Zaburzenia przewodnictwa śródi międzyprzedsionkowego znaczenie dla wyboru miejsca stałej stymulacji przedsionkowej

Zaburzenia przewodnictwa śródi międzyprzedsionkowego znaczenie dla wyboru miejsca stałej stymulacji przedsionkowej Dr Krzysztof Krzyżanowski, Oddział Kardiologii Szpital Wojewódzki w Koszalinie ordynator dr n. med. Elżbieta Zinka Streszczenie: Zaburzenia przewodnictwa między- i śródprzedsionkowego występują częściej u osób starszych, w szczególności z towarzyszącą organiczną choroba serca. Są związane z wyraźnie większym ryzykiem wystąpienia napadowych oraz przetrwałych postaci arytmii przedsionkowych, takich jak migotanie przedsionków oraz innych postaci tachyarytmii przedsionkowych. Mogą także ułatwiać powstawanie arytmii i przedłużać czas ich trwania. Tradycyjne miejsca stymulacji przedsionkowej, takie jak uszko prawego przedsionka, mogą nasilać powyższe zaburzenia. Alternatywne miejsca stymulacji przedsionkowej, w tym stymulacja dwuprzedsionkowa, mogą zapobiegać powstawaniu arytmii. Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, system przewodzący przedsionków, alternatywne miejsca stymulacji przedsionkowej. Summary: Atrial conduction disorders are more frequent in elderly patients those with structural heart diseases. The resultant electrophysiological abnormalities are associated with a higher risk of paroxysmal or persistent atrial tachyarrhythmias, either atrial fibrillation or other forms of atrial tachycardias. Intra- and interatrial conduction abnormalities delays could promoting the initiation and perpetuation of reentrant circuits. Traditional atrial pacing site appendage of right atrial may increase arrhythmias. Selective atrial pacing site especially biatrial pacing is the better choice for preventing atrial tachyarrhythmias. Key words: atrial fibrillation, atrial conduction system, selective atrial pacing sites Wstęp Migotanie przedsionków (AF), występujące u 1-2% populacji ogólnej, stanowi najczęstsze utrwalone zaburzenie rytmu serca. Częstość występowania tej arytmii rośnie wraz z wiekiem, osiągając poziom 7-9% dla populacji 80-letniej. Zwiększa ona znamiennie zapadalność na udar mózgu [1]. Farmakologiczna kontrola rytmu charakteryzuje się niskim stopniem skuteczności, ma niestety znaczne ograniczenia, związane głównie z działaniami ubocznymi leków [2]. Dlatego też obecnie wyraźnie większy jest rozwój metod niefarmakologicznych leczenia AF przede wszystkim ablacja podłoża migotania przedsionków izolacja żył płucnych metodą przezskórną, chirurgiczną lub metodą hybrydowa łączącą obydwie metody. Oczywiście są to metody z wyboru głównie dla chorych z ogniskowymi napadami migotania przedsionków. Zauważono jednak, że wraz z wiekiem i naturalnym starzeniem się serca dochodzi do zmian czynnościowych i strukturalnych komórek mięśnia serca, co ułatwia powstawanie niezorganizowanych pętli tachyarytmii przedsionkowych na podłożu dyspersji przewodzenia w przedsionkach. U części tych chorych, z zespołem chorej zatoki i wskazaniami do stałej stymulacji serca, poszukuje się alternatywnych sposobów stymulacji przedsionkowej, w tym stymulacji resynchronizującej przedsionków. Wiąże się to z tym, iż źle dobrane miejsce stymulacji przedsionkowej może nasilać powyższe zaburzenia. Wiadomo, że stymulacja uszka prawego przedsionka i dystalnych części zatoki wieńcowej istotnie wydłużenia czas trwania załamka P w porównaniu do rytmu zatokowego. Zjawisko to nie występuje w przypadku stymulacji przegrody międzyprzedsionkowej i stymulacji dwupunktowych (uszko i okolica wejścia do zatoki wieńcowej lub uszko i obwodowa część zatoki) [3]. 21

