Wskaźniki NLR i PLR w ocenie rokowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2016; 52(1): 13-20 ISSN 0867-4043 Praca oryginalna Original Article Wskaźniki NLR i PLR w ocenie rokowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca NLR and PLR ratios in prognostic assessment of non-small cell lung cancer patients Ewa Wójcik, Zofia Stasik, Urszula Rychlik, Jadwiga Tarapacz, Jan Kanty Kulpa, Katarzyna Brandys Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej, Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie Streszczenie Celem badań była ocena wartości prognostycznej wskaźników NLR i PLR, a także białka C-reaktywnego i hemoglobiny u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Badaną grupę stanowiło 95 chorych w różnych stadiach zaawansowania. Grupa referencyjna obejmowała 57 osób zdrowych oraz 10 z niezłośliwymi zmianami w płucach. U wszystkich wykonano badania morfologii krwi, stężenia białka C-reaktywnego oraz wyliczono wskaźniki NLR i PLR. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w porównaniu do grupy referencyjnej obserwowano istotnie wyższą liczbę leukocytów, bezwzględną liczbę neutrofili, płytek krwi i stężenie CRP oraz istotnie niższą bezwzględną liczbę limfocytów i stężenie hemoglobiny. Wartości NLR i PLR u chorych na raka płuca były istotnie wyższe aniżeli w grupie referencyjnej. Analiza pól powierzchni pod krzywymi ROC wykazała istotne różnice pomiędzy AUC dla CRP i pozostałych parametrów oprócz NLR. AUC dla NLR było natomiast istotnie większe aniżeli dla PLR. Stwierdzano istotne dodatnie zależności pomiędzy CRP i WBC (R S =0,2887; P=0,0046), CRP vs. NLR (R S =0,4127; P=0,0000), CRP vs. PLR (R S =0,4009; P=0,0006), a także ujemne z poziomem hemoglobiny (CRP vs. HGB R S =-0,4753; P=0,0000). Analiza jednoczynnikowa potwierdziła zależności pomiędzy stadium zaawansowania, stanem sprawności, wiekiem chorych, stężeniem HGB i CRP, liczbą leukocytów, bezwzględną liczbą neutrofili, liczbą płytek krwi oraz wartościami NLR i PLR, a prawdopodobieństwem 5-letniego czasu przeżycia chorych. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że do niezależnych, niekorzystnych czynników prognostycznych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca należą oprócz stadium zaawansowania, stanu sprawności również wartości NLR wyższe od 2,5. Summary The aim of the present study was an assessment of NLR and PLR ratios and also C-reactive protein and hemoglobin concentrations prognostic values in non-small cell lung cancer patients (NSCLC). Studied group consisted of 95 NSCLC patients with different stages of disease. The reference group consisted of 57 healthy people and 10 with non-malignant lung lesions. For every investigated individual hematological parameters and CRP concentration were measured and also NLR and PLR ratios were calculated. Compared to the reference group, NSCLC cancer patients demonstrated significantly higher leukocyte count, absolute neutrophil count, platelet count, CRP concentration and significantly lower absolute lymphocyte count and hemoglobin concentration. The values of NLR and PLR in lung cancer patients were significantly higher than in the reference group. The area under ROC curve for CRP was significantly larger than for the rest of the studied parameters apart from NLR. The area under the ROC curve for NLR was significantly larger than for PLR. There were significant positive correlations between CRP and WBC (R s =0.2887; P=0.0046), CRP vs. NLR (R s =0.4127; P=0.0000), CRP vs. PLR (R s =0.4009; P=0.0006), and also reciprocal correlation with hemoglobin (CRP vs. HGB R s =-0.4753, P=0.0000). Univariate analysis confirmed dependencies between stage of disease, performance status, age, hemoglobin and CRP concentrations, leucocyte count, absolute neutrophil count, platelet count as also NLR and PLR values and probability of 5-year survival of patients. Multivariate