz 0% (min-max: 0-2,3%) (ryc. 3). Wyniki parametrów związanych z oceną zdolności nerek do zagęszczania moczu Ciężar właściwy W 11 sprawdzianach badano rozcieńczoną próbkę moczu (ciężar właściwy 1,004-1,006), w 5 izotoniczną (ciężar właściwy 1,009-1,010) a w 6 sprawdzianach zagęszczoną (ciężar właściwy 1,020-1,022). Rozstęp wyników w każdym sprawdzianie wynosił nie mniej niż 0,010 jednostki a w 6 z 22 sprawdzianów (27%) był równy lub wyższy od 0,020 jednostki (ryc. 5A). Dla analizowanych sprawdzianów mediana odsetka wyników w zakresie dopuszczalnym wynosiła 70,5% (min-max 38,6-97,7%), mediana wyników poza zakresem dopuszczalnym: 7,8% (min-max 0-41,5%) a wyników fałszywych 19,8% (min-max 0-34,6%) (ryc. 3). Dla poszczególnych metod oceny ciężaru właściwego odsetki wyników prawidłowych Rycina 5. Wyniki pomiaru ciężaru właściwego i osmolalności moczu, otrzymane przez polskie laboratoria w sprawdzianie Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. Wyniki przedstawiono jako medianę, 25-75 percentyl, min-max. 191
www.diagnostykalaboratoryjna.eu i fałszywych różniły się statystycznie znamiennie (p<0,001). Najwyższy odsetek wyników w zakresie dopuszczalnym uzyskano w metodzie refraktometrycznej (med 100%, min-max 50-100%). Najniższy odsetek wyników prawidłowych (med 68,1%, min-max: 36,8-96,7%) i najwyższy wyników fałszywych (med 21,4%, min- -max 0-39,1%) uzyskano w metodzie paskowej z odczytem instrumentalnym (ryc. 6). Osmolalność W 11 sprawdzianach osmolalność próbek moczu była mniejsza od 300 mosm/kg H 2 O, w 5 sprawdzianach laboratoria otrzymały próbkę izotoniczną (osmolalność ~300 mosm/kg H 2 O) a w pozostałych 6 osmolalność próbek moczu była większa od 400 mosm/ kg H 2 O. W większości sprawdzianów zakresy wyników osmolalności były wąskie. Wyjątek stanowiły trzy sprawdziany, w których badano próbki o wysokiej osmolalności i gdzie rozstęp wyników był znacznie wyższy i wyniósł >200 mosm/kg H 2 O (ryc. 5A). Odsetek wyników mieszczących się i niemieszczących się w zakresie dopuszczalnym wyniósł odpowiednio 100% (75-100%) i 0% (0-25%) (med, min-max). W żadnym ze sprawdzianów nie stwierdzono wyników fałszywych (ryc. 3). Dyskusja W prezentowanej pracy oceniono stopień zharmonizowania wyników badania moczu za pomocą testów paskowych oraz oznaczeń ciężaru właściwego i osmolalności moczu, uzyskanych w polskich laboratoriach uczestniczących w międzynarodowym sprawdzianie EQA, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. Pomimo że wyniki w rutynowym badaniu ogólnym moczu wyraża się najczęściej jako ujemne lub dodatnie: +, ++ itd., w prezentowanym sprawdzianie EQA uczestnicy przesyłają wyniki w postaci liczbowej jako stężenia arbitralne, odpowiadające danym polom pasków testowych. Ma to na celu uniezależnienie wyników od stosowanej metody i producenta testów paskowych/czytnika pasków. Wynik ++ uzyskany za pomocą paska jednej firmy może bowiem odpowiadać stężeniem wynikowi + na pasku innego producenta. Wyżej opisana sytuacja występuje na przykład dla leukocytów, gdzie wzornik jednego producenta testów zawiera kategorie: neg.(-), 25(+), 75(++), 500(+++) a drugiego: neg.(-), 15(±), 75(+), 125(++), 500(+++) [x10 6 /L]. Dzięki przedstawianiu wyników w postaci stężeń arbitralnych możliwe jest porównywanie wyników laboratoriów między sobą, bez względu na stosowany przez nie system analityczny. Jednak nadal Labquality zaleca, aby laboratorium oceniało swój wynik również na tle własnej grupy metodycznej, czyli laboratoriów posługujących się paskami/analizatorem tej samej firmy. Takiej analizy (z podziałem na grupy metodyczne) dla parametrów testów paskowych w prezentowanej pracy jednak nie przeprowadzono, ze względu na bardzo dużą liczbę grup i małą liczebność wielu z nich (tab. III), które utrudniłyby analizę i wyznaczenie wiarygodnych wartości oczekiwanych dla poszczególnych parametrów. Spośród