Badania elektrofizjologiczne przeprowadzone u chorych z AF pozwoliły na stwierdzenie, iż zaburzenia przewodnictwa śródprzedsionkowego pod postacią wydłużenia czasu przewodzenia międzyprzedsionkowego (interatrial conduction time IACT) oraz całkowitego czasu aktywacji przedsionków (total atrial activation time TAAT) [4], występują głównie u chorych starszych, z upośledzoną czynnością elektryczną przedsionków. Powodują one powstanie w przedsionkach heterogennego elektrycznie środowiska, będącego korzystnym substratem do rozwoju tachyarytmii [5]. Mechanizm wystąpienia i podtrzymania AF w tej grupie chorych opiera się na obecności wielu różnokształtnych ognisk re-entry, które przemieszczając się w obrębie przedsionka, podtrzymują trwanie arytmii [42]. Częstość występowania powyższych zaburzeń nie jest znana. Wydaje się, że najczęściej występuje blok przewodzenia w obrębie wiązki Bachmana, powodujący zmianę kierunku aktywacji przedsionków z bezpośredniego poprzez wiązkę Bachmana na opóźnioną aktywację lewego przedsionka torem z dołu do góry, spowodowana koniecznością wydłużenia toru przewodzenia. Impuls pobudzenia przedsionkowego biegnie aktywacją zstępującą w prawym przedsionku, następnie poprzez mięśniówkę okrężną okolicy ujścia zatoki wieńcowej, fala impulsu dociera do przedsionka lewego, dodatkowo modulowana anizotropią przewodnictwa śródprzedsionkowego zwłaszcza w tylno-dolnej części prawego przedsionka [6]. Powoduje to znaczne opóźnienie efektywnej, hemodynamicznej pracy przedsionka, prowadząc w skrajnej postaci nawet do wystąpienia zespołu podobnego do zespołu stymulatorowego przy rytmie zatokowym. Cohen opisał w 1965 r. przypadek całkowitego rozkojarzenia przewodzenia śródprzedsionkowego, wprowadzając termin całkowity blok międzyprzedsionkowy [7]. W 1994 r. Barold opisał zespół stymulatorowy przy stymulacji AAI [8]. Bayes de Luna w 1988 r. opisał wsteczną aktywację lewego przedsionka w czasie rytmu zatokowego spowodowaną blokiem międzyprzedsionkowym [9,10] z charakterystycznym obrazem morfologii załamka P opisanego dalej. Obraz powyższy występuje szczególnie przy upośledzonej funkcji elektrycznej przedsionków, powodującej zwolnienie globalnego przewodnictwa śródprzedsionkowego oraz anizotropie tego przewodzenia wskutek różnic w refrakcji. Ektopowe pobudzenie przedsionkowe, trafiając na powyższe środowisko, staje się w bardzo łatwy sposób triggerem AF. Warunki anatomiczne W 1963 r. James [11] zdefiniował system przewodzący w prawym przedsionku, pomiędzy węzłem zatokowym a węzłem przedsionkowo-komorowym (AVN), opisując trzy wiązki przewodzenia. Tylna wiązka biegnie od tylnego bieguna węzła zatokowego poprzez tylne segmenty przegrody międzyprzedsionkowej, uchodząc do tylnej części węzła przedsionkowo-komorowego. Przednia i środkowa wiązka, wychodząc z węzła zatokowego, okrążają ujście żyły głównej górnej, biegnąc do przodu od otworu owalnego, wchodzą do górnej części AVN. Jednocześnie opisując te potencjalne szlaki, zaznaczył, iż są to wiązki mięśni, które nie są wyspecjalizowanymi jednostkami przewodzącymi pod względem anatomicznym i histologicznym, stanowią jednak preferowane szlaki przewodzenia. W 2002 r. De Ponti i wsp. [12] opublikowali pracę, w której poddali analizie przewodzenie impulsów wychodzących z węzła zatokowego w zdrowym sercu, mapowanych za pomocą systemu elektroanatomicznego. Analiza ta korelowała z opracowaniem Bachmana [13] z 1916 r., który opisał wiązkę mięśniowo-przewodzącą w dachu prawego przedsionka, łączącą węzeł zatokowy z lewym przedsionkiem. Jedną z ważniejszych konkluzji zawartej w pracy De Pontiego i wsp. było stwierdzenie, iż wiązka opisana przez Bachmana stanowi preferowane połączenie między lewym i prawym przedsionkiem. Innym szlakiem łączącymi oba przedsionki jest mięśniówka otaczająca zatokę wieńcową. Zgodnie z anatomicznymi badaniami