Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym Zakres prowadzonej dzia alności Krótki opis WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA Sposób pakowania przedmiotów ubezpieczenia Inny, nie wymieniony powyżej (proszę opisać) 5. RODZAJ I SPOSÓB PRZEWOZU Produkcyjna Handlowa Us ugowa od godz. do 4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Rodzaj przewożonych ladunków Towary fabrycznie nowe Rodzaj przewozu Luzem W kartonach W beczkach Samochodowy Kolejowy Lotniczy Przewóz (w przypadku przewozu w asnego należy za ączyć wykaz środków przewozu) Czy w procesie transportu angażowany jest spedytor? Czy wspó praca z przewoźnikami i spedytorami regulowana jest przez? Ilość wspó pracujących spedytorów i przewoźników w tym na sta e Czy przewoźnicy i spedytorzy posiadają w asne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej? 6. PLANOWANA WARTOŚĆ PRZEWOZÓW Polisa jednostkowa (symbol stat ) Trasa przewozu od Przeładunek MIejsce prze adunku lub czasowego sk adowania Przedmiot ubezpieczenia (dok adny opis, nr seryjny, itp) Składowanie Rok rozpoczęcia dzia alności W skrzyniach Wodny Inna do Osoba fizyczna Na paletach ączony/mieszany W asny Sta e umowy godz. W workach Osoba prawna Przewoźnik zawodowy Wartość przedmiotu ubezpieczenia w tym na jeden środek transportu Przewoźnik / spedytor (nazwa) w przypadku przewozu w asnego należy za ączyć wykaz środków przewozu Polisa obrotowa (symbol stat ) Ubezpieczeniem mają zostać objęte Wszystkie przewozy wykonywane przez Ubezpieczającego Częstotliwość przewozów / Maksymalna wartość na jednym środku transportu Przeciętna wartość pojedynczego przewozu Planowana wartość adunków przewożonych (obrót przewozowy) W kontenerach Doraźne zlecenia Wybrane przewozy adunków, jakie? (proszę opisać) W cysternach RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 ORYGINA pieczęć oddzia u Compensy

2 Wniosek o ubezpieczenie adunków w przewozie krajowym Zakres prowadzonej dzia alności Krótki opis WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO Osoba fizyczna Osoba prawna 3. OKRES UBEZPIECZENIA Sposób pakowania przedmiotów ubezpieczenia Inny, nie wymieniony powyżej (proszę opisać) 5. RODZAJ I SPOSÓB PRZEWOZU Produkcyjna Handlowa Us ugowa od godz. do 4. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Rodzaj przewożonych ladunków Towary fabrycznie nowe Rodzaj przewozu Luzem W kartonach W beczkach Samochodowy Kolejowy Lotniczy Przewóz (w przypadku przewozu w asnego należy za ączyć wykaz środków przewozu) Czy w procesie transportu angażowany jest spedytor? Czy wspó praca z przewoźnikami i spedytorami regulowana jest przez? Ilość wspó pracujących spedytorów i przewoźników w tym na sta e Czy przewoźnicy i spedytorzy posiadają w asne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej? 6. PLANOWANA WARTOŚĆ PRZEWOZÓW Polisa jednostkowa (symbol stat ) Trasa przewozu od Przeładunek MIejsce prze adunku lub czasowego sk adowania Przedmiot ubezpieczenia (dok adny opis, nr seryjny, itp) Składowanie Rok rozpoczęcia dzia alności W skrzyniach Wodny Inna do Osoba fizyczna Na paletach ączony/mieszany W asny Sta e umowy godz. W workach Osoba prawna Przewoźnik zawodowy Wartość przedmiotu ubezpieczenia w tym na jeden środek transportu Przewoźnik / spedytor (nazwa) w przypadku przewozu w asnego należy za ączyć wykaz środków przewozu Polisa obrotowa (symbol stat ) Ubezpieczeniem mają zostać objęte Wszystkie przewozy wykonywane przez Ubezpieczającego Częstotliwość przewozów / Maksymalna wartość na jednym środku transportu Przeciętna wartość pojedynczego przewozu Planowana wartość adunków przewożonych (obrót przewozowy) W kontenerach Doraźne zlecenia Wybrane przewozy adunków, jakie? (proszę opisać) W cysternach RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensy

3 7. ZAKRES UBEZPIECZENIA Zakres podstawowy pożar, piorun, wybuch, huragan, sztorm, deszcz nawalny, grad, zapadanie i osuwanie się ziemi, upadek statku powietrznego, wypadek jakiemu uleg środek przewozu Zakres pe ny (wszelkie szkody zaistnia e w czasie przewozu poza wy ączonymi na mocy OWU lub postanowień szczególnych) Dodatkowe ryzyka, jakie (opis) Informacja dotycząca szkodowości z ostatnich trzech lat dzia alności Ubezpieczającego Data szkody Rodzaj i przyczyna szkody Wartość szkody () Dotychczasowi ubezpieczyciele 8. FRANSZYZA REDUKCYJNA PLN EUR USD 9. KALKULACJA SKŁADKI I WARUNKI PŁATNOŚCI Podstawa naliczania sk adki PLN Stopa sk adki Zwyżki / zniżki Sk adka: PLN S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki 10. UWAGI 2/3 ORYGINA

4 7. ZAKRES UBEZPIECZENIA Zakres podstawowy pożar, piorun, wybuch, huragan, sztorm, deszcz nawalny, grad, zapadanie i osuwanie się ziemi, upadek statku powietrznego, wypadek jakiemu uleg środek przewozu Zakres pe ny (wszelkie szkody zaistnia e w czasie przewozu poza wy ączonymi na mocy OWU lub postanowień szczególnych) Dodatkowe ryzyka, jakie (opis) Informacja dotycząca szkodowości z ostatnich trzech lat dzia alności Ubezpieczającego Data szkody Rodzaj i przyczyna szkody Wartość szkody () Dotychczasowi ubezpieczyciele 8. FRANSZYZA REDUKCYJNA PLN EUR USD 9. KALKULACJA SKŁADKI I WARUNKI PŁATNOŚCI Podstawa naliczania sk adki PLN Stopa sk adki Zwyżki / zniżki Sk adka: PLN S ownie otych Sk adka p atna jednorazowo ratalnie przelewem gotówką Termin p atności sk adki 10. UWAGI 2/3 KOPIA

5 11. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia mienia w przewozie krajowym, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 12. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. 3/3 ORYGINA

6 11. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia mienia w przewozie krajowym, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 12. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. 3/3 KOPIA