Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Osoba prawna od godz. do godz. od godz. do godz. od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO Rzeczpospolita Polska Unia Europejska Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH I / LUB PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI PRZESY EK, W TYM PODWYŻSZONEGO RYZYKA Leki 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) jednostka organizacyjna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku 3. OKRES UBEZPIECZENIA AGD i RTV Sprzęt komputerowy oraz części składowe, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery, ipady i iphony Tytoń przetworzony i papierosy Napoje alkoholowe zawierające powyżej 2% alkoholu z wyłączeniem wina, piwa, cydru Opony i części samochodowe 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP Poprzedni ubezpieczyciel Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży z włamaniem 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Przesyłki żywnościowe szybko psujące się z wyłączeniem świeżego i mrożonego mięsa i ryb Świeże i mrożone mięso i ryby ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Pojazdy samochodowe Ładunki ponadgabarytowe / ponadnormatywne Przesyłki kurierskie Przewozy kabotażowe na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem miec, Wielkiej Brytanii i Irlandii: kraje (jakie?) Przewozy kabotażowe na terenie miec Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /4 ORYGINA

2 Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej przewoźnika lub spedytora Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY Nr Nr WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X OC przewoźnika w krajowym transporcie drogowym () Symbol stat OC przewoźnika w międzynarodowym transporcie drogowym () Symbol stat Symbol stat DANE UBEZPIECZAJĄCEGO PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna 2. DANE UBEZPIECZONEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Adres z kodem pocztowym Osoba prawna od godz. do godz. od godz. do godz. od godz. do godz. 4. ZAKRES TERYTORIALNY US UG ŚWIADCZONYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO Rzeczpospolita Polska Unia Europejska Inne kraje europejskie (proszę wymienić) Azja (proszę wymienić) Pozostałe kraje (proszę wymienić) 5. RODZAJ PRZEWOŻONYCH I / LUB PODLEGAJĄCYCH SPEDYCJI PRZESY EK, W TYM PODWYŻSZONEGO RYZYKA Leki 5a. POZOSTAŁE PRZESYŁKI (proszę wymienić) jednostka organizacyjna PESEL / REGON Telefon Osoba fizyczna Osoba prawna Posiadane zezwolenia Nazwy i adresy przewoźników lub spedytorów pracujących na zlecenie Ubezpieczonego Firma prowadzi dzia alność od roku 3. OKRES UBEZPIECZENIA AGD i RTV Sprzęt komputerowy oraz części składowe, telefony komórkowe, laptopy, tablety, serwery, ipady i iphony Tytoń przetworzony i papierosy Napoje alkoholowe zawierające powyżej 2% alkoholu z wyłączeniem wina, piwa, cydru Opony i części samochodowe 6. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP Poprzedni ubezpieczyciel Rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej o ryzyko kradzieży z włamaniem 7. ROZSZERZENIE ZAKRESU UBEZPIECZENIA OCP MIĘDZYNARODOWEGO Rosja, Ukraina, Białoruś, Mołdawia (niepotrzebne skreślić) Przesyłki żywnościowe szybko psujące się z wyłączeniem świeżego i mrożonego mięsa i ryb Świeże i mrożone mięso i ryby ADR za wyjątkiem klas I i VII (proszę podać klasy) Pojazdy samochodowe Ładunki ponadgabarytowe / ponadnormatywne Przesyłki kurierskie Przewozy kabotażowe na terenie Unii Europejskiej z wyłączeniem miec, Wielkiej Brytanii i Irlandii: kraje (jakie?) Przewozy kabotażowe na terenie miec Rozszerzenie zakresu ochrony o ryzyko rozboju Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej Jedn. org. nie posiadająca osobowości prawnej RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /4 KOPIA

3 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Magazynowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR z rozszerzeniem o przewozy kabotażowe z wyłączeniem miec 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR Przewozy kabotażowe na terenie miec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR Przewozy kabotażowe 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP ( / ) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 2/4 ORYGINA

4 8. ZAKRES CZYNNOŚCI SPEDYCYJNYCH Magazynowanie Pakowanie, przepakowywanie Kontrola ilościowa, wagowa Kontrola stanu przesy ki Przygotowanie dokumentów przewozowych Odprawa celna towaru Za adunek i wy adunek towaru Inne (jakie?) 9. SUMA GWARANCYJNA na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR z rozszerzeniem o przewozy kabotażowe z wyłączeniem miec 10. FRANSZYZA REDUKCYJNA (w każdej szkodzie) na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR Przewozy kabotażowe na terenie miec na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR na jedno zdarzenie EUR na wszystkie zdarzenia EUR Przewozy kabotażowe 11. ŚRODKI TRANSPORTU Ubezpieczeniem objęta jest odpowiedzialność cywilna Ubezpieczającego za ca kowite lub częściowe uszkodzenie albo utratę przesy ki w transporcie dokonywanym jedynie wymienionymi poniżej środkami transportu. Lp Marka Numer rejestracyjny Rodzaj środka transportu ciągnik siodłowy ciężarowy do 3,5 t Typ pojazdu (np. plandeka, cysterna, izoterma, chłodnia) Maksymalna ładowność Pojazd W w asny P podnajęty L leasingowany D dzierżawiony Zabezpieczenia A alarm I immobilizer G GPS M system monitorowania P inne (proszę wpisać jaki) Świadectwo ATP ( / ) 12. SZKODOWOŚĆ W OSTATNICH 3 LATACH Data powstania szkody Wysokość roszczenia Przyczyna szkody 2/4 KOPIA

5 13. KLAUZULE DODATKOWE / WARUNKI SZCZEGÓLNE 14. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG PRZEWOZOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH Przewozy kabotażowe na terenie miec 15. KALKULACJA SKŁADKI Przewozy kabotażowe na terenie UE z wyłączeniem miec Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w Sk adka ogó em w S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie gotówką przelewem Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/4 ORYGINA

6 13. KLAUZULE DODATKOWE / WARUNKI SZCZEGÓLNE 14. PLANOWANY ROCZNY PRZYCHÓD Z TYTU U US UG PRZEWOZOWYCH LUB SPEDYCYJNYCH Przewozy kabotażowe na terenie miec 15. KALKULACJA SKŁADKI Przewozy kabotażowe na terenie UE z wyłączeniem miec Ilość pojazdów Planowany przychód (w ) Stawka (%) Sk adka w Sk adka ogó em w S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie gotówką przelewem Termin p atności sk adki Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/4 KOPIA

7 16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie OWU Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika w Krajowym i Międzynarodowym Transporcie Drogowym, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam ( ). Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (139303). Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 17. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 4/4 ORYGINA

8 16. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie informacji handlowo-marketingowych z użyciem urządzeń telekomunikacyjnych i tzw. automatycznych systemów wywołujących, wybierając jako formę kontaktu: Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie OWU Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika w Krajowym i Międzynarodowym Transporcie Drogowym, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam ( ). Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam (139303). Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 17. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 4/4 KOPIA