Zespół limfoproliferacyjny EBV-zaleŜny po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych i transplantacjach narządowych: podobieństwa i róŝnice

PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2010, 41, Nr 1, str. 35 44 JAN STYCZYŃSKI 1,2, LIDIA GIL 3, MAGDALENA PIĄTKOWSKA 4, ZBIGNIEW WŁODARCZYK 2,5 Zespół limfoproliferacyjny EBV-zaleŜny po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych i transplantacjach narządowych: podobieństwa i róŝnice EBV-dependent post-transplant lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem cell and solid organ transplantations: similarities and differences 1 Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Collegium Medicum, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz Kierownik: Prof. dr hab. Mariusz Wysocki 2 Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr Jurasza, Bydgoszcz Dyrektor: Dr n. med. Wanda Korzycka-Wilińska 3 Katedra i Klinika Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego, Uniwersytet Medyczny, Poznań Kierownik: Prof. dr hab. Mieczysław Komarnicki 4 Oddział Chemioterapii, Centrum Onkologii, Bydgoszcz Dyrektor: Dr n. med. Zbigniew Pawłowicz 5 Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz Kierownik: Dr hab. Zbigniew Włodarczyk, prof. UMK STRESZCZENIE Choroba EBV rozwija się w następstwie zakaŝenia wirusem Epstein-Barr (EBV). Klinicznie występuje w postaci róŝnorodnych zespołów związane z zakaŝeniem pierwotnym (litycznym) lub reaktywacją (EBV-DNA-emia), dawniej określanym jako postać latentna. Najczęstszą postacią choroby EBV u pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych (HSCT) lub narządów unaczynionych jest poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny (PTLD), objawiający się jako guz powstający z limfocytów B transformowanych przez wirusa EBV, spowodowanym brakiem kontroli ze strony limfocytów T. WyróŜnia się rozpoznanie pewne (proven) i prawdopodobne (probable) PTLD. Rozpoznanie EBV-PTLD pewne wymaga wykrycia obecności transkryptów EBV lub antygenów wirusa w bioptacie guza oraz badania immunohistochemicznego lub cytometrycznego. Rozpoznanie prawdopodobne opiera się na objawach klinicznych i obecności EBV-DNA-emii. Do czynników zwiększonego ryzyka rozwoju PTLD u pacjentów po HSCT zalicza się: przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego lub częściowo zgodnego, przeszczepienie krwi pępowinowej, deplecja T-komórkowa in vitro lub in vivo, uŝycie tymoglobuliny lub przeciwciał anty-cd3, niezgodność serologiczna EBV pomiędzy dawcą i biorcą oraz stan po splenektomii. PTLD po przeszczepieniu narządów unaczynionych występuje częściej niŝ po HSCT, a czynnikami rozwoju są: młodszy wiek pacjenta, przeszczepianie kilku narządów jednocześnie oraz intensywność terapii immunosupresyjnej. W pracy przedstawiono podobieństwa i róŝnice w rozwoju, przebiegu i terapii poprzeszczepowego zespołu limfoproliferacyjnego u pacjentów po zabiegach przeszczepie komórkowych i narządowych. Omówiono moŝliwości profilaktyki, terapii wyprzedzającej oraz terapii PTLD pewnej lub prawdopodobnej. SŁOWA KLUCZOWE: poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny, EBV-DNA-emia, przeszczepienie komórek hematopoetycznych, przeszczepienie narządu unaczynionego SUMMARY EBV disease develops after infection with Epstein-Barr virus (EBV). Clinically it may manifest as various syndromes related to primary (lytic) infection or reactivation (EBV-DNA-emia), previously known as latent infection. Posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD), developing after hematopoietic stem cell (HSCT) or solid organ transplantation (SOT) is the most aggressive form of EBV disease. It usually presents as a tumor or infiltration of lymphocytes B transformed by EBV, caused by lack of control of lymphocytes T. The diagnosis of PTLD can be made at a probable or proven level. Probable PTLD is defined as significant lymphadenopathy (or other endorgan dis-

36 J. STYCZYŃSKI i wsp. ease) with high EBV blood load, in the absence of other etiologic factors or established diseases. Diagnosis of proven PTLD is made when EBV is detected from an organ by biopsy or other invasive procedures with a test with appropriate sensitivity and specificity together with symptoms and/or signs from the affected organ. Among patients after HSCT following risk factors of PTLD development are recognized: unrelated or HLA-mismatched transplant, cord blood transplant, T-cell depletion in vitro or in vivo, the use of thymoglobulin or anti-cd3 antibodies, serological EBV incompatibility between donor and recipient, splenectomy. PTLD after SOT occurs more often than after HSCT, and risk factors include: younger donor age, multiple organ transplantation, and high intensity of immunosuppressive therapy. This review presents similarities and differences in biology, course and therapy