analysis demonstrated, that apart from stage of disease and performance status, the independent prognostic factor in NSCLC was NLR higher than 2.5. Słowa kluczowe: Key words: niedrobnokomórkowy rak płuca, stosunek neutrofili do limfocytów, stosunek płytek krwi do limfocytów non-small cell lung cancer, neutrophil to lymphocyte ratio, platelet to lymphocyte ratio Wprowadzenie Problemy dotyczące oceny rokowania chorych na nowotwory, oszacowania ryzyka rozwoju określonych stanów klinicznych w przebiegu choroby stanowią przedmiot intensywnych badań we współczesnej onkologii. Przy pełnej akceptacji użyteczności w tym zakresie klasycznych czynników prognostycznych, takich 13

www.diagnostykalaboratoryjna.eu jak zaawansowanie procesu chorobowego, stan węzłów chłonnych, obecność odległych przerzutów, stopień histologicznej złośliwości, czy stan sprawności poszukiwane są inne wskaźniki, które mogłyby wnieść dodatkowe informacje odnośnie rokowania chorych, a także przyczynić się do bardziej precyzyjnego ich kwalifikowania do określonych form terapii [1]. Poszukiwania tego rodzaju wskaźników dotyczą również sfery badań laboratoryjnych, tak parametrów odnoszących się do samego nowotworu, takich jak m.in. markery nowotworowe, różne czynniki wzrostu, ale także wielu wskaźników opisujących zaburzenia homeostazy ustrojowej do jakich może dochodzić w organizmie chorych w odpowiedzi na rozwijający się nowotwór, który stanowi pewnego rodzaju czynnik urazowy. Reakcją obronną organizmu na działanie czynnika urazowego jest stan zapalny i związana z nim reakcja ostrej fazy, przy czym lokalny odczyn zapalny często może ulegać uogólnieniu, przechodzić w postać o charakterze systemowym. Wśród szerokiego panelu badań laboratoryjnych związanych z odpowiedzią organizmu gospodarza, w aspekcie oceny rokowania u chorych na nowotwory, istotna rola przypisywana jest różnym hematologicznym i biochemicznym wykładnikom stanu zapalnego. Wyniki szeregu badań doświadczalnych, epidemiologicznych, klinicznych dokumentujące istotne zależności pomiędzy nowotworami a rozwijającym się stanem zapalnym były podstawą dla wysunięcia koncepcji systemowej odpowiedzi zapalnej (SIR; Systemic Inflammatory Response) i jej wykorzystania w ocenie rokowania chorych na nowotwory [2, 3]. Celem podjętych badań była ocena wartości prognostycznej wskaźników NLR i PLR wyliczanych na podstawie bezwzględnej liczby neutrofili, limfocytów i płytek krwi, a także stężenia hemoglobiny i białka C-reaktywnego u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Materiał i metody Badaną grupę stanowiło 95 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) (17 kobiet i 78 mężczyzn), w tym 11 w stopniu IIIA, 43 w stopniu IIIB i 41 w stopniu IV zaawansowania, którzy nie zostali zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego ze względu na wyniki badań radiologicznych i byli poddani leczeniu napromienianiem w latach 2003 2010 w Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie. Badaniami histopatologicznymi potwierdzono u 30 chorych gruczolakoraka, 60 raka płaskonabłonkowego, 4 raka olbrzymiokomórkowego oraz 1 typ mieszany nowotworu. Z punktu widzenia stanu sprawności (PS; performance status) ocenianego wg kryteriów EOCG, 63 chorych zaliczono do grupy PS (0,1), 10 chorych do grupy PS (2) a 22 chorych było w gorszym stanie sprawności (PS>2). U wszystkich przed leczeniem wykonano badanie morfologii krwi oraz oznaczono stężenie białka C-reaktywnego, a także wyliczono wskaźnik NLR (neutrophil-lymphocyte ratio) jako stosunek bezwzględnej liczby neutrofilii do bezwzględnej liczby limfocytów oraz wskaźnik PLR (platelet-lymphocyte ratio) jako stosunek bezwzględnej liczby płytek krwi do bezwzględnej liczby limfocytów. Taki sam zestaw badań wykonano w grupie referencyjnej, do której należało 57 osób zdrowych oraz 10 z niezłośliwymi zmianami w płucach. Krew do badań pobierano w warunkach standardowych