Leczenie choroby wieńcowej co nowego w roku 2016 Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM
Zmiany w zachorowalności na choroby kardiologiczne pomiędzy 2015 i 2025 8. +14%
Wybór terapii u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową Zmniejszenie dolegliwości dławicowych Zapobieganie niekorzystnym zdarzeniom 1 wybór Krótko działające nitraty, plus Beta-adrenolityki lub obniżające częstość pracy serca CCB Rozważ CCB-DHP jeżeli niska HR lub nietolerancja/przeciwskazania Rozważ Beta-adrenolityki + CCB-DHP jeżeli dławica CCS>2 Można dodać lub zamienić (1 wybór w niektórych przypadkach) 2 wybór Zmiana stylu życia Eliminacja czynników ryzyka + edukacja pacjentów Aspiryna Statyny Rozważ ACEI lub ARBs Iwabradyna Długo działające nitraty Nicorandil Ranolazyna Trimetazydyna + Rozważ koronarografię - PCI lub CABG Wytyczne ESC. Stabilna CAD 2013
Badanie COURAGE obserwacja odległa: 53% (1211 pts) populacji wyjściowej Średni czas obserwacji 11.9 lat (maks. 15 lat)
Badanie COURAGE 2287 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową kwalifikowanych do: grupy rutynowej PCI + optymalnej farmakoterapii (OMT) lub OMT i w razie potrzeby PCI obserwacja od 2,5 do 7 lat (średnio 4,6) punkty końcowe: zgon z dowolnej przyczyny + zawały serca niezakończone zgonem
Odległa 15-letnia obserwacja nie wykazała przewagi rutynowego PCI + OMT nad OMT+ PCI w razie potrzeby w SCAD
Analiza w podgrupach
Badanie COURAGE podnoszone ograniczenia ponad 1/3 z grupy OMT miała PCI starej generacji stenty: BMS i DES 1 generacji ocena anatomiczna a nie funkcjonalna zwężeń
Porównanie DES II i I generacji z BMS Byrne, et al. 2015 EHJ
Zalecenia dotyczące oceny cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego wytyczne ESC 2014
Pacjent ze stabilną chorobą wieńcową z co najmniej umiarkowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego Zaślepione badanie CCTA Odpowiednia anatomia tętnic wieńcowych 1 tak RANDOMIZACJA nie Brak możliwości randomizacji Strateria inwazyjna OMT 3 + Koronarografia + Optymalna Rewaskularyzacja Strategia zachowawcza Jedynie OMT 2 (koronarografia w przypadku braktu skuteczności farmakoterapii) Średni obserwacja = 4 lata Pierwotny punkt końcowy: złożony zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych i zawał serca 1 Wykluczenie pacjentów ze zwężeniem pnia LTW lub brakiem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych 2 OMT=Optimal medical therapy
PCI vs CABG w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej skala SYNTAX skala SYNTAX II (wiek, płeć, GFR, LVEF, POChP, PAD) dla określenia rokowania odległego po PCI EuroScore II (STS 30-dniowa)
PCI vs CABG w stabilnej, wielonaczyniowej chorobie wieńcowej Ograniczenia skal ryzyka zbyt proste lub zbyt skomplikowane preferencje pacjenta są kluczowe w podejmowaniu decyzji SYNTAX: One-year MACCE Rates per Site nie istnieje pojęcie przeciętnego kardiochirurga czy kardiologa interwencyjnego
Czy kontynuować podwójne leczenie przeciwpłytkowe po roku? 68-letni pacjent z cukrzycą po przebytym przed rokiem NSTEMI leczonym DES (2.75 mm) do GM. Poza tym w koronarografii zmiany przyścienne.
Badanie DAPT: tienopirydyna po 12 ms od DES Death, MI or stroke (65% Clopidogrel; 35% prasugrel) n=9961 26% with MI 50.9% w/ 1 risk factor for ST 47% everolimus stent Stent Thrombosis Mauri, et al. NEJM. 2014 Mauri L et al. N Engl J Med. 2014;371:2155-2166.