of PTLD after HSCT and SOT. Possibilities of prophylaxis, pre-emptive therapy and therapy of probable or proven PTLD are discussed. KEY WORDS: Post-transplant lymphoproliferative disorder EBV-DNA-emia Hematopoietic stem cell transplantation Solid organ transplantation WIRUS EPSTEIN-BARR Wirus Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr Virus, HHV-4) naleŝący do rodziny Herpes, jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych wirusów u ludzi. Do bezobjawowego zakaŝenia dochodzi najczęściej we wczesnym dzieciństwie, a nosicielstwo tego wirusa wśród osób dorosłych sięga ponad 95%. Pierwotne zakaŝenie EBV u nastolatków objawia się jako mononukleoza zakaźna, ale wirus moŝe powodować szereg innych schorzeń w mechanizmie zakaŝenia pierwotnego lub reaktywacji (Tabela 1) [1]. Tabela 1. Zespoły kliniczne EBV-zaleŜne Table 1. Clinical syndromes of EBV disease Zespoły kliniczne EBV zaleŝne Zespoły pierwotne Mononukleoza Przewlekłe aktywne zakaŝenie EBV Zespół limfoproliferacyjny sprzęŝony z chromosomem X Limfohistiocytoza hemofagocytowa (HLH) Nowotwory związane z EBV Zespoły limfoproliferacyjne u pacjentów w stanie obniŝonej odporności Chłoniak Burkitta / chłoniaki nieziarnicze Rak nosogardła Białaczka / chłoniak z komórek NK (Natural Killer) Choroba Hodgkina (de novo lub po allo-hsct) Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T Zespoły poprzeszczepowe związane z EBV Zapalenie mózgu / zapalenie rdzenia kręgowego Zapalenie płuc Zapalenie wątroby Wirus EBV rozwija się wewnątrz limfocytów B i transformuje je poprzez interakcję swoich białek z czynnikami odpowiadającymi za wzrost i przeŝycie komórek B. Pełna transformacja limfocytów B odbywa się przy udziale słabo poznanych czynników, takich jak bodźce mikrośrodowiska czy zmienność genetyczna lub epigenetyczna [2]. U zdrowych osób występuje równowaga między limfocytami B zakaŝonymi EBV i odpornością przeciwko EBV, reprezentowaną przede wszystkim przez EBVspecyficzne CD8+ limfocyty T-cytotoksyczne. Natomiast pacjenci otrzymujący terapię immunosupresyjną wobec limfocytów T w związku z transplantacją narządową lub komórkową, są pacjentami wysokiego ryzyka reaktywacji przetrwałych zakaŝeń, w efekcie czego dochodzi u nich do stanu EBV-DNAemii [2, 3]. Silna immunosupresja moŝe spowodować u tych pacjentów rozwój zespołu limfoproliferacyjnego o etiologii EBV, określanego jako poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny (PTLD, posttransplant lymphoproliferative disorder) [4].

Zespół limfoproliferacyjny EBV 37 POPRZESZCZEPOWY ZESPÓŁ LIMFOPROLIFERACYJNY ZakaŜenie EBV u biorców przeszczepu moŝe być bezobjawowe lub manifestować się klinicznie zmianami w wielu narządach. Manifestacja kliniczna chorób związanych z EBV u pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych (HSCT, hematopoietic stem cell transplantation) obejmuje: mononukleozę zakaźną (postać typowa lub piorunująca), zapalenie wątroby, limfocytarne śródmiąŝszowe zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz najgroźniejszą postać tj. poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny. PTLD obejmuje szeroki zakres heterogennych klinicznie, histologicznie i molekularnie chorób, takich jak: zmiany wczesne, postać monomorficzną i postać polimorficzną [5]. Zmiany wczesne to przede wszystkim powodowany przez EBV poliklonalny rozrost limfocytów. Monomorficzna postać PTLD występuje jako guz powstający najczęściej z limfocytów B, zwykle o lokalizacji pozawęzłowej o histologii np. chłoniaka Burkitta i Burkitt-like, rozlanego chłoniaka z duŝych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) i klasycznego chłoniaka Hodgkina (classical Hodgkin s lymphoma, chl) [6, 7] (Tabela 2). Podobne zjawisko moŝe wystąpić w późnych stadiach AIDS, jako efekt obniŝania liczby limfocytów T, niszczonych przez wirusa HIV [8]. Jako choroba pełnoobjawowa, PTLD jest powaŝnym, zagraŝającym Ŝyciu schorzeniem, jeszcze do niedawna obarczonym bardzo wysoką śmiertelnością. Tabela 2. Klasyfikacja histopatologiczna zespołów limfoproliferacyjnych EBV zaleŝnych Table 2. Histo-pathological classification of EBV dependent lymphoproliferative disorders Typ komórek Rozpoznanie histopatologiczne B 1. Chłoniak Burkitta 2. Klasyczny chłoniak Hodgkina 3. Poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny 4. Poprzeszczepowy zespół limfoproliferacyjny związany z HIV 5. Pierwotny chłoniak centralnego układu nerwowego 6. Chłoniak rozlany z duŝych komórek B, wariant immunoblastyczny 7. Pierwotny chłoniak wysiękowy HHV-8 pozytywny i jego wariant lity 8. Chłoniak plazmoblastyczny 9. Inne rzadkie typy histologiczne: ziarniniakowatość limfoidalna, chłoniak opłucnej związany z ropniakiem opłucnej T i NK 1. Chłoniak z obwodowych limfocytów T, nieokreślony 2. Chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T 3. Pozawęzłowy chłoniak z komórek