w godzinach rannych od chorych będących na czczo, przy użyciu systemu próżniowego (Becton-Dickinson). Oznaczenia morfologii krwi wykonywano przy użyciu analizatora ADVIA 2120 (Siemens Healthcare Diagnostics). Subpopulacje krwinek białych oceniano mikroskopowo wg protokołu H20-A2 (CLSI). Z wartości odsetkowej neutrocytów i limfocytów oraz liczby leukocytów (WBC) wyliczano bezwzględne liczby tych frakcji. Stężenie CRP oznaczano metodą nefelometryczną korzystając z zestawów odczynnikowych i analizatora ProSpec (Siemens Healthcare Diagnostics). W opracowaniu statystycznym korzystano z pakietu Statistica w. 10 (StatSoft, Polska). Wartości odcinające dla NLR i PLR ustalono jako 95 percentyl zakresu uzyskanych wyników w grupie referencyjnej. W ocenie 5-letnich przeżyć przy wyborze wartości badanych parametrów optymalnie różnicujących grupy korzystano z testu log-rank, natomiast w celu ustalenia niezależnych czynników prognostycznych z wieloczynnikowej analizy proporcjonalnego hazardu Coxa. Wyniki U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w porównaniu do grupy referencyjnej obserwowano istotnie wyższą liczbę leukocytów, bezwzględną liczbę neutrofili, płytek krwi i stężenie CRP oraz istotnie niższą bezwzględną liczbę limfocytów i stężenie hemoglobiny. Wartości wyliczanych wskaźników NLR i PLR, u chorych na nowotwór były istotnie wyższe aniżeli w grupie referencyjnej (tab. I). Analiza pól powierzchni (AUC) pod krzywymi ROC wykreślonymi dla badanych parametrów wykazała, że chociaż AUC dla CRP było większe aniżeli dla wskaźnika NLR, to różnice pomiędzy nimi nie były istotne statystycznie, jednak było ono istotnie większe aniżeli Tabela I. Wyniki badanych parametrów i wyliczanych wskaźników w grupie referencyjnej oraz u chorych na niedrobnokomorowego raka płuca. Parametr Grupa referencyjna NDRP P= Leukocyty x 10 9 /l 6,74 9,06 0,0000 4,06 11,45 4,65 26,29 Neutrofile x 10 9 /l 3,49 5,76 0,0000 1,71 6,88 1,99 19,78 Limfocyty x 10 9 /l 2,05 1,95 0,0090 1,40 3,95 0,71 4,86 Płytki krwi x 10 9 /l 239,0 322,0 0,0000 144,0 405,0 158,0 666,0 NLR 1,61 3,26 0,0000 0,78 4,05 0,76 25,00 PLR 116,36 177,85 0,0000 58,66 209,64 58,10 681,05 Hemoglobina g/l 14,45 13,10 0,0000 10,70 17,10 9,10 17,0 CRP mg/l 1,14 24,90 0,0000 0,20 9,07 0,22 237,00 14

Diagn Lab 2016; 52(1): 13-20 Rycina 2 A. Krzywe przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w zależności od wyjściowej wartości NLR (wykorzystanie 3 stopniowej skali). Rycina 1. Krzywe ROC dla NLR i PLR oraz innych parametrów hematologicznych i białka C-reaktywnego wykreślone dla chorych na raka płuca względem grupy referencyjnej. dla liczby leukocytów i pozostałych oznaczanych parametrów. Pole powierzchni pod krzywą ROC dla NLR było natomiast istotnie większe aniżeli dla PLR (ryc. 1). W badanej grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wykazano istotne dodatnie zależności pomiędzy stężeniem CRP i WBC (CRP vs WBC: R S =0,2887; P=0,0046) oraz wartościami wskaźników (CRP vs NLR: R S =0,4127; P=0.0000; CRP vs PLR: R S =0,4009; P=0,0006), a także ujemną z poziomem hemoglobiny (CRP vs. Rycina 2 B. Krzywe przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w zależności od wyjściowej wartości PLR (wykorzystanie 3 stopniowej skali). HGB: R S = 0,4753; P=0,0000). Odsetki podwyższonych wartości NLR (>3,0) i PLR (>176) w podgrupach chorych wydzielonych ze względu na stężenie CRP niższe lub wyższe od 10 mg/l wynosiły odpowiednio dla pierwszego z tych wskaźników 41,9 % i 65,6 % (P=0,0293) a dla drugiego odpowiednio 32,3% i 59,4% (P=0,0132). O ile pomiędzy grupami wyodrębnionymi ze względu na stopień chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wynosiły odpowiednio: 12,5 g/dl, 10,3 x 10 9 /l, 2,5, 150 i 20 mg/l. Korzystając z proponowanych przez niektórych autorów 3 stopniowych skal punktowych poddano ponadto weryfikacji wyznaczone wartości progowe (rycina 2A i 2B). O ile stwierdzano