Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny. Umowa o członkostwo UK01I

Transkrypt

1 EGZEMPLARZ DLA PRZYSTĘPUJĄCEGO (1 z 4) Allianz Polska Otwarty Fundusz Emerytalny Umowa o członkostwo UK01I

2 EGZEMPLARZ DLA PRZYSTĘPUJĄCEGO (2 z 4) AL01 Umowa o członkostwo w Allianz Polska Otwartym Funduszu Emerytalnym (tryb pierwszorazowy) Zawarta na podstawie art. 81 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (dalej Ustawa ) pomiędzy Allianz Polska Otwartym Funduszem Emerytalnym (dalej Fundusz ) z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa, zarządzanym przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz Polska Spółka Akcyjna (dalej Towarzystwo ), a osobą przystępującą do Funduszu (dalej Przystępujący ). UWAGA! Przed wypełnieniem formularza należy zapoznać się z Ważnymi informacjami o prawach i obowiązkach Przystępującego i Członka Funduszu. Dane Przystępującego: 1. Imię pierwsze: 2. Imię drugie: 3. Nazwisko: 4. Data urodzenia: 5. PESEL: 6. Oświadczenie o braku PESEL: W przypadku nieposiadania PESEL prosimy wpisać znak X. 7. Płeć (prosimy wpisać znak X w odpowiednią kratkę): 8. Typ dokumentu tożsamości (prosimy wpisać znak X 9. Seria i numer dokumentu tożsamości: kobieta mężczyzna w odpowiednią kratkę): dowód paszport osobisty Uwaga! Należy podać typ oraz serię i numer dokumentu tożsamości tylko w przypadku, gdy nie został podany PESEL. Adres miejsca zamieszkania Przystępującego (w razie braku ulicy lub numeru lokalu odpowiednie pole należy pozostawić niewypełnione): 10. Ulica: 11. Numer domu: 12. Numer lokalu: 13. Miejscowość: 14. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 15. Kod pocztowy: 16. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 17. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): Adres korespondencyjny Przystępującego (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż adres miejsca zamieszkania): 18. Ulica lub nazwa skrytki pocztowej: 19. Numer domu: 20. Numer lokalu: 21. Miejscowość: 22. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 23. Kod pocztowy: 24. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 25. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): Inne dane umożliwiające kontakt z Przystępującym: 26. Telefon komórkowy: 27. Telefon stacjonarny lub faks: 28. Adres Oświadczenie o małżeńskich stosunkach majątkowych (wypełnia tylko Przystępujący pozostający w związku małżeńskim): 29. Sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych (prosimy wpisać znak X w odpowiednią kratkę): Pozostaję w związku małżeńskim i ustawowej wspólności majątkowej. Dane Osoby uprawnionej do otrzymania środków przypadających po śmierci Członka Funduszu: Pozostaję w związku małżeńskim, ale nie pozostaję w ustawowej wspólności majątkowej. Uwaga! Należy załączyć dokument potwierdzający brak ustawowej wspólności majątkowej. 30. Imię: 31. Data urodzenia: 32. Udział w środkach: 33. Nazwisko: 34. Ulica: 35. Numer domu: 36. Numer lokalu: 37. Miejscowość: 38. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 39. Kod pocztowy: 40. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 41. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): UK01I1