T i NK typu nosowego (chłoniak angiocentryczny) 4. Inne rzadkie typy histologiczne: chłoniak wątrobowo-śledzionowy z komórek T, chłoniak śledzionowy z komórek T gamma/delta, chłoniak T-komórkowy typu enteropatycznego HHV-8 ludzki wirus opryszczki typu 8 BIOLOGIA PTLD Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych lub po przeszczepieniu narządu unaczynionego (SOT, solid organ transplantation) moŝe zakłócać równowagę między proliferacją latentnie zakaŝonych EBV limfocytów i odpowiedzią EBV-specyficznych limfocytów T i prowadzić do wzrostu ilości zakaŝonych limfocytów B. U części pacjentów moŝe to prowadzić niekontrolowanej limfoproliferacji [9]. HSCT. PTLD u chorych po HSCT przewaŝnie wywodzi się z komórek B pochodzących od dawcy i zwykle występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy po przeszczepieniu, zanim nastąpi rekonstytucja EBV-specyficznych limfocytów [10, 11]. Stwierdza się ją u około 1% pacjentów po HSCT od zgodnego dawcy rodzinnego oraz u 1 12% chorych po transplantacjach wykonanych od dawców niespokrewnionych, niezgodnych w układzie HLA, transplantacjach z krwi pępowinowej i z deplecją limfocytów T

38 J. STYCZYŃSKI i wsp. [12 15]. Przebieg kliniczny PTLD jest cięŝszy po transplantacji komórek krwiotwórczych niŝ narządów litych [16]. SOT. U pacjentów po przeszczepieniach narządowych zaburzenia funkcji limfocytów T są rezultatem immunosupresji, co powoduje zwiększone ryzyko rozwinięcia PTLD. W tej grupie pacjentów PTLD wywodzi się najczęściej z komórek biorcy narządu [10]. Najwięcej przypadków PTLD obserwowano po przeszczepieniu płuca (4 10%) i jelita cienkiego (do 20%) oraz u EBV-seronegatywnych pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymali przeszczep od dawców EBV-seropozytywnych, natomiast rzadziej u pacjentów po przeszczepieniu nerki lub wątroby (1 3%) i serca (1 6%) [17, 18]. U pacjentów po przeszczepieniu narządu litego nawet do 30% przypadków PTLD mogą stanowić zmiany EBVnegatywne i/lub nie wywodzące się z komórek B, podczas gdy po HSCT zmiany takie są raczej zjawiskiem rzadkim [5]. ROZPOZNANIE PTLD Z klinicznego punktu widzenia naleŝy wyróŝnić rozpoznanie PTLD pewne (proven) lub prawdopodobne (probable) [15]. Pewne rozpoznanie EBV-PTLD wymaga biopsji histologicznej guza, potwierdzającej rozrost nowotworowy oraz badania immunohistochemicznego lub cytometrycznego w celu wykrycia obecności transkryptów EBV lub antygenów wirusa (DNA, RNA, lub białko EBV) [15, 19]. Rozpoznanie prawdopodobne EBV-PTLD opiera się na stwierdzeniu wysokiego miana EBV-DNA-emii i obecności niezweryfikowanego guza u pacjenta z czynnikami ryzyka [15]. Wykrycie obecności kwasów nukleinowych EBV we krwi, bez spełnienia kryteriów histologicznych, nie jest wystarczającym czynnikiem do rozpoznania EBV-PTLD [15]. Badanie EBV-DNA-emii pozwala jednak na identyfikację chorych zagroŝonych rozwojem PTLD. Podawane w literaturze wartości graniczne EBV-DNA (cut-off levels), będące czynnikiem ryzyka wystąpienia PTLD bardzo się róŝnią. Według Meerbach i wsp. wiremia powyŝej 10 5 kopii/10 5 komórek jednojądrzastych krwi obwodowej znacząco zwiększa ryzyko PTLD, podczas gdy u pacjentów z wiremią poniŝej 10 3 kopii/10 5 komórek jednojądrzastych krwi obwodowej PTLD nie rozwija się. Wartość 10 3 kopii/10 5 komórek jednojądrzastych krwi obwodowej jest równieŝ wyznacznikiem reaktywacji zakaŝenia EBV z czułością i specyficznością 100% [20]. CZYNNIKI RYZYKA PTLD Istotne dla rozwoju PTLD są dwie grupy czynników ryzyka. Pierwsza obejmuje czynniki wspólne dla wszystkich pacjentów poddawanych zabiegowi transplantacji: wiek dawcy i biorcy, materiał przeszczepowy i stosowana immunosupresja. Druga grupa to czynniki wpływające na pobudzenie proliferacji komórek B i/lub obniŝające lub opóźniające odporność zaleŝną od komórek T, które zwiększają ryzyko PTLD. HSCT. U pacjentów poddawanych HSCT stan odporności biorcy przeciwko EBV przed przeszczepieniem nie jest istotnym czynnikiem ryzyka PTLD. Wykazano jednak, Ŝe ryzyko wzrasta z wiekiem biorcy, przypuszczalnie w związku ze zmniejszającą się z upływem lat liczbą EBV-specyficznych limfocytów cytotoksycznych (EBV-specific cytotoxic T-cells, EBV CTL) [16]. Do udokumentowanych czynników ryzyka PTLD zalicza się transplantacje od dawcy niespokrewnionego, transplantacje od dawcy niezgodnego w układzie HLA, transplantacje haploidentyczne, transplantacje z krwi pępowinowej. U tak leczonych pacjentów, PTLD rozwija się z powodu opóźnionej odnowy EBV-specyficznych limfocytów cytotoksycznych [1, 16, 21, 22]. Najsilniejszym jednak czynnikiem ryzyka PTLD po HSCT jest zmniejszenie liczby limfocytów T w przeszczepianym materiale [16, 21]. Szczególnie wysokie ryzyko dotyczy chorych, u których przeprowadza się usunięcie limfocytów T za pomocą alemtuzumabu, deplecji in vitro lub przeszczepia się wyselekcjonowane komórki CD34+ [16].

