PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643 0956 Zbigniew Lew-Starowicz, Michał Lew-Starowicz Zakład Problemów Społecznych, Psychoterapii i Rehabilitacji Seksualnej Wydział Rehabilitacji Akademii Wychowania Fizycznego im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie Zdrowie seksualne Sexual health STRESZCZENIE W artykule omówiono problem norm kulturowych dotyczących życia seksualnego człowieka oraz aspekty promocji zdrowia seksualnego. Autor przedstawia zwięźle historię zmian w zakresie norm seksualnych, ewolucję spojrzenia medycyny na te problemy oraz szerokie spektrum możliwych podejść do życia seksualnego, obowiązujących w naszej kulturze. Autor prezentuje również swoje postulaty dotyczące promocji zdrowia seksualnego w Polsce. Omówiono także Deklarację Praw Seksualnych opracowaną przez Światowe Towarzystwo Seksuologiczne (WAS), a zaakceptowaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Słowa kluczowe: zdrowie seksualne, promocja zdrowia, kultura ABSTRACT The paper describes the cultural aspects of sexual functioning of a man and the problem of sexual health promotion in today s world. The author concisely describes the history of the alternations in the sexual normatives and presents the evolution of the medical approaches to the sexual health problems across the history. It also describes a wide variety of attitudes towards the sexual normatives in our culture. The author also presents his postulates for the sexual health promotion in Poland. The Declaration of Sexual Rights developed by the World Association for Sexology (WAS) and accepted by the World Health Organization is presented. Key words: sexual health, health promotion, culture Adres do korespondencji: prof. nadzw. dr hab. med. Zbigniew Lew-Starowicz Zakład Problemów Społecznych, Psychoterapii i Rehabilitacji Seksualnej AWF ul. Marymoncka 32, 00 968 Warszawa 45, skr. poczt. 55 tel./faks (022) 834 06 36 e-mail: wr@awf.edu.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (1): 1 5 Copyright 2003 Via Medica Wstęp Zachowania prozdrowotne w przypadku seksualności wiążą się z koncepcją norm i zdrowia seksualnego. Są one różnie postrzegane. W kulturach prymitywnych zdrowie seksualne oznacza zdolność do prokreacji i sprawność seksualną (zdolność do odbycia stosunku pochwowego), a zaburzenia seksualne traktowano jako wyraz oddziaływania złych mocy, magii, przekroczenia tabu. Natomiast w kulturze chińskiej zdrowie seksualne oznacza wyraz harmonii z naturą, równowagę między pierwiastkiem żeńskim i męskim, umiejętność panowania nad emocjami, dobre krążenie energii, a nasienie postrzega się jako życiodajną energię. Podstawą działania prozdrowotnego są: profilaktyka, aktywność ruchowa, dietetyka, szukanie mądrości, podporządkowanie jednostki społeczeństwu. W ciągu stuleci w kulturze Zachodu zdrowie seksualne utożsamiano z prokreacją, sprawnością seksualną i ascezą. Pozaprokreacyjną aktywność seksualną uważano nie tylko za chorobę, ale również za przestępstwo, na przykład stosunki oralne i analne były traktowane tak samo, jak zabójstwo. Od XVIII wieku zdrowie seksualne zaczęto również utożsamiać z brakiem aktywności masturbacyjnej. W 1758 roku Tissot, lekarz z Lozanny, wydał książkę pod tytułem Onania, w której twierdził, że konsekwencją masturbacji (zwanej wówczas onanizmem) może być wiele chorób, a mózg onanisty wysycha tak bardzo, że można usłyszeć, jak grzechocze w czaszce. W celu zwalczania,,zgubnego nałogu zalecano zabiegi chirurgiczne, wypalanie cewki moczowej, przywiązywanie do łóżka, zakładanie specjalnych aparatów. W XIX i na początku XX wieku najwięcej uwagi poświęcono zdrowiu seksualnemu kobiet. Kryteria zdrowia były następujące: płodność, czystość moralna, brak odczuwania pożądania, fantazjowania erotycznego oraz brak orgazmu. U kobiet, które ujawniały zainteresowanie seksem, fantazjowały, odczuwały swędzenie sromu, a także nawilżenie pochwy, rozpoznawano histerię. W pierwszych klasyfikacjach chorób za patologię www.psychiatria.med.pl 1