3 EGZEMPLARZ DLA PRZYSTĘPUJĄCEGO (3 z 4) Dane kolejnej Osoby uprawnionej do otrzymania środków przypadających po śmierci Członka Funduszu: 42. Imię: 43. Data urodzenia: 44. Udział w środkach: 45. Nazwisko: 46. Ulica: 47. Numer domu: 48. Numer lokalu: 49. Miejscowość: 50. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 51. Kod pocztowy: 52. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 53. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): Oświadczenia Przystępującego: Oświadczam, że nie jestem członkiem żadnego otwartego funduszu emerytalnego. Oświadczam, że zapoznałam/em się z ostatnio ogłoszonym Prospektem informacyjnym Funduszu i aktualną informacją dotyczącą otwartych funduszy emerytalnych oraz z in for ma cją o skutkach niewskazania osób uprawnionych, zawartą w Ważnych informacjach o prawach i obowiązkach Przystępującego i Członka Funduszu. Klauzula informacyjna: In for mu je my, że Pa ni/pa na da ne oso bo we bę dą prze twa rza ne przez Al lianz Pol ska Otwar ty Fun dusz Eme ry tal ny (Ad mi ni stra to ra) z sie dzi bą w War sza wie , przy ul. Ro dzi ny Hisz pań skich 1, za rzą dza ny przez Po wszech ne To wa rzy stwo Eme ry tal ne Al lianz Pol ska S.A., w ce lu wy ko na nia umo wy, w tym ob słu gi po sprze da żo wej, oraz w ce lu ana li tycz nym. Po da nie da nych jest obo wiąz ko we na pod sta wie prze pi sów pra wa do ty czą cych spo so bu i try bu za war cia umo wy, na pod sta wie któ rej na stę pu je uzy ska nie człon ko stwa w otwar tym fun du szu eme ry tal nym, za wy jąt kiem ad re su ko re spon den cyj ne go (je śli jest in ny niż ad res za - miesz ka nia), te le fo nu ko mór ko we go, te le fo nu sta cjo nar ne go lub fak su, ad re su pocz ty elek tro nicz nej oraz płci. Przy słu gu je Pa ni/pa nu pra wo do stę pu do tre ści da nych i pra wo ich po pra wia nia. W przy pad ku wy ra że nia przez Pa nią/pa na zgo dy w ra mach klau zu li mar ke tin go wej Pa ni/pa na da ne bę dą udo stęp nia ne przez Ad mi ni stra to ra na stę pu ją cym pod mio tom: To wa rzy stwu Ubez pie czeń i Re ase ku ra cji Allianz Pol ska S.A., To wa rzy stwu Ubez pie czeń Al lianz Ży cie Pol ska S.A., To wa rzy stwu Fun du szy In we sty cyj nych Al lianz Pol ska S.A., Po wszech ne mu To wa rzy stwu Eme ry tal ne mu Al lianz Pol ska S.A. oraz fun du szom przez nie za rzą dza nym, Al lianz Pol ska Se rvi ces sp. z o.o. (ad res sie dzi by ww. pod mio tów: ul. Ro dzi ny Hisz pań skich 1, War sza wa), zwa nym da lej łącz nie Spół ka mi Gru py Al lianz Pol ska. Ma Pa ni/pan pra wo do stę pu do tre ści swo ich da nych, ich po pra wia nia oraz pra wo pi sem ne go żą da nia za prze sta nia prze twa rza nia da nych, jak rów nież sprze ci wu, któ re to upraw nie nia przy słu gu ją w sto sun ku do każ de go z ww. pod mio tów. Klauzula marketingowa i klauzula zgody na wysyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną: Uwaga! W celu wyrażenia zgody prosimy wpisać znak X w pole obok jej treści. Wy ra żam do bro wol ną zgo dę na udo stęp nia nie mo ich da nych, w tym da nych oso bo wych, za war tych w ni niej szym do ku men cie oraz po zy ska nych w związ ku z za war ty mi i wnio sko wa ny mi umo wa mi Spół - kom Gru py Al lianz Pol ska wy mie nio nym w klau zu li in for ma cyj nej w ce lach ana li tycz nych i mar ke tin go wych (w tym zgo dę na ze sta wia nie mo ich da nych przez te Spół ki) oraz prze twa rza nie przez Ad mi ni - stra to ra i Spół ki Gru py Al lianz Pol ska mo ich da nych oso bo wych w ce lach mar ke tin go wych rów nież w przy pad ku nie doj ścia umo wy do skut ku lub po jej roz wią za niu. Zgod nie z usta wą z dnia 18 lip ca 2002 r. o świad cze niu usług dro gą elek tro nicz ną wy ra żam do bro wol ną zgo dę na prze sy ła nie przez Ad mi ni stra to ra i Spół ki Gru py Al lianz Pol ska in for ma cji han dlo wych za po mo cą środ ków ko mu ni ka cji elek tro nicz nej. Liczba załączników (prosimy wpisać liczbę załączanych kartek): 56. Liczba formularzy AL11 kolejne osoby uprawnione