badanych parametrów najwyższą jakość wyników stwierdzono dla osmolalności (ryc. 3). Nie jest to jednak parametr oznaczany rutynowo we wszystkich laboratoriach, o czym może świadczyć fakt, iż tylko 16% uczestników oznaczało osmolalność w omawianym programie EQA. Drugi parametr oceniający zdolność nerek do zagęszczania, tj. ciężar właściwy, charakteryzował się najniższą jakością wyników spośród wszystkich badanych parametrów. Niska jakość wyników badania ciężaru właściwego była spowodowana jakością wyników uzyskanych za pomocą najczęściej stosowanej metody badania ciężaru tj. metody paskowej z odczytem instrumentalnym (tab. III), dla której mediana odsetków wyników fałszywych wynosiła aż 21,4% (ryc. 6). W metodzie refraktometrycznej jakość wyników była bardzo wysoka mediana odsetka wyników w zakresie dopuszczalnym wynosiła 100% (ryc. 6). Obserwowana w prezentowanej pracy niska jakość wyników ciężaru właściwego oraz wpływ metody pomiarowej na jakość wyników były obserwowane zarówno w innych programach EQA, jak i w badaniach, w których porównywano metody oceny ciężaru właściwego. Loria i wsp., oceniając wyniki dwuletniego programu EQA dla badania ogólnego moczu stwierdzili, że najniższą jakością wyników (spośród wszystkich badanych parametrów) charakteryzuje się ciężar właściwy [7]. De Buys Roessingh i wsp. wykazali, że wyniki oznaczania ciężaru właściwego metodą refraktrometryczną lepiej korelują z osmolalnością i są bardziej wiarygodne niż wyniki oceny ciężaru uzyskane za pomocą testów paskowych. Stwierdzili oni również, że nawet zalecana przez producenta pasków korekta ze względu na ph próbki nie wpłynęła na poprawę jakości wyników [8]. Kirschbaum stwierdził natomiast, że reakcja Rycina 6. Odsetek wyników pomiaru ciężaru właściwego mieszczących się w zakresie dopuszczalnym, poza zakresem dopuszczalnym i fałszywych otrzymanych przez polskie laboratoria w sprawdzianach Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku, z podziałem na grupy metodyczne. Wyniki przedstawiono jako medianę oraz zakres min-max. Każdy z punktów O oznacza odsetek wyników uzyskany w jednym sprawdzianie. 192
Diagn Lab 2016; 52(3): 185-196 zachodząca na polu odczynnikowym paska jest wrażliwa na zmianę ph moczu (zmiana ph z 5 do 7 skutkowała spadkiem odczytu ciężaru właściwego nawet o 0,010 jednostki) a także obecność jonów jednowartościowych i białka (niskie stężenie białka, które nie zmieniało odczytu na urometrze, powodowało wzrost wyniku na pasku o nawet 0,010 jednostki) [9]. Adams w swoim badaniu wykazał, że w przypadku moczu zagęszczonego (c.wł.>1,020) nawet 25% wyników uzyskanych za pomocą paska było błędnych i nie wykazało zagęszczenia próbki [10]. W prezentowanej pracy, na podstawie wartości oczekiwanych uzyskanych dla metody refraktometrycznej i paskowej stwierdzono, że dla próbek o wysokim ciężarze właściwym w metodzie paskowej uzyskiwano wyniki zaniżone, a dla próbek o niskim ciężarze zawyżone w stosunku do metody refraktometrycznej (ryc. 7). Należy podkreślić, że fałszywie zawyżone wyniki oznaczania ciężaru właściwego są mylące odnośnie jakości próbki, bowiem w próbkach rozcieńczonych elementy osadu moczu są mniej trwałe i mogą ulegać lizie, tak więc informacja o niskim ciężarze właściwym jest bardzo istotna przy interpretacji wyników badania osadu moczu. Część badaczy wyraża opinię, że ze względu na niewiarygodność wyników metody paskowej oceny ciężaru właściwego ta metoda nie powinna być stosowana w laboratoriach [8, 10]. Spośród parametrów moczu ocenianych za pomocą pasków testowych najwyższą jakość wyników uzyskano dla ph (ryc. 3). Wysoki odsetek wyników prawidłowych (med 90%) oraz niski wyników fałszywych (med 2%) uzyskano również dla glukozy i ciał ketonowych (ryc. 3). Jednakże, w niektórych sprawdzianach stwierdzono obecność pojedynczych wyników fałszywie ujemnych dla tych parametrów (ryc. 4). Najwyższy odsetek wyników poza zakresem dopuszczalnym (med 43,3%) otrzymano dla leukocytów (ryc. 3). Uzyskanie takich wyników mogło być spowodowane przyjętymi przez organizatora sprawdzianu granicami zakresu dopuszczalnego (tab. II), który, w przypadku szerokiego zakresu dla ilości WBC na paskach, skutkował niezaliczeniem części wyników do tego zakresu. Przykładowo laboratoria otrzymały próbkę wyraźnie dodatnią na obecność WBC. Wartość oczekiwana wynosiła 125x10 6 /L. Zakres dopuszczalny wynosił więc 42-375x10 6 /L. Część laboratoriów biorących udział w sprawdzianie mogła stosować paski, które zawierały na wzorniku kategorie: neg.(-), 25(+), 75(++), 500(+++) [x10 6 /L]. W takim przypadku laboratoria z danej grupy metodycznej najczęściej podawały jako wynik w sprawdzianie wartość najwyższą, czyli 500 i tym samym klasyfikowane były w grupie wyników poza zakresem dopuszczalnym. Podobna sytuacja mogła dotyczyć RBC, dla których mediana odsetka wyników poza zakresem dopuszczalnym wynosiła 16,5% (ryc. 3). Ze względu na różnice między producentami pasków/systemów analitycznych w zakresach stężeń dla poszczególnych pól paska ważne jest, by w przypadku wykonywania badania ogólnego moczu w różnych jednostkach szpitala (laboratorium, oddziały szpitalne) używać tego samego rodzaju pasków/systemu analitycznego. Pomoże to uniknąć niezgodności w interpretacji wyników. W przypadku RBC i WBC mediana odsetka wyników fałszywych nie była wysoka ( 5%), ale w części ze sprawdzianów odsetek tych wyników wyniósł odpowiednio dla RBC i WBC powyżej 10% (1 sprawdzian) i 15% (4 sprawdziany) (ryc. 3). Większość tych wyników stanowiły wyniki zbyt niskie, np. dla WBC wartości 1-15x10 6 /L (czyli wyniki poniżej granicy wykrywalności metody) przy wartościach oczekiwanych w sprawdzianach rzędu 125-500x10 6 /L. Przyczyny uzyskania wyników tak odbiegających od wartości oczekiwanych powinny zostać w laboratoriach wyjaśnione. Wysoki odsetek wyników fałszywych (med 5%, w 4 sprawdzianach 15%, max 28,6%) uzyskano dla azotynów. Większość z tych wyników stanowiły wyniki fałszywie zaniżone, poniżej granicy wykrywalności metody (np. 0,01 mg/l), jak również wyniki fałszywie ujemne (0 mg/l), których obecność stwierdzono w 9 z 22 sprawdzianów (41%) (ryc. 4). Wiarygodność oznaczeń leukocytów i azotynów za pomocą suchych testów paskowych było tematem wielu prac naukowych [11-16]. Wątpliwości budził wysoki odsetek wyników fałszywych. Stwierdzono m.in. że obecność glukozy, związków ketonowych czy antybiotyków interferuje w oznaczanie WBC, jednak wciąż występowały wyniki fałszywie negatywne, których przyczyna powstania nie została wyjaśniona [11]. W przypadku wykrywania azotynów wiadomo, że dodatni wynik testu paskowego wskazuje na obecność bakterii, natomiast ujemny wynik jej nie wyklucza. Wyniki fałszywie ujemne mogą występować w przypadku zakażenia bakteriami Gram (+), nieprzekształcającymi azotanów do azotynów, obecności w próbce kwasu askorbinowego lub anty- Rycina 7. Porównanie wartości oczekiwanych ciężaru właściwego, uzyskanych dla metody refraktometrycznej i paskowej z odczytem instrumentalnym w sprawdzianach Urine, strip tests B, particle count and estimation of density, w okresie od stycznia 2011 do maja 2016 roku. A wykres regresji, B wykres Blanda-Altmanna. 193