istotne różnice zaawansowania różnice w stężeniach CRP i hemoglobiny, liczby leukocytów, neutrofili i płytek krwi były istotne statystycznie, Tabela II. Wyniki badanych parametrów i wyliczanych wskaźników w zależności od stadium zaawansowania raka płuca. a dla wartości NLR i PLR Parametr Stadium IV P= Stadium IIIA + IIIB rysowały się tylko tendencje do wyższych Leukocyty x 10 9 /l 8,085 10,12 0,0083 wartości u chorych z przerzuta- mi odległymi, to dla liczby limfocytów różnic nie stwierdzano (tab. II). Analiza jednoczynnikowa potwierdziła istotne zależności pomiędzy stopniem Neutrofile Limfocyty x 10 9 /l x 10 9 /l 5,12 26,29 5,124 1,989 19,635 1,892 0.714 4,864 6,23 21,39 6,136 3,237 19,786 2,016 0,791 3,479 0,0198 0,7001 zaawansowania, PS, wiekiem /l 303,0 347,0 0,0313 Płytki krwi x 10 158,0 641,0 158,0 666,0 chorych, stężeniem hemoglobiny NLR 3,089 3,404 0,1088 i CRP, liczbą leukocytów, bezwzględną liczbą neutrofilii, liczbą płytek krwi oraz wartościami NLR i PLR a prawdopodobieństwem 5-letniego czasu PLR Hemoglobina g/l 0,761 14,417 161,20 58,10 557,27 13,65 1,500 25,000 191,43 91,17 681,05 12,50 0,0506 0,0001 9,50 17,00 9,10 15,20 przeżycia chorych (tab. III). Wartości CRP mg/l 15,05 44,90 progowe dla hemoglobiny, leukocytów, 0,36 202,00 0,22 237,00 0,0015 NLR, PLR oraz CRP w grupie 15

www.diagnostykalaboratoryjna.eu a wyższymi od 5,0 (p=0,2730). Podobnie w przypadku PLR, istotne różnice wykazano pomiędzy krzywymi przeżycia chorych z wartościami PLR<150 w porównaniu do tych z wartościami tego wskaźnika z przedziału 150-300 (P=0,0046), przy braku istotnych różnic pomiędzy krzywymi przeżycia wykreślonymi dla PLR w granicach 150-300 a wyższymi od 300. Wyniki te potwierdzają celowość poszukiwania własnych wartości różnicujących chorych ze względu na przeżycie (ryc. 3A, 3B). Analiza wieloczynnikowa wykazała natomiast, że do niezależnych, niekorzystnych czynników prognostycznych w badanej grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca można zaliczyć oprócz stadium zaawansowania i stanu sprawności również wartości NLR wyższe od 2,5 (tab. III). Rycina 3A. Krzywe przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w zależności od wyjściowej wartości NLR (własna wartość progowa). Rycina 3B. Krzywe przeżycia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w zależności od wyjściowej wartości PLR (własna wartość progowa). pomiędzy krzywymi przeżycia dla wartości wskaźnika NLR<2,5 a NLR w zakresie 2,5 5,0 (P=0,0006), to brak było różnic pomiędzy krzywymi przeżycia dla wartości wskaźnika z przedziału 2,5 5,0 Dyskusja Szereg badań zarówno doświadczalnych jak i klinicznych potwierdza związki pomiędzy nowotworem a przewlekłym stanem zapalnym. W mikrośrodowisku guza gromadzonych jest szereg komórek układu odpornościowego organizmu gospodarza (makrofagi, neutrofile, różne komórki o aktywności immunosupresyjnej), które mogą uczestniczyć w obronie przed rozwijającym się nowotworem. Neutrofilom, stanowiącym jedną z dominujących składowych leukocytów, przypisywana jest istotna rola w obronie organizmu przed działaniem bakteryjnych patogenów [4]. Równocześnie jednak komórki te w zależności od sygnału pochodzącego od komórek nowotworowych mogą ulegać transformacji fenotypowej (TAN; tumor associated neutrophils) i oprócz działania przeciwnowotworowego wykazywać aktywność pro-nowotworową, uzyskując tym samym istotny wpływ na rozwój nowotworu, progresję, rozwój angiogenezy, czy zdolność do tworzenia przerzutów [5]. W tym zakresie cechuje je znaczne podobieństwo do makrofagów towarzyszących nowotworom (TAM; tumor associated macrophages), stanowiących obok neutrofili zasadniczą składową mikrośrodowiska nowotworu [6]. Tabela. III. Wyniki analizy jedno- i wieloczynnikowej u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Parametr Wariant N przeżycia P= HR 95% CI P= Stadium IIIA+IIIB 52 12,5 1 zaawansowania IV 43 8,0 0,0000 2,20 1,41 3,43 0,0005 PS 0,1 63 12,0 1 > 2 32 5,0 0,0000 2,47 1,50 4,07 0,0004 Płeć Kobiety 17 8,5 Mężczyźni 78 10,0 0,6891 - - - Wiek < 59 36 12,0 > 59 59 8,0 0,0179 - - - Leukocyty [x10 9 /l] < 10,3 61 12,0 > 10,3 34 6,50 0,0072 - - - NLR < 2,5 33 18,8 1 > 2,5 62 8,0 0,0000 2,12 1,27 3,56 0,0044 PLR < 150 33 20,1 > 150 62 9,0 0,0000 - - - Hemoglobina [g/dl] > 12,5 64 12,0 < 12,5 31 7,0 0,0102 - - - CRP [mg/l] < 20 45 12,7 > 20 50 8,0 0,0001 - - - 16