do otrzymania środków 57. Liczba załączników potwierdzających brak 58. przypadających po śmierci Członka ustawowej wspólności Funduszu majątkowej Podpis i data podpisania wniosku przez Przystępującego: 60. Czytelny podpis Przystępującego (lub Osoby działającej w jego imieniu): Liczba innych załączników (prosimy wymienić wszystkie): 61. Data podpisania wniosku przez Przystępującego (lub Osobę działającą w jego imieniu): 59. Łączna liczba załączników Powyższy podpis został złożony przez (prosimy wpisać znak X w odpowiednią kratkę, jeśli podpis nie został złożony przez Przystępującego): Przedstawiciela ustawowego Pełnomocnika Uwaga! Wymagane jest załączenie pełnomocnictwa. Uwaga! Poniższe pola wypełnia wyłącznie Reprezentant Funduszu: 63. Numer Reprezentanta Funduszu: 64. Nazwisko Reprezentanta Funduszu: 62. Cechy dokumentu tożsamości Osoby działającej w imieniu Przystępującego: 65. Data i godzina zawarcia umowy: G G : M M 66. Czytelny podpis Reprezentanta Funduszu: Zgoda Przedstawiciela ustawowego (należy wypełnić, jeśli podpis w polu 61 złożyła osoba małoletnia pozostająca pod władzą rodzicielską): Wyrażam zgodę na zawarcie niniejszej umowy przez małoletniego Przystępującego pozostającego pod moją władzą rodzicielską oraz na wyznaczenie przez niego, o ile miało to miejsce, Osób uprawnionych, których dane znajdują się na niniejszym formularzu i na załączonych formularzach AL Czytelny podpis Przedstawiciela ustawowego: 68. Cechy dokumentu tożsamości Przedstawiciela ustawowego: UK01I2 PTEUK01I-F01 04/17

4 EGZEMPLARZ DLA PRZYSTĘPUJĄCEGO (4 z 4) Waż ne in for ma cje o pra wach i obo wiąz kach Przystępującego i Człon ka Fun du szu Przy stę pu ją cy ma pra wo wska zać jed ną lub wię cej osób fi zycz nych, na rzecz któ rych ma na stą pić po jego śmier ci wy pła ta środ ków nie wy ko rzy sta nych zgod nie z art. 131 Usta wy, czy li nie prze ka za nych na ra chu nek współ mał żon ka w za kre sie, w ja kim środ ki te sta no wi ły przed miot mał żeń skiej wspól no ści ma jąt ko wej. W przy - pad ku nie wy zna cze nia osób upraw nio nych środ ki zgro ma dzo ne na ra chun ku zmar łe go Człon ka Fun du szu wcho dzą w skład spad ku. W ra zie za war cia związ ku mał żeń skie go Czło nek Fun du szu ma obo wią zek nie zwłocz nie po in for mo wać Fun dusz na piśmie o sto sun kach ma jąt ko wych ist nie ją cych po mię dzy nim a je go mał żon kiem, a je śli po mię dzy mał żon ka mi nie ist nie je usta wo wa wspól ność ma jąt ko wa, udo ku men to wać tak że spo sób ure gu lo wa nia tych sto - sun ków. Obowiązek niezwłocznego poinformowania Funduszu o małżeńskich stosunkach majątkowych oraz udokumentowania sposobu uregulowania tych stosunków w razie, gdy nie zostały one uregulowane na zasadzie ustawowej wspólności majątkowej, dotyczy także każdorazowej zmiany w małżeńskich stosunkach majątkowych, o ile zmiana taka obejmuje środki zgromadzone na rachunku. W ra zie nie do peł nie nia te go obo wiąz ku przyj mu je się, że mię dzy mał żon ka mi ist nie je usta wo wa wspól ność ma jąt ko wa al bo że mał żeń skie sto sun ki ma jąt ko we ure gu lo wa ne są zgod nie z tre ścią umo wy o człon ko stwo w Fun du szu lub ostat nim za wia do - mie niem do ko na nym przez Człon ka Fun du szu. Czło nek Fun du szu jest zo bo wią za ny niezwłocznie za wia do mić Fun dusz na piśmie o każ do ra zo wej zmia nie imion, na zwi ska, ad re su miejsca za miesz ka nia, z okre - śle niem uli cy, nu me ru miesz ka nia lub do mu, miej sco wo ści, ko du pocz to we go, a w przy pad ku wsi rów nież gmi ny i pocz ty, a także numeru PESEL, a w przypadku gdy