Chauvina [14] i Ludinghausena [15] część proksymalna i częściowo środkowa zatoki wieńcowej pokryta jest warstwą mięśniówki połączoną mostkami mięśniowymi z mięśniem lewego przedsionka. Warstwa ta ma grubość 0,3-3,0 mm i rozciąga się 25-50 mm od ujścia w stronę segmentu środkowego. Umożliwia ona efektywne przewodzenie impulsów do lewego przedsionka [16]. Ważną rolę w przewodzeniu śródprzedsionkowym odgrywają także włókna biegnące w regionie trójkąta Kocha, łączące się z segmentem tylno-lewym struktury kompaktowej AVN [17]. W 1999 r. Roithinger i wsp. [18] przeprowadzili badania nad systemem przewodzenia w przedsionkach za pomocą elektrofizjologicznego systemu elektroanatomicznego. Mapując potencjały prawego przedsionka podczas stymulacji z lewego przedsionka lub z zatoki wieńcowej, potwierdzili istnienie połączeń na wspomnianych trzech poziomach. Przewodnictwo śródprzedsionkowe w zakresie lewego przedsionka jest mniej znane. Zale- 22

ży od podwsierdziowych włókien mięśniowych biegnących od dachu lewego przedsionka, tylną ścianą przedsionka pomiędzy ujściami żył płucnych, a następnie kierujących się ku zastawce mitralnej przegrodowo i częściowo ściany przedniej [19]. Tworzą one w ten sposób cieśń lewego przedsionka pomiędzy żyłą płucną dolną lewą a zastawką mitralną. Blok przewodnictwa międzyprzedsionkowego Blok międzyprzedsionkowy oraz blok wiązki Bachmana bywa rozpoznawany bardzo rzadko. Po raz pierwszy obraz bloku międzyprzedsionkowego został opisany w 1965 r. przez Cohena i Scherfa [20]. W 1972 Bayes de Luna i wsp. usystematyzowali pojęcie bloku międzyprzedsionkowego, opisując 88 przypadków na podstawie obserwacji 100 000 elektrokardiogramów zebranych w ich ośrodku [1]. Zdefiniowano powyższe pojęcie, określając je jako wydłużenie czasu aktywacji przedsionków (od początku załamka P w odprowadzeniu HRA do ostatniego wychylenia przedsionkowego na zapisie z dystalnego fragmentu zatoki wieńcowej) powyżej 120-180 ms średnio 150 ms w badaniu elektrofizjologicznym. W klasycznym zapisie 12-odprowadzeniowego EKG określono je jako wydłużony powyżej 120 ms załamek P, z kierunkiem wychylenia głównego wektora załamka P skierowanym w odprowadzeniach II, III, avf ku dołowi, opóźnionym zwrotem oraz dominującej aktywacji z dołu do góry w odprowadzeniach znad przedsionka lewego, tłumacząc to blokiem przewodzenia fizjologicznego pomiędzy przedsionkami oraz głównym szlakiem przewodnictwa śródprzedsionkowego poprzez trójkąt Kocha i zatokę wieńcową [22]. W większości przypadków współistnieje z strukturalnymi chorobami serca, takimi jak kardiomiopatie przerostowe pierwotne i wtórne, wady zastawkowe [23]. Diagnostyka zaburzeń przewodnictwa śródprzedsionkowego Bayes de Luna w 1988 r. opisał wsteczną aktywację lewego przedsionka w czasie rytmu zatokowego spowodowaną blokiem międzyprzedsionkowym [9,10] z charakterystycznym obrazem morfologii załamka P: wydłużenie czasu jego trwania >120 ms, dwufazowy kształt w odprowadzeniach II, III i avf oraz w V 1. Dziś uważa się, że opisywane wcześniej jako poszerzenie lewego przedsionka szerokie, dwugarbne załamki P w odprowadzeniu II, ujemne załamki P w odprowadzeniu V1 to w rzeczywistości przeważnie zaburzenia przewodnictwa w obrębie przedsionków. Typowe zaburzenia przewodnictwa międzyprzedsionkowego przedstawione są jako szerokie załamki P pow. 120 ms, oś wektorów załamków skierowana w lewo poniżej 30 o, a różnica pomiędzy wektorem początku załamka P i wektorem końca załamka P powyżej 90 stopni. Takie zaburzenia widziane w EKG jednakże często korelują z powiększeniem lewego przedsionka w sposób istotny statystycznie [24]. Wartość powyższej metody budzi kontrowersje, ponieważ na przedłużenie czasu trwania załamka P wpływa również wiele