Zespół limfoproliferacyjny EBV 39 SOT. U biorców narządów litych występuje brak odporności przeciwko EBV, a w związku z tym młodszy wiek pacjenta jest silnym czynnikiem ryzyka PTLD [16, 21]. NajwaŜniejsze czynniki ryzyka u biorców narządów unaczynionych to: biorca EBV-seronegatywny, pierwotna infekcja EBV po transplantacji, duŝe dawki kumulacyjne leków immunosupresyjnych, typ przeszczepionego organu, choroba cytomegalowirusowa oraz młody wiek, niezaleŝnie od zakaŝenia EBV. Czynnikiem ryzyka jest teŝ rodzaj organu przeszczepionego biorcy. WyróŜniono pacjentów niskiego ryzyka rozwinięcia PTLD (około 1 5%), zalicza się tu biorców nerki, serca i wątroby. Do pacjentów wysokiego ryzyka, mających 5 15% prawdopodobieństwo rozwinięcia PTLD naleŝą biorcy płuca, jelita cienkiego i przeszczepów kilku narządów [23]. Ryzyko rozwoju PTLD generalnie związane jest z intensywnością immunosupresji, szczególnie immunosupresji T-specyficznej oraz całkowitą przyjętą dawką leków immunosupresyjnych. Najsilniejszymi czynnikami supresorowymi aktywności EBV-specyficznych limfocytów cytotoksycznych są przeciwciała przeciwko limfocytom T oraz inhibitory aktywacji komórek T (cyklosporyna, takrolimus). Natomiast kortykosteroidy i antymetabolity (między innymi azatiopryna, mykofenolan mofetylu i metotreksat) oraz rapamycyna i jej pochodne charakteryzują się znacznie mniejszym potencjałem wywołania PTLD [24]. Rodzaj terapii 1. Leczenie profilaktyczne Leki przeciwwirusowe Tabela 3. Strategie terapeutyczne w leczeniu PTLD związanych z EBV Table 3. Treatment strategies of EBV-PTLD Skuteczność Nieskuteczne, gdyŝ EBV w postaci latentnej nie wykazuje ekspresji kinazy tymidynowej. Przeciwciała monoklonalne (anty-cd20) Nieliczne dane po HSCT wskazują na umiarkowaną skuteczność. Brak danych po SOT. 2. Leczenie wyprzedzające (pomiar poziomu wiremii i ewentualna interwencja) Redukcja dawki leków immunosupresyjnych Leki przeciwwirusowe Być moŝe skuteczna u części pacjentów po SOT i HSCT, ale nie zawsze moŝliwa. Nieskuteczne, gdyŝ EBV w postaci latentnej nie wykazuje ekspresji kinazy tymidynowej. Przeciwciała monoklonalne (anty-cd20) Infuzja leukocytów dawcy EBV-specyficzne limfocyty cytotoksyczne 3. Terapia PTLD Redukcja dawki leków immunosupresyjnych Przeciwciała monoklonalne (anty-cd20) Leczenie chirurgiczne/radioterapia Chemioterapia EBV-specyficzne limfocyty cytotoksyczne Leki przeciwwirusowe Wysoka skuteczność po HSCT, po SOT skuteczność niepewna. Wątpliwy efekt po HSCT, niemoŝliwe po SOT. Wysoka skuteczność, ale nadal są jedynie przedmiotem badań naukowych. Rzadko skuteczne po HSCT, po SOT róŝna skuteczność. Nie zawsze moŝliwa. Skuteczność mniejsza niŝ w leczeniu wyprzedzającym, ale u pacjentów po SOT częste nawroty. Skuteczne po SOT, ale rzadko moŝliwe do zastosowania. Efektywna, ale bardzo toksyczna. Małe znaczenie po HSCT, większe po SOT. Bardzo skuteczne po HSCT, mniej skuteczne po SOT; nadal są jedynie przedmiotem badań naukowych. Nieskuteczne, gdyŝ EBV w postaci latentnej nie wykazuje ekspresji kinazy tymidynowej.