Członkowi Funduszu nie nadano numeru PESEL, numeru i serii dowodu osobistego lub paszportu. Wy peł nie nie for mu la rza umo wy o człon ko stwo w za kre sie da nych umoż li wia ją cych na wią za nie kon tak tu z Człon kiem Fun du szu, czy li po da nie ad re su korespondencyjnego (je śli jest on in ny niż ad res miejsca za miesz ka nia), nu me rów te le fo nów, faksu oraz ad re su nie jest obo wiąz ko we i oznacza zgodę na taką formę kontaktu. Informacja o środkach znajdujących się na rachunku Członka Funduszu (roczna oraz na żądanie), oraz pozostałe informacje, co do których przepisy prawa dotyczące otwartych funduszy emerytalnych pozwalają na ich przesyłanie w trybie i formie określonej w Statucie Funduszu, w szczególności informacje o: rozpoczęciu przekazywania środków zgromadzonych na rachunku Członka Funduszu w związku z ukończeniem przez niego wieku niższego o 10 lat od wieku emerytalnego oraz o sposobie przekazywania środków, otrzymaniu zawiadomienia o ustaniu okoliczności uzasadniającej odmowę przyjęcia zgłoszenia o zawarciu umowy, zrealizowaniu wypłaty transferowej są przesyłane przez Fundusz w formie elektronicznej, na utworzone dla Członka Funduszu indywidualne konto internetowe, zlokalizowane w ramach serwisu internetowego Funduszu, dostępnego pod adresem Dostęp do indywidualnego konta jest możliwy na zasadach określonych w Statucie Funduszu oraz Regulaminie korzystania z serwisu internetowego Allianz Polska Otwartego Funduszu Emerytalnego. Dokumenty te są dostępne na stronie lub po skontaktowaniu się z Funduszem. Członek Funduszu może złożyć dyspozycję przesyłania powyższej korespondencji w formie papierowej, kontaktując się z Funduszem: pisemnie na adres Funduszu (Allianz Polska OFE, skrytka pocztowa 4, Warszawa 113), telefonicznie ( ). Korespondencja będzie wówczas przesyłana zwykłą przesyłką listową na ostatni podany przez Członka Funduszu adres do korespondencji, a w przypadku jego braku na podany przez niego adres miejsca zamieszkania. Dokładamy wszelkich starań, by zapewnić najwyższą jakość świadczonych usług, jednak w razie jakichkolwiek zastrzeżeń prosimy o kontakt z Towarzystwem lub z zarządzanym przez nie Funduszem (dalej zwane łącznie Allianz ). Skarga lub reklamacja (dalej Skarga ) związana ze świadczonymi przez Allianz usługami może zostać złożona w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów (Oddziały Allianz Polska) oraz w siedzibie Allianz (ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa). Skarga może być złożona: w formie pisemnej osobiście, w każdej jednostce Allianz obsługującej klientów (Oddziały Allianz Polska) lub w siedzibie Allianz, albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy prawo pocztowe oraz za pośrednictwem kuriera lub posłańca, ustnie telefonicznie (preferowany numer telefonu ) albo osobiście do protokołu podczas wizyty klienta w jednostce Allianz obsługującej klientów (Oddziały Allianz Polska) lub w siedzibie Allianz, w formie elektronicznej za pomocą poczty elektronicznej na adres skargi@allianz.pl. Skarga może zostać złożona także przesyłką pocztową na adres skrytka pocztowa 4, Warszawa 113. Rozpatrzenie Skargi i udzielenie odpowiedzi nastąpi bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania Skargi. Do zachowania ww. terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi do klienta przed jego upływem. W szczególnie skomplikowanych przypadkach uniemożliwiających rozpatrzenie Skargi i udzielenie odpowiedzi w ciągu 30 dni, termin rozpatrzenia Skargi i udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do 60 dni od