innych czynników, takich jak powiększenie lewego przedsionka, podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku [25], przerost mięśnia lewego przedsionka (rzadko) i kombinacje wymienionych czynników (najczęściej) [26]. Większa szybkość przesuwu papieru podczas rejestracji EKG (50 lub 100 mm/s) i większe wzmocnienie umożliwiają lepsze obrazowanie załamka P [27]. Nowszą metodą wykorzystująca zapisy klasycznego elektrokardiogramu jest analiza dyspersji załamka P [28], wykorzystująca metody zastosowane wcześniej do badania dyspersji załamka Q. Ocenia się różnicę czasu trwania załamków w poszczególnych odprowadzeniach, pomiędzy załamkiem o najdłuższym i najkrótszym czasie trwania, oraz zmienność załamków P we wszystkich odprowadzeniach. Brak jednak wyraźnie zaznaczonych granic załamków, więc pewna subiektywność oceny powoduje stosunkowo dużą liczbę błędów oraz brak powtarzalności. Pomimo to powyższa analiza może stanowić cenne uzupełnienie klasycznego badania EKG w wyodrębnieniu grupy wysokiego ryzyka nawrotu migotania przedsionków [29]. Badaniem nieinwazyjnym jest analiza parametrów czasowych i częstotliwościowych wzmocnionego i uśrednionego załamka P [30-33], czyli ocena późnych potencjałów przedsionkowych. W Polsce powstało wiele prac na ten temat, będących dobrym i znaczącym przyczynkiem do wiedzy światowej. Względnie niskie wartości bezwzględne i stosunkowo powolne narastanie potencjału przedsionkowego rejestrowanego w odprowadzeniach Franka utrudnia ich zsumowanie (uśrednienie) i synchronizację [30-33]. W metodzie tej wykorzystuje się przede wszystkim dwa parametry: uśrednioną wielkość kwadratów amplitudy ostatnich 20 ms załamka P (root mean square czyli RMS20) wyrażaną w µv oraz czas trwania oscylacji o amplitudzie poniżej 5 µv (low amplitude signals LAS5) wyrażany w ms. Szybkie, homogenne wygasanie potencjału charakteryzuje wysoka wartość RMS20 (>2,5 µv) i niska wartość LAS5 (< 5 ms); powolne wygasanie potencja- 23

łu, będące następstwem niehomogennej aktywacji (opóźnienia aktywacji nawet niewielkich obszarów ściany przedsionka), charakteryzują zjawiska odwrotne niska wartość RMS20 (< 2,5 µv) i podwyższona wartość LAS5 (> 5 ms) [30,32]. Analiza morfologii załamka P z elektrokardiogramu powierzchniowego, połączona z analizą uśrednionego załamka P wysokiego wzmocnienia, może być cenną metodą badawczą, służącą do wyodrębnienia grupy chorych z zaburzeniami przewodnictwa śródprzedsionkowego. Duże zasługi w opracowaniu metodyki oceny późnych potencjałów przedsionkowych w Polsce odegrał zespół lubelski kierowany przez prof. A. Kutarskiego. Ze względu na złożoność metody oraz trudności w ocenie jednoznacznej morfologii przebiegu załamka P złotym standardem w poszukiwanie zaburzeń przewodnictwa międzyprzedsionkowego pozostaje w dalszym ciągu klasyczne, inwazyjne badanie elektrofizjologiczne [34]. Standardowo umieszcza się elektrodę w górnych partiach prawego przedsionka najczęściej w okolicy uszka RAA, następnie w okolicy pęczka Hisa HBE, kolejną elektrodę wprowadza się do zatoki wieńcowej CS oraz do prawej komory RVA. Obserwując propagację impulsów w trakcie rytmu zatokowego, a następnie w trakcie stymulacji impulsem pojedynczym oraz z impulsem dodatkowym z RAA oraz z CS, ewentualnie z zadanych miejsc alternatywnych, badamy sposób przewodzenia w obrębie przedsionków. Przewodnictwo w obrębie prawego przedsionka badamy, mierząc czas pomiędzy początkiem załamka P w odprowadzeniu II, ewentualnie od początku aktywacji przedsionkowej mierzonej na elektrodzie RAA, do początku aktywacji przedsionkowej obserwowanej na elektrodzie umieszczonej w okolicy pęczka Hisa. Norma dla powyższego czasu przewodzenia wynosi 30-70 ms. Czas przewodnictwa międzyprzedsionkowego