40 J. STYCZYŃSKI i wsp. TERAPIA ZAKAśEŃ EBV Definicje. EBV-DNA-emia to obecność materiału genetycznego EBV we krwi pacjenta, wykrywanego metodą PCR. Profilaktyka PTLD to stosowanie metod lub środków medycznych u pacjenta EBV-seropozytywnego bez objawów zakaŝenia w celu zapobieŝenia rozwoju EBV-DNA-emii. U pacjentów podawanych HSCT, postępowanie to moŝe równieŝ dotyczyć sytuacji, gdy dawca jest EBVseronegatywny. Terapia wyprzedzająca PTLD (pre-emptive therapy) to stosowanie środka medycznego u pacjenta z EBV-DNA-emią, lecz bez objawów zakaŝenia. Terapia PTLD to stosowanie środka medycznego lub innej metody terapeutycznej u pacjenta z PTLD (pewną lub prawdopodobną) [5, 15]. Najczęściej stosowane metody terapeutyczne przedstawiono w Tabeli 3. Profilaktyka Odkąd wiadomo, Ŝe replikacja wirusa indukuje lizę komórek B, stosowanie leków przeciwwirusowych (np. gancyklowiru) w prewencji PTLD jest dyskusyjne [25]. Wielu pacjentów otrzymuje leki przeciwwirusowe w trakcie rozwoju PTLD, chociaŝ nie ma badań sugerujących korzyści z profilaktyki przeciwwirusowej w prewencji PTLD po HSCT [15]. Korzyści z takiej profilaktyki u pacjentów po SOT są kontrowersyjne. Teoretycznie, leki przeciwwirusowe mogą zmniejszać ryzyko rozwoju PTLD poprzez redukcję liczby zakaŝonych limfocytów B u pacjentów wysokiego ryzyka, na przykład w sytuacji, gdy biorca jest EBV-seronegatywny, a dawca pozytywny [26]. Najlepszą metodą profilaktyczną jest dobór dawcy zgodnego serologicznie z biorcą [15]. Terapia wyprzedzająca (pre-emptive therapy) Podstawą strategii terapii wyprzedzającej jest pomiar poziomu wiremii i ewentualna interwencja terapeutyczna [15]. W celu podjęcia skutecznej terapii wyprzedzającej stosuje się metody identyfikujące pacjentów wysokiego ryzyka rozwinięcia PTLD. Najczęściej wiremia jest podwyŝszona u chorych w momencie rozpoznania PTLD [27-29]. Brakuje jednak badań randomizowanych, oceniających wartość metody RT-PCR w określaniu ryzyka rozwoju PTLD. Najwięcej danych oceniających wielkość wiremii jako czynnika ryzyka rozwoju PTLD dotyczy pacjentów po HSCT z deplecją limfocytów T [30]. Optymalny czas rozpoczęcia monitorowania wiremii nie jest określony, poniewaŝ PTLD moŝe rozwijać się wyjątkowo gwałtownie, jak równieŝ stosunkowo powoli. Ze względu na duŝe róŝnice między metodami i laboratoriami naleŝy być ostroŝnym w interpretacji wyników badań ilościowych wiremii i badania kontrolne przeprowadzać w tym samym laboratorium [29]. Wartość predykcyjna poziomu EBV-DNA moŝe być znacznie zwiększona poprzez połączenie z pomiarem liczby limfocytów T EBVspecyficznych [31 33]. Niestety, metody te nie są powszechnie dostępne. Terapia PTLD Redukcja dawki lub odstawienie leczenia immunosupresyjnego (RI, reduction/withdrawal of immunosuppression) jest najczęściej pierwszą linią postępowania w PTLD [25]. Jest to jednak rzadko skuteczna pojedyncza metoda, gdyŝ głównym problemem u pacjentów z PTLD jest opóźniona rekonstytucja EBV-specyficznych limfocytów cytotoksycznych, a nie supresja ich funkcji. Odpowiedź na RI wykazuje znaczne róŝnice między badaniami (20 86%). MoŜe to być związane z odmiennymi praktykami RI jak teŝ heterogennością objawów PTLD; postać zlokalizowana i polimorficzna lepiej odpowiada na RI [25, 34]. Oczywistym ryzykiem związanym z RI jest ryzyko odrzucenia przeszczepu i/lub GVHD. Najbardziej dramatyczne konsekwencje mogą wystąpić u pacjentów po przeszczepieniu serca i płuc, u których zaawansowana niewydolność krąŝenia i zgon dotyczyć moŝe ponad 20% pacjentów [35].