17 The DAPT Score Variable Patient Characteristic Age Points Distribution of DAPT Scores among all randomized subjects in the DAPT Study 75-2 65 - <75-1 < 65 0 Diabetes Mellitus 1 Current Cigarette Smoker 1 Prior PCI or Prior MI 1 CHF or LVEF < 30% 2 Index Procedure Characteristic MI at Presentation 1 Vein Graft PCI 2 Stent Diameter < 3mm 1 Mauri, et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
18 Conclusions Among patients who have not had a major ischemic or bleeding event within the first year after PCI: The DAPT Score identified patients for whom ischemic benefits outweighed bleeding risks, and patients for whom bleeding risks outweighed ischemic benefits. Low DAPT Score (< 2) NNT to prevent ischemia = 153 NNH to cause bleeding = 64 High DAPT Score 2 NNT to prevent ischemia = 34 NNH to cause bleeding = 272-2 10 DAPT Score may help clinicians decide who should, and who should not be treated with extended DAPT Mauri, et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
PEGASUS-TIMI 54: Study Design Patients aged 50 years with a history of spontaneous MI 1 3 years prior to enrolment AND at least one additional atherothrombosis risk factor* (N=21,162) Ticagrelor 90 mg bid + ASA 75 150 mg/day Ticagrelor 60 mg bid + ASA 75 150 mg/day Placebo + ASA 75 150 mg/day Minimum of 12 months follow up Primary efficacy endpoint: CV death, MI or stroke Primary safety endpoint: TIMI-defined major bleeding *Age 65 years, diabetes mellitus, second prior MI, multivessel CAD or chronic non-end stage renal disease bid, twice daily; CAD, coronary artery disease; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction Bonaca MP et al. Am Heart J 2014;167:437 444 Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print] FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY 20
PEGASUS-TIMI 54: Primary Endpoint 10 9 8 Placebo Ticagrelor 90 mg bid Ticagrelor 60 mg bid 9.04% Placebo 7.85% 90 mg bid 7 7.77% 60 mg bid Event rate (%) 6 5 4 3 2 1 Ticagrelor 90 mg vs placebo HR 0.85 (95% CI 0.75 0.96) P=0.008 Ticagrelor 60 mg vs placebo HR 0.84 (95% CI 0.74 0.95) P=0.004 No. at risk Placebo 90 mg bid 60 mg bid 0 7067 7050 7045 6979 6973 6969 CI, confidence interval; HR, hazard ratio 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 6892 6899 6905 Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 [Epub ahead of print] 6823 6827 6842 Months from randomisation 6761 6769 6784 6681 6719 6733 6508 6550 6557 6236 6272 6270 5876 5921 5904 5157 5243 5222 4343 4401 4424 3360 3368 3392 FOR REACTIVE MEDICAL USE ONLY 2028 2038 2055 21
Wybór leczenia przeciwzakrzepowego u pacjenta z chorobą wieńcową i migotaniem przedsionków
70% chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (choroba wieńcowa + 2 czynniki ryzyka) nie osiąga docelowej wartości LDL < 70 mg/dl
Jak poprawić skuteczność leczenia hipolipemicznego? 54-letni pacjent po przebytym zawale serca i chorobą wielonaczyniową (stenty do GPZ i PTW) z LDL-cholesterolem 123 mg% pomimo leczenia 40 mg rosuwastatyny. 5% chorych z przedwczesnym OZW (M < 55 lat, K < 65 lat) ma hipercholesterolemią rodzinną
eczenie dyslipidemii nowi i starzy gracze ü ezetymib po badaniu IMROVE-IT ü inhibitory PCSK 9
Niewydolność serca niedokrwienna z obniżoną EF LCZ696 ANP, BNP, CNP, inne wasoaktywne peptydy RAAS 27 Nieaktywne fragmenty Nasilanie efektów peptydów natriuretycznych (NP) warunkowanych przez cgmp Rozszerzanie naczyń Efekty natriuretyczne i diuretyczne Proliferacja Przerost Aktywność układu współczulnego Wydzielanie aldosteronu Remodeling naczyń Sacubitril (AHU377; pro-drug) LBQ657 Inhibitor neprylizyny HN HO O OH O Valsartan O O N OH N N N NH Angiotensynogen (wydzielany przez wątrobę) Ang I Ang II AT 1 Receptor Inhibiting Tłumienie efektów warunkowanych przez RAA Zwężanie naczyń Retencja sodu i wody Przerost komory Wydzielanie aldosteronu Włóknienie m. sercowego Układ współczulny Opór naczyniowy
Badanie PARADIGM 20% redukcja zgonów sercowo-naczyniowych (p<0.001) 21% redukcja HF hospitalizacji z powodu NS (p<0.001) 16% redukcja śmiertelności ogólnej (p<0.001)
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej co nowego w roku 2016 ü miejsce PCI - czekamy na wyniki badania ISCHEMIA ü do ASA tikagrelor/klopidogrel u wybranych chorych ü jeszcze bardziej agresywne leczenie hipolipemiczne (do statyny inhibitor PCSK 9) ü w niedokrwiennej skurczowej niewydolności serca LCZ 696 (inhibitor neprylizyny i antagonista At 1 Ang II)
Serdecznie zapraszamy Warszawa, 6-7 maja 2016 Patronat: JM Rektor WUM Prezes PTK
Program Piątek 6 maja 2016 9:00-9:10 9.10-9:30 Uroczyste otwarcie Konferencji Wykład inauguracyjny Dr Google przyjaciel czy wróg? 9:30-10:45 Sesja dydaktyczna I Rezydent na SOR/IP pacjent z bólem w klatce piersiowej - postępowanie krok po kroku 10:45-11:00 Przerwa kawowa 11:00-12:30 Sesja dydaktyczna II Nowoczesna diagnostyka i leczenie niewydolności serca w świetle ostatnich wytycznych i badań klinicznych 12:30-12:45 Przerwa kawowa 12:45-14:15 Sesja III Migotanie przedsionków - od wykrycia do skutecznego leczenia (Sesja Oddziału Warszawskiego PTK) 14:15-15:00 Lunch 15:00-16:30 Sesja dydaktyczna IV 1. Kardiogrupa - trudne decyzje kliniczne 2. Dokąd zmierza kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia spojrzenie kardiologia i kardiochirurga 16:45-17:00 Przerwa kawowa 17:00-18:30 Sesja dydaktyczna V (Letnie Spotkanie Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK) Nowe leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
Program Sobota 7 maja 2016 10:00-11:30 SESJA dydaktyczna X Warsztaty echokardiograficzne wady serca Sesja moderowana e-plakatowa studencka (Hyde-Park) 11:30-12:00 Przerwa kawowa 12:00-13:30 SESJA dydaktyczna XI Warsztaty resuscytacji ostre stany kardiologiczne Sesja moderowana e-plakatowa studencka (Hyde-Park) Konsultacje dla pacjentów (studenci z koła) 13:30-14:30 Przerwa kawowa 14:30-16:00 SESJA dydaktyczna XII Warsztaty elektrokardiograficzne 16:00-16:15 Uroczyste zamknięcie konferencji Konsultacje dla pacjentów (studenci z koła)