mierzy się od początku załamka P w odprowadzeniu II, ewentualnie od początku aktywacji przedsionkowej mierzonej na elektrodzie RAA do początku depolaryzacji lewego przedsionka, mierzonego w dystalnym odcinku zatoki wieńcowej. Norma dla tego czasu przewodzenia waha się pomiędzy 65 i 90 ms. Ze względu na duże rozbieżności anatomiczne, szczególnie dla zatoki wieńcowej, nie jest to jednak pomiar precyzyjny. Dopiero wprowadzenie systemów elektroanatomicznych pozwoliło na sporządzanie precyzyjnych map aktywacji przedsionków [18]. W ośrodkach, które nie mają dostępu do pełnego badania elektrofizjologicznego, istnieje możliwość śródoperacyjnej oceny przewodnictwa śródprzedsionkowego w trakcie zabiegu implantacji stymulatora serca. W trakcie zabiegu można ocenić czas przewodzenia między elektrodą ufiksowaną w uszku prawego przedsionka a druga elektrodą, umieszczoną proksymalnej części zatoki wieńcowej. Za wartość graniczną rozpoznawania zaburzeń przewodnictwa międzyprzedsionkowego przyjmuje się 70 ms. Metodykę tę opracował i rozpowszechnił w Polsce prof. A. Kutarski [35,36]. Za pomocą obserwacji propagacji w trakcie stymulacji przedsionków z impulsem przedwczesnym można zdefiniować dynamiczne zaburzenia przewodnictwa oraz określić sposób reakcji refrakcji na impuls przedwczesny. Patologiczna odpowiedź charakteryzująca się wydłużeniem czasu przewodzenia i refrakcji oraz pojawieniem się rozfragmentyzowanych potencjałów przedsionków daje się zaobserwować u zdecydowanej większości chorych z zespołem chorej zatoki z współistniejącymi tachyarytmiami przedsionkowymi [37]. Stymulacja dwuprzedsionkowa resynchronizująca przedsionków Jedną z metod przeciwdziałania arytmogennego wpływu zaburzeń przewodnictwa śród- i miedzyprzedsionkowego jest stymulacja dwuprzedsionkowa stymulacja resynchronizujaca przedsionki. Niestety, ze względu na szczupłość ram oraz złożoność problemu zostaną przedstawione tylko najważniejsze fakty. Założeniem tej metody jest przeciwdziałanie opóźnionej aktywacji lewego przedsionka połączonej z zapobieganiem arytmogennym pauzom, bradykardii i nagłym zmianom częstości rytmu. Pierwszą historycznie metodę opracowali Daubert i wsp. w 1991 r. [38], wykorzystując rozgałęźnik typu Y łączący elektrodę zaklinowaną w dystalnym lub środkowym odcinku zatoki wieńcowej (anoda) i elektrodę w uszku prawego przedsionka (katoda). Saksena i wsp. oraz Prakash zaproponowali nieco inny układ elektrod z elektrodą lewoprzedsionkową umieszczoną w okolicy ujścia zatoki wieńcowej [39]. Kutarski i wsp. zmodyfikowali powyższy układ elektrod, stymulując prądem katodalnym lewy przedsionek [40]. Ze względu na brak odpowiednich stymulatorów i elektrod, w początkowym okresie używano wyłącznie standardowych urządzeń, korzystając z dwóch elektrod połączonych za pomocą łącznika szeregowego typu Y, łączących się z kanałem przedsionkowym stymulatora. W odwróconym systemie Kutarskiego prądem katodalnym stymulowana była zatoka wieńcowa, a prąd anodalny wykorzystywano do mniej wymagającego miejsca stymulacji uszka prawe- 24

go przedsionka [41]. Innym sposobem stymulacji dwuprzedsionkowej (zaproponowanym przez tego samego autora) jest użycie standardowego stymulatora DDD [42]. Dziś mamy do dyspozycji dedykowany stymulator do stymulacji dwuprzedsionkowej, z możliwością programowania odrębnego kanałów lewego i prawego przedsionka. Obecnie stymulacja resynchronizujaca przedsionków opiera się na wykorzystaniu okolicy pęczka Bachmana jako jednego z punktów stymulacji dwuprzedsionkowej. Korzyści kliniczne ze stosowania stymulacji dwuprzedsionkowej zostały opublikowane w szeregu pracach Sakseny, Dauberta oraz Mirzy. Były to prace opierające się na stosunkowo małej liczbie pacjentów, jednakże wykazywały