Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej

Transkrypt

1 Compensa Kontakt: (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr Osoba fizyczna Osoba prawna 3. DATA ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU I DATA PLANOWANEGO ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU od do 4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA (OPIS ADUNKU) jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Oznakowanie towaru Waga Wymiary 5. SUMA UBEZPIECZENIA Drogowy Nazwa towaru Towary fabrycznie nowe Ilość sztuk Rodzaj opakowania Jeśli towar konteneryzowany Prefiks Numery kontenerów Numery plomb 6. RODZAJ I TYP TRANSPORTU Transport w asny z S ownie Numr rejestracyjny samochodu Przewóz wykonywany przez przewoźnika zawodowego na podstawie umowy o przewóz Nazwa 7. TRASA PRZEWOZU Miejsce nadania Miejsce przeładunku Kolejowy Lotniczy Śródlądowy Inny Opis Miejsce przeznaczenia Czas składowania 8. MIEJSCE I CZAS PLANOWANEGO PRZE ADUNKU LUB CZASOWEGO SK ADOWANIA 9. NUMER FAKTURY HANDLOWEJ EKSPORTERA 10. FORMU A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO Symbol stat RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINAŁ

2 Compensa Kontakt: (po ączenie częściowo p atne, dostępne z telefonów stacjonarnych) Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie międzynarodowym wed ug polisy jednostkowej Osoba fizyczna WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Osoba prawna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 3. DATA ROZPOCZĘCIA PRZEWOZU I DATA PLANOWANEGO ZAKOŃCZENIA PRZEWOZU od do 4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA (OPIS ADUNKU) jednostka organizacyjna Oznakowanie towaru Waga Wymiary 5. SUMA UBEZPIECZENIA Drogowy Nazwa towaru Towary fabrycznie nowe Ilość sztuk Rodzaj opakowania Jeśli towar konteneryzowany Prefiks Numery kontenerów Numery plomb 6. RODZAJ I TYP TRANSPORTU Transport w asny z S ownie Numr rejestracyjny samochodu Przewóz wykonywany przez przewoźnika zawodowego na podstawie umowy o przewóz Nazwa 7. TRASA PRZEWOZU Miejsce nadania Miejsce przeładunku Kolejowy Lotniczy Śródlądowy Inny Opis Miejsce przeznaczenia Czas składowania 8. MIEJSCE I CZAS PLANOWANEGO PRZE ADUNKU LUB CZASOWEGO SK ADOWANIA 9. NUMER FAKTURY HANDLOWEJ EKSPORTERA 10. FORMU A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO Symbol stat RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA

3 11. ZAKRES UBEZPIECZENIA I.C.C. (C) 1/1/2009 I.C.C. (B) 1/1/2009 I.C.C. (A) 1/1/ DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI 13. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT 14. FRANSZYZA REDUKCYJNA PLN EUR USD 15. KALKULACJA SKŁADKI I WARUNKI PŁATNOŚCI Podstawa naliczania sk adki PLN Stopa sk adki Zwyżki / zniżki Sk adka: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką 16. UWAGI DODATKOWE 2/3 ORYGINAŁ

4 11. ZAKRES UBEZPIECZENIA I.C.C. (C) 1/1/2009 I.C.C. (B) 1/1/2009 I.C.C. (A) 1/1/ DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI 13. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT 14. FRANSZYZA REDUKCYJNA PLN EUR USD 15. KALKULACJA SKŁADKI I WARUNKI PŁATNOŚCI Podstawa naliczania sk adki PLN Stopa sk adki Zwyżki / zniżki Sk adka: PLN S ownie z otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką 16. UWAGI DODATKOWE 2/3 KOPIA

5 17. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego Wniosku zastosowanie mają Instytutowe Klauzule Ładunkowe, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 18. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. 3/3 ORYGINAŁ

6 17. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego Wniosku zastosowanie mają Instytutowe Klauzule Ładunkowe, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 18. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. 3/3 KOPIA