dnia otrzymania Skargi. Informacja do klienta z przewidywanym terminem rozpatrzenia Skargi i udzielenia odpowiedzi wskazywać będzie przyczynę opóźnienia oraz okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy. Odpowiedź na Skargę będzie udzielona w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, z zastrzeżeniem, że odpowiedź może być dostarczona pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek klienta. Szczegółowe informacje dotyczące trybu wnoszenia i rozpatrywania Skarg znajdują się na stronie oraz w jednostkach Allianz obsługujących klientów (Oddziały Allianz Polska). Allianz podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Osoba fizyczna może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego. Zgodnie z art. 37 ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym Allianz jest zobowiązany do udziału w pozasądowym postępowaniu w sprawie rozwiązywania sporów, które jest przeprowadzane przez Rzecznika Finansowego (adres strony internetowej Rzecznika Finansowego Niezależnie od powyższego Allianz wyraża zgodę na pozasądowe rozstrzyganie sporów przez Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego (adres strony internetowej Sądu Polubownego przy Komisji Nadzoru Finansowego: W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie mają odpowiednie postanowienia Statutu Funduszu, Usta wy oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa. Jak wy peł nić for mu larz umo wy? For mu larz AL01 jest prze zna czo ny dla osób, któ re nie są człon ka mi żadnego otwar te go fun du szu eme ry tal ne go. For mu larz na le ży wy peł nić czy tel nie, dru ko wa ny mi li te ra mi, dłu go pi sem o ciem nym ko lo rze tu szu (czar ny, gra na to wy). Na le ży uni kać skre śleń oraz poprawiania li - ter i cyfr. W od nie sie niu do cyfr pro si my sto so wać za pis arab ski (1, 2, 3 itd.). Ze wzglę du na au to ma tycz ną ob słu gę for mu la rza pro si my, aby wszyst kie da ne by ły wpi - sy wa ne je dy nie w wy zna czo ne po la. Tek sty wpi sa ne po za po la mi mo gą nie zo stać uwzględ nio ne. Je że li liczba li ter prze kra cza liczbę kra tek w wy peł nia nym po lu, da ne na le ży wpi sy wać w ob sza rze od po wied nich pól, za gęsz cza jąc zna ki. Na każ dym eg zem pla rzu umo wy na le ży skła dać wła sno ręcz ny pod pis w od po wied nich po lach. Pod pis od bi ty przez kal kę nie jest trak to wa ny ja ko wła sno ręcz ny. Da ne Przy stę pu ją cego (pola od 1 do 9) na le ży wpi sać, zwra ca jąc uwa gę na po praw ność imion, na zwi ska, da ty uro dze nia oraz nu me ru PE SEL. W przy pad ku bra ku numeru PESEL na le ży po dać typ oraz se rię i nu mer do ku men tu toż sa mo ści. Je że li for mat se rii i nu me ru pasz por tu prze kra cza 9 zna ków, w po lach na le ży uwzględ nić tyl ko 9 pierw szych zna ków, po mi ja jąc po zo sta łe. Adres Przystępującego, czyli ad res miejsca za miesz ka nia (pola od 10 do 17) i ewen tu al nie ad res ko re spon den cyjny (pola od 18 do 25) na le ży wpi sać, po da jąc: uli cę, nu mer do mu, nu mer lo ka lu, kod pocz to wy i miej sco wość. Je śli miej sco wość jest wsią, pro si my po dać tak że gmi nę i pocz tę. W przy pad ku bra ku uli cy lub nu me ru lo - ka lu od po wied nie po la na le ży po zo sta wić nie wy peł nio ne. Oświad cze nia o sto sun kach ma jąt ko wych (pole 29) nie skła da oso ba, któ ra nie po zo sta je w związ ku mał żeń skim. W ta kim przy pad ku oba po la w blo ku na le ży po zo sta wić nie wy peł nio ne. Na for mu la rzu umo wy moż na wy zna czyć jed ną lub dwie oso by upraw nio ne do otrzy ma nia środ ków przy pa da ją cych po