Zespół limfoproliferacyjny EBV 41 W porównaniu do pacjentów z chłoniakami w momencie rozpoznania, u chorych z PTLD ocena zaawansowania klinicznego nie jest dobrym wskaźnikiem przebiegu choroby, poniewaŝ PTLD często ma lokalizację pozawęzłową. Wiadomo jednak, Ŝe obecność zmian w dwóch lub więcej obszarach anatomicznych pogarsza rokowanie [36, 37]. Ma to związek z moŝliwością leczenia chirurgicznego choroby zlokalizowanej u pacjentów po SOT [38]. Leki przeciwwirusowe nie są efektywne przeciwko EBV w fazie latentnej, ze względu na brak ekspresji kinazy tymidynowej EBV. Mogą być natomiast skuteczne w hamowaniu replikacji wirusa w leczeniu zespołów związanych z EBV innych niŝ PTLD, takich jak zespół mononukleozopodobny czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Skuteczność leczenia przeciwwirusowego w terapii PTLD jest trudna do oceny, poniewaŝ zwykle jest ono skojarzone z innymi metodami, na przykład z redukcją terapii immunosupresyjnej. WaŜną metodą terapeutyczną moŝe być zastosowanie butylanu argininy, który pobudza replikację wirusa poprzez zwiększanie ekspresji kinazy tymidynowej EBV [39]. Gancyklowir powoduje zahamowanie replikacji wirionów. W badaniu Perrine a i wsp. wśród sześciu pacjentów z EBV-PTLD pięciu nie odpowiedziało na chemioterapię, natomiast u trzech leczenie butylanem argininy i gancyklowirem było skuteczne, a dwóch osiągnęło całkowitą remisję [39]. Wyniki te są obiecujące i dostarczają informacji na temat nowych strategii terapeutycznych, wymagających dalszych badań. Wzmocnienie odporności komórkowej przeciwko EBV jest kolejną opcją terapeutyczną. Infuzja limfocytów dawcy okazała się być skuteczna w leczeniu PTLD po HSCT, jednakŝe dotyczy to jedynie sytuacji, gdy dawca jest EBV-seropozytywny [40, 41]. Stosowanie tej metody grozi rozwinięciem cięŝkiej postaci GVHD [40, 41]. Aby uniknąć tych powikłań zaczęto stosować limfocyty cytotoksyczne EBV- CTL, tworzone ex-vivo, które okazały się być skuteczne w profilaktyce, terapii wyprzedzającej i leczeniu PTLD po HSCT [18, 28, 42]. Stosowanie EBV-CTL u pacjentów po SOT jest problematyczne. Jest kilka doniesień na temat moŝliwości stworzenia autologicznych EBV-CTL dla pacjentów po SOT z PTLD. U pacjentów po SOT, w przeciwieństwie do chorych po HSCT konieczne są powtarzane infuzje EBV- CTL, poniewaŝ u nich komórki te nie są zdolne do przetrwania w organizmie. Ponadto, obecność EBV- CTL nie wykazuje korelacji ze zmniejszaniem ilości kopii EBV [43 45]. Wykazano natomiast korzystne działanie komórek T otrzymanych od zdrowych ochotników w leczeniu PTLD [46]. Te procedury pozostają jednak w większości ośrodków niedostępne, ze względu na konieczność stosowania zaawansowanej technologii, kwestie przepisów oraz koszty. Inną opcją terapeutyczną jest zmniejszenie proliferacji limfocytów B. Na limfocytach pre-b i dojrzałych limfocytach B są obecne antygeny CD20. W leczeniu stosuje się przeciwciała monoklonalne anty- CD20 (rytuksymab) [1, 47]. Optymalne dawkowanie rytuksymabu, czas stosowania oraz ewentualne leczenie skojarzone w leczeniu PTLD jest obecnie przedmiotem badań. Rytuksymab był stosowany w leczeniu wyprzedzającym. W grupie pacjentów po TCD-HSCT po zastosowaniu seryjnego moniotorowania EBV i rytuksymabu jako terapii wyprzedzającej zaobserwowano znaczny spadek zarówno występowania PTLD jak i związanej z nim śmiertelności [1]. W związku z tym, Ŝe rekonstytucja EBV- CTL następuje w ciągu 1 6 miesięcy, w wielu ośrodkach standardem postępowania u pacjentów po TCD-HSCT zarówno ex vivo, jak i in vivo, jest monitorowanie poziomu wiremii EBV metodą PCR co tydzień w ciągu 6 miesięcy po przeszczepieniu oraz terapia wyprzedzająca rytuksymabem u chorych, u których wiremia nie zmniejsza się lub narasta. Stosowanie rytuksymabu w terapii wyprzedzającej u pacjentów po SOT jest kontrowersyjne. Z dotychczasowych doniesień wynika, Ŝe ponad 50% pacjentów odpowiada na rytuksymab, ale 15 20% ma wznowę lub progresję choroby [48]. Pomimo, Ŝe toksyczność leczenia rytuksymabem jest niewielka, moŝe wystąpić długotrwałe (6 12 miesięcy) zmniejszenie ilości komórek B, czasem wymagające doŝylnego podawania immunoglobulin. Ponadto leczenie to wiąŝe się z duŝymi kosztami. Chemioterapia zarezerwowana jest dla szczególnie agresywnych lub opornych na leczenie postaci PTLD. Chemioterapia wywiera silny efekt cytotoksyczny wobec komórek PTLD, a jednocześnie efekt immunosupresyjny istotny w zapobieganiu lub leczeniu odrzucenia przeszczepu. JednakŜe istotnym problemem jest śmiertelność związana z leczeniem, toksycznością narządową i infekcjami. W grupie

