Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Podobne dokumenty
Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk budowy

Wniosek o ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

WNIOSEK O UEZPIECZENIE WSZYSTKICH RYZYK BUDOWY

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

Wniosek - kwestionariusz Ubezpieczenie prac budowlano-monta owych

Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy obrotowej

Wniosek o ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Rozwiązywanie umów o pracę

Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

PRAWO ODRĘBNEJ WŁASNOŚCI LOKALU

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Liturgia eucharystyczna. Modlitwa nad darami œ

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Liturgia eucharystyczna. Modlitwa nad darami œ

POLA ELEKTROMAGNETYCZNE

Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk montażowych

Gwarantowana Renta Kapitałowa. Ogólne warunki ubezpieczenia

II. ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej polisa nr OC-C na następujących warunkach:

Ogólne warunki grupowego pracowniczego ubezpieczenia na życie GRU/P. Ogólne warunki dodatkowych ubezpieczeń grupowych

Kompleksowy Program Ubezpieczenia dla Komunikacja Miejska Sp. z o.o. w Szczecinku na rok 2018/2019

Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk budowlanych

Kluczpunktowaniaarkusza Kibicujmy!

str. 28 DZIENNIK URZÊDOWY KG PSP 1 2 Zarz¹dzenie nr 3

Kluczpunktowaniaarkusza Kibicujmy!

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres

STA TUT ZWI Z KU KY NO LO GICZ NE GOWPOL SCE

W I L K A P R Z E W A G A P R Z E Z J A K O Ś Ć Master Key

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Duo

Na jaką pomoc mogą liczyć pracownicy Stoczni?

Opakowania na materiały niebezpieczne

Ubezpieczenia osobowe. Og lne Warunki Ubezpieczenia Sp³aty Kredytu dla Kredytobiorc w Banku PAKIET MULTIBEZPIECZNY. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny. Umowa o członkostwo UK01I

Ogólne warunki ubezpieczenia Plan Inwestycyjny Multi Progres

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZE LOSOWYCH...

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNO CI CYWILNEJ W ZWI ZKU Z PROWADZENIEM DZIA ALNO CI GOSPODARCZEJ LUB POSIADANIEM RZECZY

TOM 2. Rozdział 6 WARUNKI UBEZPIECZENIOWE

FORMULARZ OFERTA. oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Ubezpieczenie majątku oraz interesu majątkowego Zakładu Gospodarki Odpadami Sp. z o.o. w Jarocinie.

Design przestrzeni De ko ra cyj ne, in no wa cyj ne, zo rien to wa ne na pro jekt.

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczeń uniwersalnych. Ubezpieczenie Składki

Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny Umowa o członkostwo

Obcinanie gałęzi i ścinanie drzewa

Jaki podatek. zapłaci twórca? podatki. prawo. Twór ca i ar ty sta wy ko naw ca w pra wie au tor skim

Ubezpieczenie Ryzyka Śmierci lub Kalectwa wskutek Nieszczęśliwego Wypadku. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej do Ubezpieczeń Uniwersalnych

tak nie 5. Monta ubezpieczonych urz dze : pod poziomem gruntu na poziomie gruntu powy ej poziomu gruntu

Oferta Ubezpieczenia Szkolnego na rok szkolny 2015/2016

2.1. Identyfikacja Interesariuszy. G4 25a

Wykonawcy biorący udział w postępowaniu przetargowym na ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności Zamawiającego.