śmier ci Człon ka Fun du szu (pola od 30 do 53). Wska za nie więk szej licz by osób jest moż li we po wy peł nie niu for mu la rza AL11 ko lej ne oso by upraw nio ne do otrzy ma nia środ ków przy pa da ją cych po śmier ci Człon - ka Fun du szu. Moż na okre ślić pro cen to we ozna cze nie udzia łu każ dej oso by w środ kach pa mię ta jąc, aby udzia ły wszyst kich osób su mo wa ły się do 100. Po da jąc ad - res zamieszkania oso by upraw nio nej pro si my sto so wać ta kie sa me za sa dy, jak w przy pad ku ad re su Przy stę pu ją cego. UWA GA! Osoby przystępujące do Funduszu pozostające pod władzą rodzicielską (osoby małoletnie) mogą wyznaczyć osoby uprawnione za zgodą przedstawiciela ustawowego. Wy ra że nie zgo dy w ra mach klau zu li mar ke tin go wej (po le 54) lub na prze sy ła nie in for ma cji han dlo wych dro gą elek tro nicz ną (po le 55) jest do bro wol ne, a od mo wa ich wy ra że nia nie ma wpły wu na waż ność umo wy. W przy pad ku wy ra ża nia da nej zgo dy pro si my wpi sać znak X w po le obok jej tre ści. Przy stę pu ją cy skła da pod pis w polu 60 na każ dym eg zem pla rzu umo wy od dziel nie (je śli pod pis prze ko piu je się na ko lej ny eg zem plarz for mu la rza, pod pis wła sno - ręcz ny na le ży zło żyć obok ko pii), a w polu 61 wpi su je da tę podpisania wniosku o przystąpienie do Fun du szu. UWA GA! Umo wę w imie niu Przy stę pu ją cego mo że pod pi sać jego Peł no moc nik (dzia ła ją cy na pod sta wie peł no moc nic twa w for mie pi sem nej pod ry go rem nie waż no - ści) al bo Przed sta wi ciel usta wo wy (jedno z rodziców) dzia ła ją cy w imie niu oso by ma ło let niej pozostającej pod władzą rodzicielską. W ta kim przy pad ku Peł no moc nik al bo Przed sta wi ciel usta wo wy skła da wła sno ręcz ny pod pis na każ dym eg zem pla rzu umo wy i wpi su je ce chy swo je go do ku men tu toż sa mo ści. Zgo da przed sta wi cie la usta wo we go (pola 67 i 68) jest obo wiąz ko wa w przypadku, gdy Przystępującym jest osoba małoletnia pozostająca pod władzą rodzicielską. W razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości, jesteśmy do Państwa dyspozycji. Infolinia Funduszu: Elektroniczny formularz kontaktu: Adres do korespondencji: Allianz Polska OFE, skrytka pocztowa 4, Warszawa 113 Więcej informacji:

5 EGZEMPLARZ DLA FUNDUSZU (1 z 2) AL01 Umowa o członkostwo w Allianz Polska Otwartym Funduszu Emerytalnym (tryb pierwszorazowy) Zawarta na podstawie art. 81 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (dalej Ustawa ) pomiędzy Allianz Polska Otwartym Funduszem Emerytalnym (dalej Fundusz ) z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, Warszawa, zarządzanym przez Powszechne Towarzystwo Emerytalne Allianz Polska Spółka Akcyjna (dalej Towarzystwo ), a osobą przystępującą do Funduszu (dalej Przystępujący ). UWAGA! Przed wypełnieniem formularza należy zapoznać się z Ważnymi informacjami o prawach i obowiązkach Przystępującego i Członka Funduszu. Dane Przystępującego: 1. Imię pierwsze: 2. Imię drugie: 3. Nazwisko: 4. Data urodzenia: 5. PESEL: 6. Oświadczenie o braku PESEL: W przypadku nieposiadania PESEL prosimy wpisać znak X. 7. Płeć (prosimy wpisać znak X w odpowiednią kratkę): 8. Typ dokumentu tożsamości (prosimy wpisać znak X 9. Seria i numer dokumentu tożsamości: kobieta mężczyzna w odpowiednią kratkę): dowód paszport osobisty Uwaga! Należy podać typ oraz serię i numer dokumentu tożsamości tylko w przypadku, gdy nie został podany PESEL. Adres miejsca zamieszkania Przystępującego (w razie braku ulicy lub numeru lokalu odpowiednie pole należy pozostawić niewypełnione): 10. Ulica: 11. Numer domu: 12. Numer lokalu: 13. Miejscowość: 14. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 15. Kod pocztowy: 16. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 17. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): Adres korespondencyjny Przystępującego (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż adres miejsca zamieszkania): 18. Ulica lub nazwa skrytki pocztowej: 19. Numer domu: 20. Numer lokalu: 21. Miejscowość: 22. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 23. Kod pocztowy: 24. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 25. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): Inne dane umożliwiające kontakt z Przystępującym: 26. Telefon komórkowy: 27. Telefon stacjonarny lub faks: 28. Adres Oświadczenie o małżeńskich stosunkach majątkowych (wypełnia tylko Przystępujący pozostający w związku małżeńskim): 29. Sposób uregulowania małżeńskich stosunków majątkowych (prosimy wpisać znak X w odpowiednią kratkę): Pozostaję w związku małżeńskim i ustawowej wspólności majątkowej. Dane Osoby uprawnionej do otrzymania środków przypadających po śmierci Członka Funduszu: Pozostaję w związku małżeńskim, ale nie pozostaję w ustawowej wspólności majątkowej. Uwaga! Należy załączyć dokument potwierdzający brak ustawowej wspólności majątkowej. 30. Imię: 31. Data urodzenia: 32. Udział w środkach: 33. Nazwisko: 34. Ulica: 35. Numer domu: 36. Numer lokalu: 37. Miejscowość: 38. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 39. Kod pocztowy: 40. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 41. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): UK01I1

6 EGZEMPLARZ DLA FUNDUSZU (2 z 2) Dane kolejnej Osoby uprawnionej do otrzymania środków przypadających po śmierci Członka Funduszu: 42. Imię: 43. Data urodzenia: 44. Udział w środkach: 45. Nazwisko: 46. Ulica: 47. Numer domu: 48. Numer lokalu: 49. Miejscowość: 50. Gmina (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 51. Kod pocztowy: 52. Poczta (prosimy wpisać, jeśli miejscowość jest wsią): 53. Kraj (prosimy wpisać, jeśli jest inny niż Polska): Oświadczenia Przystępującego: Oświadczam, że nie jestem członkiem żadnego otwartego funduszu emerytalnego. Oświadczam, że zapoznałam/em się z ostatnio ogłoszonym Prospektem informacyjnym Funduszu i aktualną informacją dotyczącą otwartych funduszy emerytalnych oraz z in for ma cją o skutkach niewskazania osób uprawnionych, zawartą w Ważnych informacjach o prawach i obowiązkach Przystępującego i Członka Funduszu. Klauzula informacyjna: In for mu je my, że Pa ni/pa na da ne oso bo we bę dą prze twa rza ne przez Al lianz Pol ska Otwar ty Fun dusz Eme ry tal ny (Ad mi ni stra to ra) z sie dzi bą w War sza wie , przy ul. Ro dzi ny Hisz pań skich 1, za rzą dza ny przez Po wszech ne To wa rzy stwo Eme ry tal ne Al lianz Pol ska S.A., w ce lu wy ko na nia umo wy, w tym ob słu gi po sprze da żo wej, oraz w ce lu ana li tycz nym. Po da nie da nych jest obo wiąz ko we na pod sta wie prze pi sów pra wa do ty czą cych spo so bu i try bu za war cia umo wy, na pod sta wie któ rej na stę pu je uzy ska nie człon ko stwa w otwar tym fun du szu eme ry tal nym, za wy jąt kiem ad re su ko re spon den cyj ne go (je śli jest in ny niż ad res za - miesz ka nia), te le fo nu ko mór ko we go, te le fo nu sta cjo nar ne go lub fak su, ad re su pocz ty elek tro nicz nej oraz płci. Przy słu gu je Pa ni/pa nu pra wo do stę pu do tre ści da nych i pra wo ich po pra wia nia. W przy pad ku wy ra że nia przez Pa nią/pa na zgo dy w ra mach klau zu li mar ke tin go wej Pa ni/pa