www.diagnostykalaboratoryjna.eu biotyków, niskiej podaży azotanów w diecie lub krótkiej inkubacji moczu w pęcherzu. Jednym ze sposobów zmniejszenia liczby wyników fałszywych dla obecności WBC i bakterii w badaniu moczu [17] może być połączenie badania moczu testem paskowym z obowiązkową oceną osadu moczu dla każdej badanej próbki, co, jak wykazano, pozwala na zwiększenie czułości diagnostycznej i ujemnej wartości predykcyjnej tego badania [18-20]. Dość wysoki odsetek wyników fałszywych uzyskano również w przypadku oceny stężenia białka (med 3%, w 5 sprawdzianach 15%, max. 32,1%) (ryc. 3). Większość wyników fałszywych stanowiły wyniki fałszywie ujemne (ryc. 4), które uzyskano dla próbek o stężeniu białka: 0,3 g/l (sprawdzian 1/2016), 1,5 g/l (3-4/2012) i 2,5 g/l (3-4/2011). 97% wyników fałszywie ujemnych uzyskanych dla próbek o wysokim stężeniu białka pochodziło z jednej metody analitycznej (I2). W przypadku próbki o wartości oczekiwanej 0,3 g/l (niskie stężenie białka) dla różnych grup metodycznych stwierdzono obecność 1-2 wyników błędnych. Należy pamiętać, że przyczyna uzyskania wyniku błędnego a szczególnie fałszywie ujemnego zawsze powinna być w laboratorium wyjaśniona. Wskazana jest m.in. ocena jakości pasków, czasu i warunków ich przechowywania, przegląd i weryfikacja czystości czytnika pasków w przypadku stosowania metody instrumentalnej oraz weryfikacja procedury wykonania badania. Należy również sprawdzić, czy przyczyną uzyskania wyniku błędnego nie było błędne przeliczenie jednostek lub podanie wyniku w innej jednostce niż wskazana przez organizatora sprawdzianu. Ostatnia z wymienionych przyczyn była najprawdopodobniej powodem stwierdzania obecności w sprawdzianach wyników znacznie odbiegających od wartości oczekiwanych (np. różnica 100-1000-krotna), często niemożliwych do uzyskania (np. stężenie azotynów w moczu 800 mg/l, RBC 2012x10 6 /L). Z uwagi na fakt, że takie wyniki obserwowano w większości sprawdzianów i dla prawie wszystkich parametrów wyrażanych w postaci stężenia arbitralnego, tj. dla glukozy, związków ketonowych, azotynów, białka i erytrocytów (ryc. 2), jest to sytuacja wysoce niezadowalająca. Wynik prawidłowo przeprowadzonej analizy, ale błędnie przeliczony i/lub wyrażony w niewłaściwej jednostce, traci całkowicie swoją wartość diagnostyczną! Zapewne tego typu błędy grube wynikały z rutyny bądź niedopatrzenia, jednak nie powinny się one zdarzać w pracy laboratorium. Wśród polskich uczestników biorących udział w sprawdzianie EQA 99% stanowiły laboratoria stosujące metody z odczytem instrumentalnym a 1% laboratoria stosujące metody z odczytem wizualnym (tab. III). Jest to sytuacja korzystna, ponieważ do zalet metod instrumentalnych można zaliczyć m.in. skrócenie czasu analizy a w przypadku systemów w pełni automatycznych, również zmniejszenie kontaktu personelu z próbkami biologicznymi. Ponadto, odczyt wizualny jest odczytem subiektywnym, zależnym od doświadczenia, umiejętności i zaangażowania osoby przeprowadzającej badanie. Polskich uczestników klasyfikowano w 23 różnych grupach metodycznych (tab. III). Do systemów analitycznych najczęściej wykorzystywanych należały systemy oznaczone w pracy jako I1-I3. Odsetek uczestników wykorzystujących te trzy metody wyniósł w sumie 67,7%. Dla pozostałych metod odsetek był o wiele niższy a w wielu przypadkach wynosił poniżej 1%. Biorąc pod uwagę bardzo dużą liczbę systemów analitycznych do badania ogólnego moczu, ważną rolę odgrywa wybór sytemu gwarantującego optymalną jakość badania, tak więc w przypadku stwierdzenia np. powtarzających się wyników błędnych w kontroli wewnętrznej lub EQA, słabej jakości pasków testowych (np. wymywania barwnika z jednego pola testowego i zabarwiania pól sąsiadujących) czy czytnika pasków, sposobem rozwiązania problemu niezadowalającej jakości wyników może być zmiana stosowanego systemu analitycznego. Podsumowując: suche testy paskowe są szybkim i dobrym narzędziem do oceny cech fizyko-chemicznych moczu, ale należy pamiętać o czynnikach wpływających na jakość przeprowadzanych analiz, w przypadku oceny ciężaru właściwego wskazane byłoby wdrożenie metody refraktometrycznej zamiast metody paskowej, ze względu na możliwość uzyskiwania wyników fałszywych dla WBC i azotynów (bakterii) wskazane byłoby wdrożenie w rutynowym badaniu moczu badania osadu moczu dla każdej próbki, udział w programach EQA to ważne narzędzie w systemie zarządzania jakością, umożliwiające ocenę i doskonalenie jakości świadczonych usług. Piśmiennictwo: 1. Armstrong J. Urinalysis in Western culture: a brief history. Kidney Int 2007; 71: 384-387. 