42 J. STYCZYŃSKI i wsp. dorosłych pacjentów z PTLD około dwie trzecie chorych otrzymujących chemioterapię przeŝywa, a jedna trzecia umiera z powodu opornej na leczenie postaci PTLD lub powikłań terapii [48, 49]. Nową metodą jest stosowanie chemioterapii u tych pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na rytuksymab lub połączenie chemioterapii z rytuksymabem [50]. W badaniu Grossa i wsp. w grupie dzieci z PTLD po SOT w wyniku zastosowania niskodawkowej chemioterapii uzyskano remisje u 75% pacjentów, jednak odsetek nawrotów wynosił 18% [36]. W grupie dorosłych pacjentów prób takiego leczenia nie przeprowadzano. PODSUMOWANIE Podstawowym zaburzeniem w patogenezie PTLD jest niewydolność EBV-specyficznych limfocytów cytotoksycznych i ich kontroli nad proliferacją komórek B pobudzaną przez zakaŝenie EBV. PTLD jest waŝną przyczyną chorobowości i śmiertelności pacjentów po przeszczepieniu. Decyzja o właściwym leczeniu pacjentów z PTLD pozostaje trudnym problemem klinicznym. Dalszych badań wymaga ulepszenie metod rozpoznawania chorych wysokiego ryzyka, opracowanie bezpiecznych i skutecznych metod leczenia wyprzedzającego, identyfikacja chorych, u których podanie rytuksymabu moŝe być korzystne, a takŝe opracowanie skuteczniejszych i mniej toksycznych metod leczenia pacjentów z oporną lub agresywną postacią choroby. Problemami związanymi z PTLD są heterogenność tego zaburzenia i populacji pacjentów oraz rozbieŝne podejście do immunosupresji i strategii terapeutycznych (Tabela 4). Tabela 4. Porównanie PTLD po HSCT i po SOT Table 4. Comparison of PTLD after HSCT and SOT Cecha PTLD HSCT SOT Częstość 0 4% 2 10% Pochodzenie komórek PTLD Dawca Biorca Wiek biorcy jako czynnik ryzyka Starszy wiek Młodszy wiek Czynniki ryzyka przeszczepienie od dawcy niespokrewnionego lub częściowo zgodnego, przeszczepienie krwi pępowinowej, deplecja T-komórkowa in vitro lub in vivo, uŝycie tymoglobuliny lub przeciwciał anty- CD3, niezgodność serologiczna EBV pomiędzy dawcą i biorcą, stan po splenektomii Redukcja immunosupresji, anty-cd20, EBV-CTL, DLI młodszy wiek pacjenta; biorcy płuca, jelita cienkiego lub kilku narządów jednocześnie; intensywność terapii immunosupresyjnej Proponowana terapia wyprzedzająca Redukcja immunosupresji Proponowana terapia PTLD Redukcja immunosupresji, anty-cd20, EBV-CTL Redukcja immunosupresji, anty- CD20, leczenie chirurgiczne, chemioterapia CTL limfocyty cytotoksyczne, DLI infuzja limfocytów dawcy W celu pokonania tych trudności konieczna jest współpraca między transplantologami i onkologami oraz patologami i specjalistami chorób zakaźnych. Konieczne jest wypracowanie konsensusu w definicjach PTLD oraz interwencjach, które będą mogły być testowane w prospektywnych, wieloośrodkowych badaniach. PIŚMIENNICTWO 1. Styczynski J, Einsele H, Gil L, Ljungman P. Outcome of treatment of Epstein-Barr virus-related post-transplant lymphoproliferative disorder in hematopoietic stem cell recipients: a comprehensive review of reported cases. Transpl Infect Dis 2009; 11: 383-392. 2. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481-492. 3. Landgren O, Gilbert ES, Rizzo JD i wsp. Risk factors for lymphoproliferative disorders after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood 2009; 113: 4992-5000.

Zespół limfoproliferacyjny EBV 43 4. Zutter MM, Martin PJ, Sale GE i wsp. Epstein-Barr virus lymphoproliferation after bone marrow transplantation. Blood 1988; 72: 520-529. 5. Gross TG. Treatment for Epstein-Barr virus-associated PTLD. Herpes 2009; 15: 64-67. 6. Borish B RM, Swerdlow SH i wsp. Lymphoproliferative diseases associated with primary immune disorders. In Jaffe ES HN, Stein H et al. (ed) World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues., Edition Lyon, France: IARC Press 2001; 257-259. 7. Carbone A, Gloghini A, Dotti G. EBV-associated lymphoproliferative disorders: classification and treatment. Oncologist 2008; 13: 577-585. 8. Kuppers R. B cells under influence: transformation of B cells by Epstein-Barr virus. Nat Rev Immunol 2003; 3: 801-812. 9. Babcock GJ, Decker LL, Freeman RB, Thorley-Lawson DA. Epstein-barr virus-infected resting memory B cells, not proliferating lymphoblasts, accumulate in the peripheral blood of immunosuppressed patients. J Exp Med 1999; 190: 567-576. 10. Craddock J, Heslop HE. Adoptive cellular therapy with T cells specific for EBV-derived tumor antigens. Update Cancer Ther 2008; 3: 33-41. 11. Gratama JW, Oosterveer MA, Zwaan FE i wsp. Eradication of Epstein-Barr virus by allogeneic bone marrow transplantation: implications for sites of viral latency. Proc Natl Acad Sci U S A 1988; 85: 8693-8696. 12. Gottschalk S, Rooney CM, Heslop HE. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Annu Rev Med 2005; 56: 29-44. 13. Cohen JM, Sebire NJ, Harvey J i wsp. Successful treatment of lymphoproliferative disease complicating primary immunodeficiency/immunodysregulatory disorders with reduced-intensity allogeneic stem-cell transplantation. Blood 2007; 110: 2209-2214. 14. Brunstein CG, Weisdorf DJ, DeFor T i wsp. Marked increased risk of Epstein-Barr virus-related complications with the addition of antithymocyte globulin to a nonmyeloablative conditioning prior to unrelated umbilical cord blood transplantation. Blood 2006; 108: 2874-2880. 