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1 uznawano między innymi: masturbację, niewierność, kontakty przedmałżeńskie, homoseksualizm. W drugiej połowie XX wieku obserwuje się zmianę postaw wobec pojęcia zdrowia seksualnego, wynikającą z postępu wiedzy, przemian obyczajowych i akceptacji pozaprokreacyjnego znaczenia seksualności. W dokumentach Organizacji Narodów Zjednoczonych (ONZ) i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) pojawiają się kolejne definicje zdrowia seksualnego, w których uwzględnia się rolę czynników biopsychospołecznych. Zmiany w pojęciu zdrowia seksualnego wpłynęły między innymi na nowe opracowania klasyfikacji chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10 i DSM-IV). Typologia norm seksualnych Jaka jest granica między normą a patologią w seksualności człowieka? Jaki zakres zachowań seksualnych mieści się w granicach normy, a jaki je przekracza? Czy należy oceniać zachowania seksualne, czy również marzenia, fantazje? Na te i wiele innych pytań starają się odpowiedzieć naukowcy reprezentujący różne dziedziny wiedzy: duchowni, prawnicy, wychowawcy. Perspektywy postrzegania seksualności są bardzo różne, czego przykładem jest zróżnicowana typologia norm seksualnych. Obejmuje ona poniższe warianty. Normy religijne. W zasadzie wszystkie religie świata stworzyły system norm i zasad regulujących seksualność. W badaniach socjoseksuologicznych wyraźnie stwierdza się, że poziom identyfikacji z religią i aktywności religijnej koreluje z postawami wobec seksualności. Religie ujawniają zróżnicowane systemy normatywne, podobne zróżnicowanie występuje w obrębie danej religii w zależności od wyznania; na przykład postawy wobec stosowania antykoncepcji czy rozwodów są odmienne w kościele prawosławnym i w kościele rzymskokatolickim; podobnie jest w wypadku zawierania małżeństw przez osoby zorientowane homoseksualnie w kościele protestanckim i rzymskokatolickim. Normy kulturowe. Ujawniają bardzo duże zróżnicowanie (w przeszłości i obecnie) w zakresie postaw wobec kontaktów przed- i pozamałżeńskich, homoseksualizmu, masturbacji, kontaktów seksualnych z nieletnimi. Również w obrębie danej kultury obserwuje się ewolucję norm seksualnych, na przykład w kulturze Zachodu zaczęto akceptować wspólne mieszkanie i posiadanie potomstwa w związkach pozamałżeńskich, homoseksualizm itd. Normy środowiskowe. To, co jest postrzegane jako normalne, na przykład w środowisku aktorskim, może być inaczej oceniane w tradycyjnym środowisku wiejskim. Normy statystyczne. Coraz częściej traktuje się jako normalne to, co jest najczęstsze. Normy prawne. Oczywisty jest fakt zmienności i zróżnicowania norm prawnych. Jednym z wielu przykładów zmienności jest na przykład postawa wobec homoseksualizmu, pornografii, kontaktów oralnych, analnych. Normy feministyczne. Ruchy feministyczne przyczyniły się między innymi do zmiany postaw wobec ról płciowych, zmian w klasyfikacji zaburzeń seksualnych w której zatarta została granica między tym, co męskie, a tym, co kobiece, w typach poszczególnych zaburzeń. Norma partnerska. Pojawiła się w następstwie tak zwanej,,rewolucji seksualnej w końcu lat 60. XX wieku na Zachodzie. Jako normalne zaczęto określać to, co akceptują wspólnie partnerzy. Normy medyczne. Obecnie ich podstawą jest definicja zdrowia seksualnego opracowana przez Międzynarodową Konferencję ONZ na Rzecz Ludności i Rozwoju w Kairze (par. 7, 36). Definicja brzmi następująco: Zdrowie seksualne jest częścią zdrowia reprodukcyjnego i polega na zdrowym rozwoju seksualnym, równych i odpowiedzialnych relacjach partnerskich, satysfakcji seksualnej, wolności od chorób, niedomagań, niemocy seksualnej, przemocy i innych krzywdzących praktyk związanych z seksualnością. Tak zdefiniowane zdrowie seksualne znalazło wyraz w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, opracowanej przez WHO. W porównaniu z poprzednimi wersjami tej klasyfikacji zmiany są istotne, na przykład usunięto rozpoznanie orientacji homo- i biseksualnej, wprowadzono nowe rozpoznania, na przykład z zakresu rozwoju psychoseksualnego, relacji partnerskich, przemocy seksualnej. Istotną zmianą jest wprowadzenie jako kryterium diagnostycznego zaburzeń seksualnych czynników subiektywnych, takich jak: niemożność uczestniczenia w stosunkach seksualnych w sposób przez siebie pożądany, brak zadowolenia i przyjemności z kontaktów seksualnych, w przypadku zaburzeń preferencji seksualnych (w przeszłości nazywanych dewiacjami) odczuwanie cierpienia. Według klasyfikacji ICD-10 zaburzenia seksualne obejmują trzy grupy diagnostyczne: zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami psychicznymi, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych, inne rozpoznania (rozproszone w różnych działach klasyfikacji), na przykład fobie, bolesny wzwód członka, zespoły złego traktowania, zachowania seksualne związane z wysokim ryzykiem itd. 2 www.psychiatria.med.pl