Diagn Lab 2016; 52(1): 13-20 W badaniach doświadczalnych potwierdzono obecność w krążeniu zasadniczo dwóch subpopulacji neutrofili: dojrzałych, o stosunkowo małej objętości i o wysokiej gęstości (HDN; High Density Neutrophils), wykazujących aktywność przeciwnowotworową zarówno na drodze bezpośredniej, jak i pośredniej, cechując się zależną od przeciwciał cytotoksycznością komórkową (fenotyp N1) oraz heterogennej populacji o fenotypie N2 w skład której wchodzą neutrofile dojrzałe, o dużej objętości i małej gęstości (LDN; Low Density Neutrophils) a także niedojrzałe, pochodzące ze szpiku mieloidalne komórki supresorowe (G-MDSCs; Granulocytic Myeloid-Derived Supressor Cells). O ile w warunkach fizjologicznych neutrofile wysokiej gęstości stanowią ok. 95% populacji, to w rozwoju nowotworu odsetek neutrofilii LD gwałtownie wzrasta i mogą stać się dominującą frakcją w krążeniu, przy czym uważa się że część z nich może powstawać z neutrofilii HD w mechanizmach regulacji których przypisuje się istotną rolę transformującemu czynnikowi wzrostu beta (TGF-β; Transforming Growth Factor β), wytwarzanemu zarówno przez komórki nowotworowe a także m.in. przez fibroblasty, płytki krwi, czy makrofagi promujące polaryzację odpowiedzi organizmu gospodarza w kierunku Th2 [7, 8]. Lokalna reakcja zapalna w mikrośrodowisku guza stosunkowo szybko wraz ze wzrostem nowotworu ulega uogólnieniu z czym m.in. wiąże się wzrost liczby neutrofili w krążeniu. Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna cechuje się istotnym osłabieniem odporności komórkowej o czym świadczy obniżona liczba limfocytów T CD4+ pomocniczych i zwiększona liczba limfocytów supresorowych. Osłabienie funkcji komórek T, spowodowane ogólnoustrojową odpowiedzią układu immunologicznego może więc osłabiać odpowiedź specyficzną na nowotwór [9, 10]. Odsetkowa zawartość jak i bezwzględna liczba limfocytów w krążeniu u chorych na nowotwory wykazuje tendencję spadkową. W licznych badaniach wykazano, że towarzysząca nowotworom leukocytoza i/lub neutrofilia oraz limfocytopenia są niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi u chorych na nowotwory [11, 12, 13]. Podkreśla się jednak ograniczoną swoistość badań tych podstawowych wskaźników hematologicznych, ponieważ o podobnym charakterze i nasileniu zmiany ich wartości obserwuje się w wielu chorobach o różnej etiologii. Obecnie duże zainteresowanie budzą możliwości wykorzystania w aspekcie oceny rokowania chorych na nowotwory wartości wyliczanego stosunku bezwzględnej liczby neutrofili do bezwzględnej liczby limfocytów w krwi obwodowej, (NLR; Neutrophil to Lymphocyte Ratio). Podwyższone przed leczeniem wartości wskaźnika NLR stwierdzano u chorych na nowotwory o różnej lokalizacji narządowej m.in w raku jelita grubego, płuc, jajnika, przełyku [14, 15, 16, 17]. Wyższe wartości NLR obserwowane są w bardziej zaawansowanych stadiach procesu nowotworowego, w których w opinii Matlu i wsp. ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna ulega znacznemu nasileniu [19]. Należy jednak zwrócić uwagę, że podawane przez różnych badaczy wartości NLR różnicujące chorych ze względu na przeżycie wahają się w dość szerokich granicach od 2,63 aż do 5,0 [1, 15, 16]. Powodem tego może być m.in znaczne zróżnicowanie histologiczne nowotworów, odmienny skład badanych grup chorych pod względem stadium zaawansowania, stopnia złośliwości histologicznej a także obecności chorób towarzyszących [20]. Dutta S i wsp. zaproponowali u chorych poddanych resekcji przełyku z powodu raka wprowadzenie 3-stopniowej skali dla NLR: <2,5; 2,5-5,0 i >5,0 dla bardziej precyzyjnej oceny rokowania [21]. W prezentowanej grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wykreślone krzywe Kaplana-Meiera dla wyższych przedziałów wartości wskaźnika NLR mają przebieg zbliżony. Mediany przeżycia całkowitego w tych podgrupach były podobne i wynosiły odpowiednio 9 i 8 miesięcy. Z tego względu w prezentowanych badaniach przyjęto u chorych na NSCLC jako różnicującą pod względem przeżycia wartość NLR równą 2,5. Przy tak przyjętej wartości różnicującej pomiędzy krzywymi stwierdzano istotne różnice, a żaden chory z NLR wyższym od wartości 2,5 nie przeżył 3 lat. Przegląd piśmiennictwa wskazuje na różne sposoby wyboru wartości progowych. Przykładowo Unal D i wsp. korzystali w ocenie rokowania chorych na NSCLC, wśród których 52% stanowili chorzy w I-IIIA stopniu, a 48% w stopniu IIIB zaawansowania, z wartości mediany NLR wynoszącej 3,4 [15]. Współczynnik ryzyka dla wartości wyższych od 3,4 wynosił 1,87 i był nieznacznie niższy od stwierdzanego w naszych badaniach. U chorych na NDRP we wczesnych stadiach podejmowano również próby wyznaczania optymalnej wartości progowej NLR z krzywych ROC wykreślanych dla grup chorych żyjących ponad 3 lata po całkowitej resekcji guza w porównaniu z nie przeżywającymi tego okresu [22]. Dla chorych w I IIIA stopniu zaawansowania tak wyznaczona wartość progowa wynosiła 2,3, a mediany przeżycia odpowiednio: 48 i 35 miesięcy (p < 0.001). Podobną wartość wyznaczono w naszych badaniach, aczkolwiek w grupie chorych o wyższym zaawansowaniu. U chorych na nowotwory o różnej lokalizacji stwierdza się również nadpłytkowość, dotyczy to ok. 8% chorych na raka jelita grubego, 17,3% chorych na nowotwory jamy ustnej, 22% chorych na drobnokomórkowego oraz 39-57% chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w zależności od zaawansowania procesu nowotworowego [23, 24, 25]. Trombocytoza, jak wykazano, jest jedną z przyczyn zwiększonego ryzyka wystąpienia przerzutów a także wskaźnikiem złego rokowania. W stymulowaniu wzrostu megakariocytów i wytwarzaniu płytek krwi (PLT) podkreśla się znaczący udział cytokin, takich jak: IL-1, IL-6, LIF (leukemia inhibitory factor), czynnika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów (GM- -CSF), czynnika wzrostu fibroblastów (FGF), onkostatyny (OM) jak i erytropoetyny. Mechanizmy interakcji pomiędzy płytkami krwi a komórkami nowotworowymi nie są w pełni poznane. Wysuwa się sugestie, że u chorych na nowotwory z trombocytozą, płytki krwi stymulują angiogenezę wydzielając proangiogenne cytokiny, względnie płytki krwi wzmagają przerzutowanie, ponieważ opłaszczając komórki nowotworowe chronią je przed czynnikami fizycznymi w krążeniu, lub że wzrost liczby płytek krwi może być następstwem wzrostu guza gdyż wydzielane przez nowotwór cytokiny mogą indukować trombopoezę [26]. Mając na uwadze fakt, że prozapalne cytokiny stymulują proliferację megakariocytów, co prowadzi do trombocytozy, a inhibitory odpowiedzi immunologicznej m.in. IL-10 i TGF-β nie tylko obniżają funkcjonalność limfocytów, ale i ich liczbę w krążeniu, zaproponowano do oceny stopnia nasilenia ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, wykorzystywanie wskaźnika PLR wyliczanego jako stosunek bezwzględnej liczby płytek krwi do bezwzględnej liczby limfocytów. Smith RA i wsp. potwierdzając związek PLR z ro- 17