2. Fogazzi G, Verdesca S, Garigali G. Urinalysis: Core Curriculum 2008. Am J Kidney Dis 2008; 51: 1052-1067. 3. Brunzel NA. Nerka i badania laboratoryjne moczu. In: Brunzel NA. Diagnostyka laboratoryjna. Elservier Urban & Partner, Wrocław, 2010: 105-119, 125-171. 4. Kouri T, Fogazzi G, Gant V et al. European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000; 231: 1-86. 5. World Health Organization. Assessment external quality assessment. In: Laboratory Quality Management System: handbook. WHO Lyon Office, France, 2011: 113-124. 6. Libeer JC. Role of external quality assurance schemes in assessing and improving quality in medical laboratories. Clin Chim Acta 2001; 309: 173-177. 7. Loria A, Mejia M, Granados L et al. The second biennial of the External Quality Evaluation Program in Urinalysis (PEECU). Rev Invest Clin 2002; 54: 226-230. 8. de Buys Roessingh A, Drukker A, Guignard J. Dipstick measurements of urine specific gravity are unreliable. Arch Dis Child 2001; 85: 155-157. 9. Kirschbaum B. Evaluation of a colorimetric reagent strip assay for urine specific gravity. Am J Clin Pathol 1983; 79: 722-725. 10. Adams L. Evaluation of ames Multistix-SG for urine specific gravity versus refractometer specific gravity. Am J Clin Pathol 1983; 80: 871-873. 11. Wilson P, Clarke F, Cutler R et al. Usefulness of urine dipstick tests. False negative results may occur in the absence of antibiotics, ketones, and glucose. BMJ 1996; 313: 1009-1010. 12. Arinzon Z, Peisakh A, Shuval I et al. Detection of urinary tract infection (UTI) in long-term care setting: Is the multireagent strip an adequate diagnostic tool? Arch Gerontol Geriatr 2009; 48: 227-231. 13. Zaman Z, Borremans A, Verhaegen J et al. Disappointing dipstick screening for urinary tract infection in hospital inpatients. J Clin Pathol 1998; 51: 471-472. 14. Semeniuk H, Church D. Evaluation of the leukocyte esterase and nitrite urine dipstick screening tests for detection of bacteriuria in women with suspected uncomplicated urinary tract infections. J Clin Microbiol 1999; 37: 3051-3052. 15. Lyon M, Ball C, Lyon A et al. A preliminary evaluation of the interaction between urine specific gravity and leukocyte esterase results using Bayer Multistix and the Clinitek 500. Clin Biochem 2003; 36: 579-581. 194
Diagn Lab 2016; 52(3): 185-196 16. Marschal M, Wienke M, Hoering S et al. Evaluation of 3 different rapid automated systems for diagnosis of urinary tract infections. Diagn Microbiol Infect Dis 2012; 72: 125-130. 17. Deville W, Yzermans J, van Duijn N et al. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol 2004; 4: 4. 18. Shayanfar N, Tobler U, von Eckardstein A et al. Automated urinalysis: first experiences and a comparison between the Iris iq200 urine microscopy system, the Sysmex UF-100 flow cytometer and manual microscopic particle counting. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1251-1256. 19. Regeniter A, Haenni V, Risch L et al. Urine analysis performed by flow cytometry: reference range determination and comparison to morphological findings, dipstick chemistry and bacterial culture results a multicenter study. Clin Nephrol 2001; 55: 384-392. 20. Lun A, Ziebig R, Priem F et al. Routine workflow for use of urine strips and urine flow cytometer UF-100 in the hospital laboratory. Clin Chem 1999; 45: 1305-1307. Adres do korespondencji: dr n. farm. Agnieszka Ćwiklińska Zakład Chemii Klinicznej Katedra Analityki Klinicznej Gdański Uniwersytet Medyczny 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7 tel. +48 58 3492795 mail: acwik@gumed.edu.pl Otrzymano: 12.09.2016 Akceptacja do druku: 26.10.2016 Konflikt interesów: nie zgłoszono 195