Rewolucja dziewczyn na informatyce

Ubezpieczenie Gwarantowanego Podwyższenia Sumy Ubezpieczenia. Ogólne Warunki Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej do Ubezpieczeń Uniwersalnych

ZAKRES UBEZPIECZENIA

1.1. Budynki i budowle ,91 PLN.. PLN Obiekty inż. Lądowej ,73 PLN.. PLN Kotły i maszyny ,83 PLN..

KALKULACJA CZYNSZU DLA BUDYNKÓW MIESZKALNO-UśYTKOWYCH W PSZCZYNIE PRZY UL. KS. BISKUPA H. BEDNORZA 10,12, 14,16, 18 I 20

Ogólne warunki umowy dodatkowej do ubezpieczenia Nowa Perspektywa. Terminowe Ubezpieczenie na Życie

Załącznik nr 8 do siwz

o przetargach nieograniczonych na sprzedaż zespołów składników majątku Stoczni Gdynia SA

na rok szkolny 2015/2016

WYMAGANIA DOTYCZĄCE GWARANCJI UBEZPIECZENIOWEJ

KRYTERIA OCENIANIA ODPOWIEDZI Próbna Matura z OPERONEM i Gazetą Wyborczą. Wiedza o społeczeństwie Poziom podstawowy

Walizki. Walizki i pojemniki zamykane

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

Wykaz skrótów Wstęp (Andrzej Patulski)... 13

SALON MATURZYSTÓW. Perspektywy 2016

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 7 listopada 2001 r.

Raport bieŝący nr 19/2011 z dnia r. Podpisanie przez INPRO SA umów znaczących z InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń SA Vienna Insurance Group

Zamawiający potwierdza że w kwestiach nie uregulowanych w SIWZ zastosowanie mają OWU Wykonawcy.

Wyszczególnienie zakresu ryzyk dodatkowych podlegających ocenie przez Zamawiającego

UCHWAŁA NR 1 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki ABS Investment S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej z dnia 28 lutego 2013 roku

Zmiany pozycji techniki

pomiędzy nym w dalszej części umowy Wykonawcą, wpisanym do KRS nr., NIP..., REGON... reprezentowanym przez:

Umowy o pracę

Nowe zasady prowadzenia ewidencji odpadów

Prawo pracy pierwsze kroki

Wniosek o rejestracj podmiotu w rejestrze przedsi biorców SPÓ KA EUROPEJSKA

WOJT GMINY SAWIN wo). lubelskie pow ch elmski

Biznesplan - Projekt "Gdyński Kupiec" SEKCJA A - DANE WNIOSKODAWCY- ŻYCIORYS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY SEKCJA B - OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

TARYFA SK ADEK ZA UBEZPIECZENIE - RODZINA

OFERTA CENOWA. Ja (My), niżej podpisany(ni)... działając w imieniu i na rzecz : ... (pełna nazwa wykonawcy) ... (adres siedziby wykonawcy)

p o s t a n a w i a m

Terminy określone w ogólnych warunkach umowy podstawowej stosuje się odpowiednio w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia.

PAKIET DEALERSKI Okres ubezpieczenia: od :00 do

KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ SPÓŁDZIELNI MIESZKANIOWEJ WIDOK

Odpowiedź Zamawiający informuje, że w chwili obecnej nie planuje żadnych prac budowlanych wymagających pozwolenia na budowę.

Zakres ubezpieczenia budowlano-montażowego u poszczególnych ubezpieczycieli

Odpowiedzi na pytania. Dotyczy: postępowania przetargowego ZP-URB-3/2018 na UBEZPIECZENIE MIENIA i OC działalności URBIS Sp. o.o. w Gnieźnie.

Transkrypt:

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone) 2. LOKALIZACJA PROWADZONYCH ROBÓT MONTAŻOWYCH (kraj, miejscowość) 3. ZLECENIODAWCA 4. WYKONAWCA 5. PODWYKONAWCY 6. PRODUCENCI GŁÓWNYCH POZYCJI 7. PODMIOTY NADZORUJĄCE GŁÓWNE ROBOTY MONTAŻOWE 8. INSPEKTOR NADZORU Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 11.07.2014 1/5 ORYGINA

Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 88891 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone) 2. LOKALIZACJA PROWADZONYCH ROBÓT MONTAŻOWYCH (kraj, miejscowość) 3. ZLECENIODAWCA 4. WYKONAWCA 5. PODWYKONAWCY 6. PRODUCENCI GŁÓWNYCH POZYCJI 7. PODMIOTY NADZORUJĄCE GŁÓWNE ROBOTY MONTAŻOWE 8. INSPEKTOR NADZORU Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 11.07.2014 1/5 KOPIA

9. WNIOSKODAWCA Prosimy o wskazanie, które ze stron wskazanych w punktach od 3 do 7 są wnioskodawcą, które zaś mają zostać ubezpieczone niniejszą polisą Wnioskodawca pkt. Ubezpieczony pkt. 10. DOKŁADNY OPIS MIENIA STANOWIĄCEGO PRZEDMIOT MONTAŻU Maszyny (nazwa i adres producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperatura, obroty, rok produkcji g ównych elementów) Kompletny obiekt fabryczny (ogólny plan obiektu, rodzaj prac z zakresu inżynierii lądowej i wodnej objętych kontraktem) Czy przedmiotem montażu mają być maszyny, urządzenia lub instalacje używane (w ca ości lub w części) Jeżeli tak, prosimy do ączyć ich wykaz 11. INFORMACJE DODATKOWE Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach montażowych tego typu maszyn lub instalacji Czy plany, konstrukcje, materia y zastosowane w niniejszym projekcie by y wcześniej stosowane lub sprawdzone w: a) kiedykolwiek montowanych obiektach b) kiedykolwiek montowanych obiektach realizowanych przez wykonawcę Prosimy podać szczegó y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę Czy jest to rozbudowa istniejącego obiektu? Jeśli, czy w okresiemontażu obiekt będzie czynny Należy do ączyć plany Czy budynki / budowle i pozosta e roboty z zakresu inżynierii lądowej i wodnej zosta y zakończone? 12. ZAKRES ROBÓT ZLECONYCH PODWYKONAWCOM 13. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia okresu ubezpieczenia Data rozpoczęcia robót montażowych W przypadku wymaganego pokrycia okresu konserwacji Czas sk adowania przed rozpoczęciem robót montażowych Czas trwania robót montażowych Czas trwania okresu prób / rozruchu próbnego Czas trwania okresu konserwacji (ilość tygodni) Rodzaj wymaganego pokrycia 003 - konserwacja 004 - konserwacja rozszerzona 201 - gwarancja (tylko, gdy wykonawca jest producentem pozycji podlegających montażowi) Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną Data zakończenia okresu ubezpieczenia 2/5 ORYGINA

9. WNIOSKODAWCA Prosimy o wskazanie, które ze stron wskazanych w punktach od 3 do 7 są wnioskodawcą, które zaś mają zostać ubezpieczone niniejszą polisą Wnioskodawca pkt. Ubezpieczony pkt. 10. DOKŁADNY OPIS MIENIA STANOWIĄCEGO PRZEDMIOT MONTAŻU Maszyny (nazwa i adres producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperatura, obroty, rok produkcji g ównych elementów) Kompletny obiekt fabryczny (ogólny plan obiektu, rodzaj prac z zakresu inżynierii lądowej i wodnej objętych kontraktem) Czy przedmiotem montażu mają być maszyny, urządzenia lub instalacje używane (w ca ości lub w części) Jeżeli tak, prosimy do ączyć ich wykaz 11. INFORMACJE DODATKOWE Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach montażowych tego typu maszyn lub instalacji Czy plany, konstrukcje, materia y zastosowane w niniejszym projekcie by y wcześniej stosowane lub sprawdzone w: a) kiedykolwiek montowanych obiektach b) kiedykolwiek montowanych obiektach realizowanych przez wykonawcę Prosimy podać szczegó y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę Czy jest to rozbudowa istniejącego obiektu? Jeśli, czy w okresiemontażu obiekt będzie czynny Należy do ączyć plany Czy budynki / budowle i pozosta e roboty z zakresu inżynierii lądowej i wodnej zosta y zakończone? 12. ZAKRES ROBÓT ZLECONYCH PODWYKONAWCOM 13. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia okresu ubezpieczenia Data rozpoczęcia robót montażowych W przypadku wymaganego pokrycia okresu konserwacji Czas sk adowania przed rozpoczęciem robót montażowych Czas trwania robót montażowych Czas trwania okresu prób / rozruchu próbnego Czas trwania okresu konserwacji (ilość tygodni) Rodzaj wymaganego pokrycia 003 - konserwacja 004 - konserwacja rozszerzona 201 - gwarancja (tylko, gdy wykonawca jest producentem pozycji podlegających montażowi) Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną Data zakończenia okresu ubezpieczenia 2/5 KOPIA