wyraźnie korzyści z tej formy stymulacji w odniesieniu do częstości występowania i długości trwania epizodów migotania przedsionków. W pierwszym badaniu randomizowanym SYNBIPACE nie wykazano istotnej statystycznie wyższości stymulacji resynchronizującej [43]. Badanie DAPPAF nie pokazało istotnej statystycznie różnicy między poszczególnymi rodzajami stymulacji (stymulacja dwuprzedsionkowa v. stymulacja prawego przedsionka różnej częstości), jednak wyraźna była tendencja wyższości stymulacji dwuprzedsionkowej. W połączeniu z lekami antyarytmicznymi klasy I i III wykazano wyraźną wyższość statystyczną stymulacji dwuprzedsionkowej [44]. Znaczną korzyść ze stosowania stymulacji dwuprzedsionkowej wykazano natomiast u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. W pracach Daouda i wsp., Levy go i wsp. [55-56] oraz innych badaniach wykazano zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowej arytmii o 50-60%. Polscy autorzy Lewicka-Nowak i wsp. [45] w grupie 97 chorych z chorobą węzła z napadowym i/lub przetrwałym migotaniem przedsionków rejestrowali zmniejszenie liczby hospitalizacji z powodu arytmii, liczby kardiowersji oraz liczby objawowych napadów migotania przedsionków w czasie dwupunktowej (wiązka Bachmanna i okolica wejścia do zatoki wieńcowej) stymulacji przedsionków w porównaniu do okresu sprzed wszczepienia rozrusznika serca. W 2007 r. Stockburger i wsp. przedstawili pracę, w której dowiedli, że stymulacja dwupunktowa zwiększa prędkości opróżniania przedsionków [46]. Może to sprzyjać zmniejszeniu liczby epizodów zakrzepowo-zatorowych. Stanowi to o pozytywnym efekcie hemodynamicznym stymulacji dwuprzedsionkowej. Wnioski Zaburzenia przewodnictwa śród- i międzyprzedsionkowego stanowią raczej niedoceniony problem kliniczny. Zrozumienie mechanizmów fizjologii przedsionka oraz ewolucji elektrycznej związanej ze schorzeniem podstawowym, ale także z wiekiem chorego, pozwoli na bardziej świadomy wybór optymalnego miejsca stymulacji przedsionkowej. Piśmiennictwo [1] Hill JD, Mottram EM, Killeen PD: Study of the prevalence of atrial fibrillation in general practice patients over 65 years of age; J R Coll Gen Pract 1987; 37:172-173. [2] Crijns HJ: Rate versus rhythm control in patients with atrial fibrillation: what the trials really say; Drugs 2005; 65:1651-1667. [3] Tse HF, Hettrick DA, Mehra R, Lau CP: Improved atrial mechanical efficiency during alternate- and multiple-site atrial pacing compared with conventional right atrial appendage pacing: implications for selective site pacing to prevent atrial fibrillation; J Am Coll Cardiol 2006; 47(1):209-12. [4] Platonov PG, Mitrofanova LB, Chireikin LV, Olsson SB: Morphology of inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation; Europace 2002; 4:183-192. [5] Agarwal YK, Aronow WS, Levy JA, Spodick DH: Association of interatrial block with development of atrial fibrillation; Am J Cardiol 2003; 91, 882. [6] Bayes de Luna A, Oter MC, Guindo J: Interatrial conduction block with retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias: influence of preventive antiarrhythmic treatment; Int J Cardiol 1989; 22:147-150. [7] Cohen J, Scherf D: Complete interatrial and intra-atrial block (atrial dissociation); Am Heart J 1965; 70:24-34. [8] Barold S: Pacemaker syndrome during atrial based pacing, w: Aubert AE, Ector H & Stroobandt red. Cardiac Pacing and Electrophysiology, Kluwer Academic Publishers 1994: 251-267. [9] Bayes de Luna A, Cladellas M, Oter R, Torner P, Guindo J, Marti V, Rivera I, Iturralde P: Interatrial conduction block and retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia; Eur Heart J 1988; 9:1112-1118. [10] Bayes de Luna A, Oter MC, Guindo J: Interatrial conduction block with retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias: influence of preventive antiarrhythmic treatment; Int J Cardiol 1989; 22:147-150. [11] James TN: The connecting pathways between the sinus node and A-V node and between right and aleft atrium in the human heart; Am Heart J 1963; 66:498-508. [12] De Ponti R, Ho SY, Salerno-Uriarte JA et al.: Electroanatomic analysis of sinus propagation in normal human heart; J Cardiovasc Electrophisiol 2002; 13:1-10. [13] Bachman G: The inter-auricular time interval; Am J Physiol 1916; 41:309-320. [14] Chauvin M, Shah DC, Haissaguere M, et al.: The anatomic basis of connection between the coronary sinus musculature and the left atrium in Humans; Circulation 2000; 101:647-652. [15] Ludinghausen M, Ohmachi N, Boot C: Myocardial coverage of coronary sinus and related veins; Clin Anat 1992; 5:1-15. 25

[16] Neuzner J, Weuster B, Pitscher et al.: Coronary sinus a site for chronic left atrial pacing? An electrophysiological and anatomical study (abstract); Eur Heart J 1999; 20:157. [17] Gonzales MD, Contreras LJ, Cardona F et al.: Demonstrations of a left atrial input to the atrioventricular node in humans; Circulation 2002; 106:2930-2934. [18] Roithinger FX, Cheng J, Sippens Groenewegen A et al.: Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial conduction in humans; Circulation 1999; 100:1791-1797. [19] Markides V, Shilling RJ, Ho SY: Characterisation of left atrial activation in the intact human heart; Circulation 2003; 107:733-739. [20] Cohen J, Scherf D: Complete interatrial and intraatrial block (atrial dissociation); Am Heart J 1965; 70:24-34. [21] Cohen J, Scherf D: Complete interatrial and intraatrial block (atrial dissociation); Am Heart J 1965; 70:24-34. [22] Daubert J C, Mabo P: Implantable devices to treat atrial fibrillation: real prospects or just new gimmicks?; Europace 2002; 4:161-164. [23] Bayes de Luna A, Oter MC, Guindo J: Interatrial conduction block with retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias: influence of preventive antiarrhythmic treatment; Int J Cardiol 1989; 22:147-150. [24] Waggoner AD, Adyanthaya AV, Quinones MA, Alexander JA: Left atrial enlargement. Echocardiographic assessment of electrocardiographic criteria; Circulation 1976; 54:553-557. [25] Surawicz B: Electrocardiographic diagnosis of chamber elargement; J Am Coll Cardiol 1986; 8:711-724. [26] Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK, Theopistou AM, Andrikopoulos GK, Kyriakidis M, Gialafos JE, Toutouzas PK: Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation; Am Heart J 1998; 135:733-738. [27] Banasiak W, Metner E, Owczarek I, Petruk-Kowalczyk J, Ponikowski P, Telichowski C: Zastosowanie rejestracji uśrednionego sygnału przedsionkowego w nieinwazyjnej diagnostyce napadowych arytmii nadkomorowych; Kard Pol 1996; 45 supl1:30 (streszczenie). [28] Dilaveris PE, Gialafos EJ, Andripoulos GK et al.: Clinical and electrocardiograpic predictors of reccurent atrial fibrillatin; PACE 2000; 23:352-358. [29] Leier CV, Jewell GM, Magorien RD et al.: Interatrial conduction (activation) times; Am J Cardiol 1979; 44:442-446. [30] Ścisło P, Kochanowski J, Słomka K, Górecki A, Stolarz P, Opolski G: Prolongation of P-wave signal-averaged ECG is better predictor of paroxysmal atrial fibrillation than left atrial size; Europ Heart J 1997; 18 Abstr suppl: 309 (streszczenie). [31] Kutarski A, Wójcik M, Głowniak A, Sodolski T, Widomska-Czekajska T: P-wave signal averaged time domain parameters and averaged P-wave dispersion during different atrial pacing modes in patients with atrial arrhythmias; Herzschr Elektrophys 2000; 11:117-123. [32] Kutarski A, Głowniak A, Sodolski T, Wójcik M, Widomska-Czekajska T: The