www.diagnostykalaboratoryjna.eu kowaniem chorych na raka trzustki zaproponowali wprowadzenie 3 stopniowej skali: <150, 150-300 i >300 (mediany przeżycia chorych wynosiły odpowiednio: 19,7; 13,7 i 5,8 miesięcy) [27]. Wykreślając krzywe przeżycia w zależności od podanych przedziałów w badanej grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca potwierdzono niekorzystny wpływ wzrastających wartości PLR na przeżycie chorych ale równocześnie wykazano, że krzywa dla przedziału wartości 150-300 ma zbliżony przebieg do krzywej dla PLR>300, a mediany przeżycia w tych podgrupach są zbliżone i wynoszą odpowiednio: 9 oraz 7 miesięcy. Podobnie jak dla NLR, sposoby poszukiwania wartości PLR różnicujących chorych ze względu na przeżycie były różnorakie. Niekorzystny wpływ na rokowanie potwierdzono przed leczeniem operacyjnym u chorych na raka jajnika dla wartości PLR wyższych od: 200, wyższych od 140 u chorych na raka pęcherza, wyższych od 225 u chorych na raka okrężnicy, 160 u chorych na nowotwory żołądka [28, 29, 30, 31]. W niedrobnokomórkowym raku płuca, o ile w grupie o mniejszym zaawansowaniu procesu chorobowego (I-IIIA 52% i 48% IIIB) wartość progowa dla PLR wynosiła 194 [15], to w grupie zaawansowanych chorych (IIIB-30%, IV-70%) wynosiła 152,6 [32]. W badanej przez nas grupie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca nie zakwalifikowanych do operacji istotnie gorsze rokowanie wykazano u chorych z wartością PLR wyższą od 150, jednak nie uzyskano potwierdzenia, że podwyższone wartości PLR stanowią niezależny, niekorzystny czynnik prognostyczny u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Wnioski: 1. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca podwyższone wartości NLR są obok stopnia zaawansowania i stanu sprawności niekorzystnym, niezależnym czynnikiem prognostycznym. 2. W ocenie rokowania chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca istotna wydaje się być kompleksowa ocena różnych wykładników stanu zapalnego, aczkolwiek ich wzajemne zależności mogą mieć wpływ na wybór niezależnych czynników rokowniczych. Piśmiennictwo 1. Kaya V, Yildirim M, Demiepence O, et al. Prognostic significance of basic laboratory methods in non-small cell lung cancer. Asian Pac J Cancer Pre 2013; 14: 5473-76. 2. McMillan DC. Systemic inflammation, nutritional status and survival in patients with cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 223-6. 3. Yildirim M, Yildiz M, Duyman E, et al. Prognostic importance of the nutritional status and systemic inflammatory response in non-small cell lung cancer. JBUON 2013; 18: 728-32. 4. Alves-Filho JC, de Freitas A, Spiller F, et al. The role of neutrophils in severe sepsis. Shock 2008; Suppl 1: 3-9. 5. Galdiero MR, Bonavita E, Barajan I, et al. Tumor associated macrophages and neutrophils in cancer. Immunology 2013; 218: 1402-1410. 6. Mantovani A. Macrophages, neutrophils, and cancer: a double edged sword. New Journal of Science 2014; 1-14 doi/10.1155/2014/271940 7. Fridlender ZG, Albelda SM. Tumor-associated neutrophils: friend of foe. Carcinogenesis 2012; 1-7 doi: 10.1093 8. Sagiv JY, Michaeli J, Assi S, et al. Phenotypic diversity and plasticity in circulating neutrophil subpopulations in cancer. Cell Reports 2015; 10: 562-573. 9. AL-Shibili KI, Donnem T, Al-Saad S, et al. Prognostic effect of epithelial and stromal lymphocyte infiltration in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2008; 14: 5220-27. 10. Walsh SR, Cook EJ, Goulder F, et al. Neutrophil-Lymphocyte Ratio as a prognostic factor in colorectal cancer. J Surg Oncol 2005; 91: 181-184. 11. Paesmans M, Sculier JP, Libert P, et al. Prognostic factors for survival in advanced non-small cell lung cancer: univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation algorithms in 1052 patients. J Clin Oncol 1995; 13:1221-1230. 12. Teramukai S, Kinato T, Kishida Y, et al. Pretreatment neutrophil count as an independent prognostic factor in advanced non-small cell lung cancer: an analysis of Japan Multinational trial organization LC00-03. Eur J Cancer 2009; 45:1950-58. 13. Kobayashi N, Usui S, Kikuchi S, et al. Preoperative lymphocyte count in an independent prognostic factor in node-negative non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2012; 75: 223-27. 