14. SZCZEGÓLNE RYZYKA Ogień Wybuch Huragan, sztorm Wybuch wulkanu, tsunami Roboty strzelnicze Jeśli, prosimy o podanie szczegó ów Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi Jeśli tak prosimy podać natężenie wg skali Mercalli ego; wielkość: (wg skali Richter a) Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy 15. WARUNKI PODŁOŻA Ska a Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne 16. POZIOM WODY GRUNTOWEJ W metrach poniżej poziomu gruntu 17. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY Odleg ość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi 18. WARUNKI METEOROLOGICZNE Pora deszczowa od do Największe opady deszczu w mm na godzinę dziennie miesięcznie Ryzyko wystąpienia burzy Ma e Średnie Duże Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp. Ma e Średnie Duże Max. zarejestrowana prędkość wiatru (km/h) 19. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego zdarzenia, powsta ej wskutek: a) ognia / wybuchu b) trzęsienia ziemi % % c) z innych przyczyn (prosimy o wyszczególnienie) Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane, (koparki / dźwigi); sumę ubezpieczenia należy podać w klauzuli 202 Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie, zaplecze robót kontraktowych (rusztowania / baraki / narzędzia); sumę ubezpieczenia należy podać w punkcie 20.3 Jeśli, prosimy do ączyć wykaz wraz z wartościami odtworzenia Prosimy podać szczegó y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone są roboty kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wód gruntowych, inne) 3/5 ORYGINA

14. SZCZEGÓLNE RYZYKA Ogień Wybuch Huragan, sztorm Wybuch wulkanu, tsunami Roboty strzelnicze Jeśli, prosimy o podanie szczegó ów Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi Jeśli tak prosimy podać natężenie wg skali Mercalli ego; wielkość: (wg skali Richter a) Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy 15. WARUNKI PODŁOŻA Ska a Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne 16. POZIOM WODY GRUNTOWEJ W metrach poniżej poziomu gruntu 17. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY Odleg ość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi 18. WARUNKI METEOROLOGICZNE Pora deszczowa od do Największe opady deszczu w mm na godzinę dziennie miesięcznie Ryzyko wystąpienia burzy Ma e Średnie Duże Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp. Ma e Średnie Duże Max. zarejestrowana prędkość wiatru (km/h) 19. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego zdarzenia, powsta ej wskutek: a) Ognia / wybuchu b) Trzęsienia ziemi % % c) Z innych przyczyn (prosimy o wyszczególnienie) Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane, (koparki / dźwigi); sumę ubezpieczenia należy podać w klauzuli Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie, zaplecze robót kontraktowych (rusztowania / baraki / narzędzia); sumę ubezpieczenia należy podać w punkcie 20.3 Jeśli, prosimy do ączyć wykaz wraz z wartościami odtworzenia Prosimy podać szczegó y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone są roboty kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wód gruntowych, inne 3/5 KOPIA

Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu prowadzenia robót lub w sąsiedztwie, będące w asnością, w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone od szkód wynik ych w skutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem Prosimy podać dok adny opis tych budynków / budowli Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywiną Jeśli, prosimy o krótki opis otoczenia oraz istniejących budynków lub budowli nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (jeśli możliwe, należy do ączyć mapy). Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywinej Jeśli, prosimy podać limit Czy potrzebne jest specjalne rozszerzenie ubezpieczenia (prosimy podać szczegó y) 20. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI Dzia I - ubezpieczenie mienia Waluta Pozycje, które mają być ubezpieczone 1. Roboty montażowe z rozbiciem na: Sumy ubezpieczenia 1.1. Pozycje podlegające montażowi 1.2. Fracht 1.3. C o i inne op aty 1.4. Koszty montażu (robocizna itp.) 2. Roboty dotycząceobiektów inżynierii lądowej i wodnej (roboty budowlane) 3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze robót kontraktowych (należy za ączyć listę) 4. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (zgodnie z klauzulą 202) 5. Uprzątnięcie pozosta ości po szkodzie (usunięcie gruzu) 6. Mienie po ożone na terenie należącym do zleceniodawcy lub w obrębie miejsca prowadzenia robót kontraktowych i stanowiące w asność zleceniodawcy, powierzone jego pieczy, oddane mu na przechowanie lub znajdujące się pod jego kontrolą ączna suma ubezpieczenia dla Dzia u I Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 1 Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi 1 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 4/5 ORYGINA

Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu prowadzenia robót lub w sąsiedztwie, będące w asnością, w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone od szkód wynik ych w skutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem Prosimy podać dok adny opis tych budynków / budowli Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywiną Jeśli, prosimy o krótki opis otoczenia oraz istniejących budynków lub budowli nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (jeśli możliwe, należy do ączyć mapy). Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywinej Jeśli, prosimy podać limit Czy potrzebne jest specjalne rozszerzenie ubezpieczenia (prosimy podać szczegó y) 20. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI Dzia I - ubezpieczenie mienia Waluta Pozycje, które mają być ubezpieczone 1. Roboty montażowe z rozbiciem na: Sumy ubezpieczenia 1.1. Pozycje podlegające montażowi 1.2. Fracht 1.3. C o i inne op aty 1.4. Koszty montażu (robocizna itp.) 2. Roboty dotycząceobiektów inżynierii lądowej i wodnej (roboty budowlane) 3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze robót kontraktowych (należy za ączyć listę) 4. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (zgodnie z klauzulą 202) 5. Uprzątnięcie pozosta ości po szkodzie (usunięcie gruzu) 6. Mienie po ożone na terenie należącym do zleceniodawcy lub w obrębie miejsca prowadzenia robót kontraktowych i stanowiące w asność zleceniodawcy, powierzone jego pieczy, oddane mu na przechowanie lub znajdujące się pod jego kontrolą ączna suma ubezpieczenia dla Dzia u I Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 1 Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi 1 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 4/5 KOPIA

Dzia II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczone pozycje Limity odpowiedzialności 2 Szkody osobowe, w tym: 1.1. Na jedną osobę 1.2. Na wszystkie osoby 2. Szkody rzeczowe ączny limit dla Dzia u II 2 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 21. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia wszystkich ryzyk montażu, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez pie - cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. oochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią/pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, 02-342 War sza wa, Al. Je ro zo lim skie 162. 2. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne wce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nia ne pod mio tom upraw nio nym do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni/pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za nym zto wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Groupwspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego 5/5 ORYGINA

Dzia II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczone pozycje Limity odpowiedzialności 2 Szkody osobowe, w tym: 1.1. Na jedną osobę 1.2. Na wszystkie osoby 2. Szkody rzeczowe ączny limit dla Dzia u II 2 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 21. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia wszystkich ryzyk montażu, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez pie - cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. oochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią/pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, 02-342 War sza wa, Al. Je ro zo lim skie 162. 2. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne wce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nia ne pod mio tom upraw nio nym do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni/pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za nym zto wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Groupwspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego 5/5 KOPIA