usefulness of signal averaged P-wave analysis for detection of interatrial conduction disturbances (IACD). A comparison with electrophysiological findings in pts with an implanted biatrial pacing system; MESPE Journal 1999; 1:236 (streszczenie). [33] Kaczmarewicz S, Kulakowski P, Kociszewska J, Kozak M, Szymański P, Czepiel A, Makowska E, Karpiński G, Ceremurzyński L: Signal-averaged P-wave duration in patients with sinus node dysfunction. Diagnostic value and relation to Holter, electrophysiologic and echocardiographic parameters; Europ Heart J 1998; 19 Abstr suppl: 666 (streszczenie). [34] De Sisti A, Leclercq JF, Fiorello P et al.: Electrophysiologic characterics of the atrium in sinus node dysfunction: Atrial refractoriness and conduction; J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11:30-33. [35] Kutarski A, Widomska-Czekajska T, Oleszczak K, Wójcik M, Poleszak K: Clinical and technical aspects of permanent BiA pacing using standard DDD pacemaker. Long-term experience in 47 patients; Progr Biomed Res 1999; 4:394-404. [36] Kutarski A, Widomska-Czekajska T, Oleszczak K, Wójcik M, Poleszak K: Biatrial pacing using standard DDD pacemaker. Long term experience in 50 pts.; G Ital Cardiol 1999; 29 suppl 5: 93-97. [37] De Sisti A, Attuel P, Manot S, et al.: Electrophysiologic characterics of the atrium in sinus node dysfunction wih or without postpacing atrial fibrillation; PACE 2000; 23:303-308. [38] Daubert C, Gras D, Berder V et al.: Permanent atrial resynchronisation by synchronous bi-atrial pacing in the preventive treatment of atrial flutter associated with high degree interatrial block; Arch Mal Coer Vaiss 1994, 87(11 Suppl):1535-1546. [39] Saksena S, Prakash A, Ziegler P et al.: Improved suppression of recurrent atrial fibrillation with dual-site right atrial pacing and antiarrhythmic drug therapy; J Am Coli Cardiol 2002; 40:1140-1152. [40] Kutarski A, Practical and technical aspects of biatrial pacing, w: Ovsyshcher IE (red.): Cardiac Arrhythmias and Device Therapy: Results and Perspectives for the New Century, Armonk, NY; Futura Publishing Company Inc. 2000: 167-174 [41] Kutarski A, Wójcik M, Oleszczak K, Głowniak A: Electrophysiologic effect of separate and simultaneous both atria pacing during long term observation in 91 pts with atrial arrhythmias and implanted biatrial pacing system; PACE 1999; 22 II:202 (abstr.) [42] Kutarski A, Oleszczak K, Wójcik M, Poleszak K, Widomska-Czekajska T: Electrophysiologic and clinical aspects of permanent biatrial and lone atrial pacing using a standard DDD pacemaker; Progr Biomed Res 2000; 5:19-32. [43] Mabo P, Paul V, Jung W et al.: Biatrial synchronous pacing for atrial arrhythmias prevention: the SYNBIPACE study; Eur Heart J 1999; 20:4A. [44] Saksena S, Prakash A, Ziegler P et al.: On behalf of the DAPPAF Investigators. Improved suppression of recurrent atrial fibrillation with dual site atrial pacing and antiarrhythmic drug therapy J Am Coli Cardiol 2002, 40:1140-1150. [45] Lewicka-Nowak E, Kutarski A, Dąbrowska-Kugacka A, Ruciński P, Zagożdżon P, Raczak G: A novel method of multisite atrial pacing, incorporating Bachmann s bundle area and coronary sinus ostium, for electrical atrial resynchronization in patients with recurrent atrial fibrillation; Europace 2007; 9:805-11. [46] Stockburger M, Bartels R, Gerhardt L, Butter C: Dualsite right atrial pacing increases left atrial appendage flow in patients with sick sinus syndrome and paroxysmal atrial fibrillation; Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30:20-7. [47] Barold S; Pacemaker syndrome during atrial based pacing, w: Aubert AE, Ector H & Stroobandt; Red Cardiac Pacing and Electrophysiology, Kluwer Academic Publishers 1994: 251-267. 26