na da ne bę dą udo stęp nia ne przez Ad mi ni stra to ra na stę pu ją cym pod mio tom: To wa rzy stwu Ubez pie czeń i Re ase ku ra cji Allianz Pol ska S.A., To wa rzy stwu Ubez pie czeń Al lianz Ży cie Pol ska S.A., To wa rzy stwu Fun du szy In we sty cyj nych Al lianz Pol ska S.A., Po wszech ne mu To wa rzy stwu Eme ry tal ne mu Al lianz Pol ska S.A. oraz fun du szom przez nie za rzą dza nym, Al lianz Pol ska Se rvi ces sp. z o.o. (ad res sie dzi by ww. pod mio tów: ul. Ro dzi ny Hisz pań skich 1, War sza wa), zwa nym da lej łącz nie Spół ka mi Gru py Al lianz Pol ska. Ma Pa ni/pan pra wo do stę pu do tre ści swo ich da nych, ich po pra wia nia oraz pra wo pi sem ne go żą da nia za prze sta nia prze twa rza nia da nych, jak rów nież sprze ci wu, któ re to upraw nie nia przy słu gu ją w sto sun ku do każ de go z ww. pod mio tów. Klauzula marketingowa i klauzula zgody na wysyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną: Uwaga! W celu wyrażenia zgody prosimy wpisać znak X w pole obok jej treści. Wy ra żam do bro wol ną zgo dę na udo stęp nia nie mo ich da nych, w tym da nych oso bo wych, za war tych w ni niej szym do ku men cie oraz po zy ska nych w związ ku z za war ty mi i wnio sko wa ny mi umo wa mi Spół - kom Gru py Al lianz Pol ska wy mie nio nym w klau zu li in for ma cyj nej w ce lach ana li tycz nych i mar ke tin go wych (w tym zgo dę na ze sta wia nie mo ich da nych przez te Spół ki) oraz prze twa rza nie przez Ad mi ni - stra to ra i Spół ki Gru py Al lianz Pol ska mo ich da nych oso bo wych w ce lach mar ke tin go wych rów nież w przy pad ku nie doj ścia umo wy do skut ku lub po jej roz wią za niu. Zgod nie z usta wą z dnia 18 lip ca 2002 r. o świad cze niu usług dro gą elek tro nicz ną wy ra żam do bro wol ną zgo dę na prze sy ła nie przez Ad mi ni stra to ra i Spół ki Gru py Al lianz Pol ska in for ma cji han dlo wych za po mo cą środ ków ko mu ni ka cji elek tro nicz nej. Liczba załączników (prosimy wpisać liczbę załączanych kartek): 56. Liczba formularzy AL11 kolejne osoby uprawnione do otrzymania środków 57. Liczba załączników potwierdzających brak 58. przypadających po śmierci Członka ustawowej wspólności Funduszu majątkowej Podpis i data podpisania wniosku przez Przystępującego: 60. Czytelny podpis Przystępującego (lub Osoby działającej w jego imieniu): Liczba innych załączników (prosimy wymienić wszystkie): 61. Data podpisania wniosku przez Przystępującego (lub Osobę działającą w jego imieniu): 59. Łączna liczba załączników Powyższy podpis został złożony przez (prosimy wpisać znak X w odpowiednią kratkę, jeśli podpis nie został złożony przez Przystępującego): Przedstawiciela ustawowego Pełnomocnika Uwaga! Wymagane jest załączenie pełnomocnictwa. Uwaga! Poniższe pola wypełnia wyłącznie Reprezentant Funduszu: 63. Numer Reprezentanta Funduszu: 64. Nazwisko Reprezentanta Funduszu: 62. Cechy dokumentu tożsamości Osoby działającej w imieniu Przystępującego: 65. Data i godzina zawarcia umowy: G G : M M 66. Czytelny podpis Reprezentanta Funduszu: Zgoda Przedstawiciela ustawowego (należy wypełnić, jeśli podpis w polu 61 złożyła osoba małoletnia pozostająca pod władzą rodzicielską): Wyrażam zgodę na zawarcie niniejszej umowy przez małoletniego Przystępującego pozostającego pod moją władzą rodzicielską oraz na wyznaczenie przez niego, o ile miało to miejsce, Osób uprawnionych, których dane znajdują się na niniejszym formularzu i na załączonych formularzach AL Czytelny podpis Przedstawiciela ustawowego: 68. Cechy dokumentu tożsamości Przedstawiciela ustawowego: UK01I2 PTEUK01I-F01 04/17