Zbigniew Lew-Starowicz, Michał Lew-Starowicz, Zdrowie seksualne W sierpniu 2002 roku ukazała się Deklaracja Praw Seksualnych opracowana przez Światowe Towarzystwo Seksuologiczne (WAS, World Association for Sexology) i zaakceptowana przez WHO. Nowością w tej Deklaracji jest prawo do seksualnej równości osób niepełnosprawnych, prawo do zachowań autoerotycznych, które są pozytywnie oceniane, prawo do seksualnej informacji, wyczerpującej edukacji seksualnej i seksualnej opieki zdrowotnej. Promocja zdrowia seksualnego Na podstawie powyższej definicji zdrowia seksualnego ONZ zostały opracowane przez WHO następujące cele promocji zdrowia seksualnego: 1. Kreowanie pozytywnej postawy wobec seksualności. 2. Uwzględnianie złożonych uwarunkowań i czynników determinujących seksualne zachowania, relacje i satysfakcję. 3. Przeciwdziałanie dyskryminacji, izolacji, segregacji w zakresie seksualności. 4. Zmiany legislacyjne wymierzone przeciw różnym formom wykorzystywania seksualnego, gwarantujące dostęp do terapii seksualnej i brak dyskryminacji ze względu na płeć, wiek, orientację seksualną, niesprawność, stan zdrowia. 5. Zachęcanie do modelu bezpieczniejszego seksu (stały partner, unikanie ryzykownych zachowań seksualnych, upowszechnianie stosowania prezerwatyw). 6. Uwzględnianie specyfiki tradycji kulturowych społeczeństwa. Proponuje się następujące formy promocji zdrowia seksualnego: powszechną, dostępną edukację seksualną; współpracę z grupami bezpośrednio zaangażowanymi (rodzicami, nauczycielami, liderami politycznymi i religijnymi) i środkami masowego przekazu; upowszechnianie telefonów zaufania; organizowanie współpracy z środowiskami gejów i lesbijek; rozwijanie współpracy międzynarodowej. Zdrowie seksualne Polaków W celu promowania zdrowia seksualnego pomocne jest zapoznanie się ze stanem zdrowia seksualnego populacji. Do tego celu służą raporty socjoseksuologiczne sporządzane systematycznie co kilka lat. Z Raportu Seksualności Polaków 2002 [1] wynika na przykład, że inicjacja seksualna była przykrym doświadczeniem dla 12% mężczyzn i 23% kobiet, co może mieć istotny wpływ na późniejsze relacje seksualne i zdrowie psychiczne. Zakres zaburzeń seksualnych dotyczy licznej grupy kobiet i mężczyzn, co z kolei jest dowodem braku zdrowia seksualnego u wielu badanych, a także jest zagrożeniem dla trwałości i harmonii związków, czego zresztą badani są świadomi. Z Raportu wynika również, że lekarze nie pytali nigdy o stan zdrowia seksualnego znacznej większości respondentów. Trudno zresztą się temu dziwić, skoro w większości uczelni medycznych nie ma wykładów z seksuologii, a pytania z zakresu zdrowia seksualnego nie mieszczą się w ramach standardowego wywiadu lekarskiego. Postulaty w zakresie promocji zdrowia seksualnego w Polsce Na podstawie analizy stanu zdrowia seksualnego Polaków, doświadczeń terapeutycznych i kontaktów zawodowych, jako najbardziej aktualne i pilne do realizacji autor ocenia następujące potrzeby w zakresie promocji zdrowia seksualnego w Polsce: 1. Upowszechnienie wiedzy o zdrowiu seksualnym w programach kształcenia młodzieży. Obecne programy nadmiernie akcentujące prorodzinność nie spełniają tego zadania, a wiele zalecanych przez Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu (MENiS) publikacji można ocenić jako zagrażające zdrowiu seksualnemu. Należy opracowywać programy i podręczniki zgodnie z zaleceniami ONZ i WHO. 2. Wprowadzenie seksuologii do programów kształcenia w uczelniach medycznych i specjalizacji lekarskich. 3. Zwiększenie liczebności kadry seksuologów i liczby placówek lecznictwa seksuologicznego. 4. Wydanie monografii z zakresu zdrowia seksualnego. PIŚMIENNICTWO: 1. Lew-Starowicz Z. Raport seksualności Polaków 2002. SMG/KRC, Warszawa 2002: 137. www.psychiatria.med.pl 3