14. Cho HB, Hur HW, Kim SW, et al. Pre-treatment neutrophil to lymphocyte ratio is elevated in epithelial ovarian cancer and predicts survival after treatment. Cancer Immunol Immunother 2009; 58: 15-23. 15. Unal D, Eroglu C, Kurtul N, et al. Are Neutrophil/Lymphocyte and Platelet/ Lymphocyte Rates in patients with non-small cell lung cancer associated with treatment response and prognosis. Asian Pacific J Cancer Prev 2013; 14: 5237-42. 16. Sato H, Tsubosa Y, Kawano T. Correlation between the pretherapeutic neutrophil to lymphocyte ratio and pathologic response to neoadjuvant chemotherapy in patients with advanced esophageal cancer. World J Surg 2012; 36: 617-22. 17. Williams KA, Labidi-Galy I, Terry KL, et al. Prognostic significance and predictors of the neutrophil-to-lymphocyte ratio in ovarian cancer. Gynec Oncol 2014; 132: 542-50. 18. Walsh SR, Cook EJ, Gouider F, et al Neutrophil-Lymphocyte Ratio as a prognostic factor in colorectal cancer. J Surg Oncol 2005; 91: 181-84. 19. Mutlu H, Erden A, Aslan T. The Neutrophil/Lymphocyte Ratio may be an indicator of advanced disease in patients with non small cell lung cancer. Adv Lab Med Int 2012; 2: 142-48. 20. Guthrie GJK, Charles KA, Roxburgh CSD, et al. The systemic inflammation-based neutrophil-lymphocyte ratio: experience in patients with cancer. Crit Rev Oncology/ Hematol 2013; 88: 218-230. 21. Dutta S, Crumley ABC, Fullarton GM, et al. Comparison of the prognostic value of tumor and patient-related factors in patients undergoing potentially curative resection of esophageal cancer. World J Surg 2011; 5:1861-66. 22. Zhang H, Xia H, Zhang L, et al. Clinical significance of preoperative neutrophil- -lymphocyte vs platelet-lymphocyte ratio in primary operable patients with non- -small cell lung cancer. Am J Surg 2015; doi.org/10.1016/j.amjsurg.2015.03022 23. Qiu MZ, Yuan ZY, Luo H, et al. Impact of pretreatment hematologic profile on survival of colorectal cancer patients. Tumor Biol 2010; 31: 255-60. 24. Lu CC, Chang KW, Chou FC, et al. Association of pretreatment thrombocytosis with disease progression and survival in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2007; 43: 282-8. 25. Pedersen LM, Milman N. Diagnostic significance of platelet count and other blood analyses in patients with lung cancer. Oncol Rep 2003; 10: 213-16. 26. Buergy D, Wenz F, Groden Ch, Brockmann MA. Tumor-platelet interaction in solid tumors. Int J Cancer 2012; 130: 2747-60. 27. Smith RA, Bosonnet L, Dip PG, et al. Preoperative platelet-lymphocyte ratio is an independent significant prognostic marker in resected pancreatic ductal adenocarcinoma. Am J Surgery 2009; 197: 466-72. 28. Raungkaewmanee S, Tangjitgamol S, Manusirivithaya S, et al. Platelet to lymphocyte ratio as a prognostic factor for epithelial ovarian cancer. J Gynecol Oncol 2012; 23: 265-73. 29. Zhou X, Du Y, Huang Z, et al. Prognostic value of PLR in various cancers: a metaanalysis. PLOS ONE 2014; 9: e 101119 30. Szkandera J, Pichler M, Absenger G, et al. The elevated preoperative platelet to lymphocyte ratio predicts decreased time to recurrence in colon cancer patients. Am J Surgery 2014; 208: 210-14. 31. Aliustaoglu M, Bilici A, Ustaalioglu BB, et al. The effect of peripheral blood values on prognosis of patients with locally advanced gastric cancer before treatment. Med Oncol 2010; 27(4); 1060-65. 32. Liu H, Wu Y, Wang Z, et al. Pretreatment platelet to lymphocyte ratio (PLR) as a predictor of response to first line platinum-based chemotherapy and prognosis for patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Dis 2013, 5: 783-89. 18

Diagn Lab 2016; 52(1): 13-20 Adres do korespondencji: prof. dr hab. Jan Kanty Kulpa Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej Curie Oddział w Krakowie 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11 tel. + 48 126348484 e-mail: z5kulpa@cyfronet.pl Otrzymano: 4.01.2016 Akceptacja do druku: 16.02.2016 Konflikt interesów: nie zgłoszono 19