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 1 Deklaracja Praw Seksualnych Declaration of Sexual Rights (World Association for Sexology 2002) Seksualność jest integralną częścią osobowości każdej istoty ludzkiej. Jej pełny rozwój zależy od zaspokojenia podstawowych ludzkich potrzeb, takich jak pragnienie obcowania, intymności, ekspresji uczuć, czułości i miłości. Seksualność wynika z interakcji zachodzących między jednostką a otaczającą ją strukturą społeczną. Pełen rozwój seksualności jest niezbędny do osiągnięcia dobrostanu w wymiarze indywidualnym, interpersonalnym oraz społecznym. Prawa seksualne należą do uniwersalnych praw człowieka, bazujących na niezbywalnej wolności, godności i równości wszystkich istot ludzkich. Ponieważ zdrowie jest fundamentalnym prawem człowieka, tak samo podstawowym prawem musi być jego zdrowie seksualne. W celu zapewnienia zdrowego rozwoju seksualności jednostek ludzkich i społeczeństw wszystkie społeczeństwa muszą uznawać, promować, szanować poniższe prawa seksualne i bronić ich wszystkimi środkami. Zdrowie seksualne rozwija się w środowisku, które uznaje, respektuje i stosuje te prawa seksualne. 1. Prawo do wolności seksualnej Wolność seksualna obejmuje możliwość jednostki do wyrażania pełni potencjału seksualnego. Jednakże wyklucza wszelkie formy przymusu seksualnego, wykorzystywania oraz nadużyć w jakimkolwiek czasie i jakiejkolwiek sytuacji życiowej. 2. Prawo do odrębności seksualnej, integralności oraz bezpieczeństwa seksualnego ciała Prawo to pozwala człowiekowi podejmować niezależne decyzje dotyczące własnego życia seksualnego, zgodne z własną moralnością i etyką społeczną. Obejmuje ono również możliwość sprawowania kontroli oraz zadowolenie z własnego ciała, z wykluczeniem tortur, okaleczeń i jakiejkolwiek przemocy. 3. Prawo do prywatności seksualnej Obejmuje możliwości podejmowania indywidualnych decyzji i zachowań w sferze intymnej w stopniu, w jakim nie naruszają one praw seksualnych innych osób. 4. Prawo do równości seksualnej Odwołuje się do wolności od wszystkich form dyskryminacji, niezależnie od płci, orientacji seksualnej, wieku, rasy, klasy społecznej, religii lub niepełnosprawności fizycznej albo emocjonalnej. 5. Prawo do przyjemności seksualnej Przyjemność seksualna, włączając zachowania autoerotyczne, jest źródłem fizycznego, psychologicznego, intelektualnego i duchowego dobrostanu. 4 www.psychiatria.med.pl
Zbigniew Lew-Starowicz, Deklaracja Michał praw Lew-Starowicz, seksualnychzdrowie seksualne 6. Prawo do emocjonalnego wyrażania seksualności Wyrażanie seksualności obejmuje więcej niż przyjemność erotyczną lub zachowanie seksualne. Ludzie mają prawo do wyrażania swojej seksualności poprzez komunikowanie się, dotyk, wyrażanie uczuć i miłości. 7. Prawo do swobodnych kontaktów seksualnych Oznacza możliwość zawarcia związku małżeńskiego lub niezawierania go, przeprowadzenia rozwodu oraz ustanawiania innych opartych na odpowiedzialności form związków seksualnych. 8. Prawo do podejmowania wolnych i odpowiedzialnych decyzji dotyczących posiadania potomstwa Obejmuje możliwość podejmowania decyzji o posiadaniu lub nieposiadaniu potomstwa, jego liczbie, różnicy wieku między potomstwem oraz prawo do pełnego dostępu do środków regulacji płodności. 9. Prawo do informacji seksualnej opartej na badaniach naukowych Prawo to implikuje, że poszukiwanie informacji dotyczących seksualności będzie realizowane na drodze nieskrępowanych, lecz naukowo etycznych badań, a ich odpowiednie rozpowszechnianie będzie następować na wszystkich poziomach społecznych. 10. Prawo do wyczerpującej edukacji seksualnej Jest ona procesem trwającym od momentu narodzin, przez całe życie i powinny być w nią zaangażowane wszystkie instytucje społeczne. 11. Prawo do seksualnej opieki zdrowotnej Seksualna opieka zdrowotna powinna być dostępna w celu zapobiegania i leczenia wszelkich problemów, chorób i zaburzeń seksualnych. Prawa seksualne stanowią fundamentalne i uniwersalne prawa człowieka. www.psychiatria.med.pl 5