15. Styczynski J, Reusser P, Einsele H i wsp. Management of HSV, VZV and EBV infections in patients with hematological malignancies and after SCT: guidelines from the Second European Conference on Infections in Leukemia. Bone Marrow Transplant 2009; 43: 757-770. 16. Gross TG, Steinbuch M, DeFor T i wsp. B cell lymphoproliferative disorders following hematopoietic stem cell transplantation: risk factors, treatment and outcome. Bone Marrow Transplant 1999; 23: 251-258. 17. Smith JM, Corey L, Healey PJ i wsp. Adolescents are more likely to develop posttransplant lymphoproliferative disorder after primary Epstein-Barr virus infection than younger renal transplant recipients. Transplantation 2007; 83: 1423-1428. 18. Heslop HE. How I treat EBV lymphoproliferation. Blood 2009; 114: 4002-4008. 19. Frey NV, Tsai DE. The management of posttransplant lymphoproliferative disorder. Med Oncol 2007; 24: 125-136. 20. Meerbach A, Wutzler P, Hafer R i wsp. Monitoring of Epstein-Barr virus load after hematopoietic stem cell transplantation for early intervention in post-transplant lymphoproliferative disease. J Med Virol 2008; 80: 441-454. 21. Curtis RE, Travis LB, Rowlings PA i wsp. Risk of lymphoproliferative disorders after bone marrow transplantation: a multi-institutional study. Blood 1999; 94: 2208-2216. 22. Marshall NA, Howe JG, Formica R i wsp. Rapid reconstitution of Epstein-Barr virus-specific T lymphocytes following allogeneic stem cell transplantation. Blood 2000; 96: 2814-2821. 23. Opelz G, Dohler B. Lymphomas after solid organ transplantation: a collaborative transplant study report. Am J Transplant 2004; 4: 222-230. 24. Buell JF, Gross TG, Woodle ES. Malignancy after transplantation. Transplantation 2005; 80: S254-264. 25. Paya CV, Fung JJ, Nalesnik MA i wsp. Epstein-Barr virus-induced posttransplant lymphoproliferative disorders. Transplantation 1999; 68: 1517-1525. 26. Green M, Michaels MG, Webber SA i wsp. The management of Epstein-Barr virus associated post-transplant lymphoproliferative disorders in pediatric solid-organ transplant recipients. Pediatr Transplant 1999; 3: 271-281. 27. Lucas KG, Burton RL, Zimmerman SE i wsp. Semiquantitative Epstein-Barr virus (EBV) polymerase chain reaction for the determination of patients at risk for EBV-induced lymphoproliferative disease after stem cell transplantation. Blood 1998; 91: 3654-3661. 28. Rooney CM, Smith CA, Ng CY i wsp. Infusion of cytotoxic T cells for the prevention and treatment of Epstein-Barr virusinduced lymphoma in allogeneic transplant recipients. Blood 1998; 92: 1549-1555. 29. Rowe DT, Webber S, Schauer EM i wsp. Epstein-Barr virus load monitoring: its role in the prevention and management of post-transplant lymphoproliferative disease. Transpl Infect Dis 2001; 3: 79-87. 30. van Esser JW, van der Holt B, Meijer E i wsp. Epstein-Barr virus (EBV) reactivation is a frequent event after allogeneic stem cell transplantation (SCT) and quantitatively predicts EBV-lymphoproliferative disease following T-cell--depleted SCT. Blood 2001; 98: 972-978. 31. Meij P, van Esser JW, Niesters HG i wsp. Impaired recovery of Epstein-Barr virus (EBV)--specific CD8+ T lymphocytes after partially T-depleted allogeneic stem cell transplantation may identify patients at very high risk for progressive EBV reactivation and lymphoproliferative disease. Blood 2003; 101: 4290-4297.

44 J. STYCZYŃSKI i wsp. 32. Smets F, Latinne D, Bazin H i wsp. Ratio between Epstein-Barr viral load and anti-epstein-barr virus specific T-cell response as a predictive marker of posttransplant lymphoproliferative disease. Transplantation 2002; 73: 1603-1610. 33. Lee TC, Goss JA, Rooney CM i wsp. Quantification of a low cellular immune response to aid in identification of pediatric liver transplant recipients at high-risk for EBV infection. Clin Transplant 2006; 20: 689-694. 34. Hayashi RJ, Kraus MD, Patel AL i wsp. Posttransplant lymphoproliferative disease in children: correlation of histology to clinical behavior. J Pediatr Hematol Oncol 2001; 23: 14-18. 35. Aull MJ, Buell JF, Trofe J i wsp. Experience with 274 cardiac transplant recipients with posttransplant lymphoproliferative disorder: a report from the Israel Penn International Transplant Tumor Registry. Transplantation 2004; 78: 1676-1682. 36. Gross TG, Bucuvalas JC, Park JR i wsp. Low-dose chemotherapy for Epstein-Barr virus-positive post-transplantation lymphoproliferative disease in children after solid organ transplantation. J Clin Oncol 2005; 23: 6481-6488. 37. Leblond V, Dhedin N, Mamzer Bruneel MF i wsp. Identification of prognostic factors in 61 patients with posttransplantation lymphoproliferative disorders. J Clin Oncol 2001; 19: 772-778. 38. Trofe J, Buell JF, Beebe TM i wsp. Analysis of factors that influence survival with post-transplant lymphoproliferative disorder in renal transplant recipients: the Israel Penn International Transplant Tumor Registry experience. Am J Transplant 2005; 5: 775-780. 39. Perrine SP, Hermine O, Small T i wsp. A phase 1/2 trial of arginine butyrate and ganciclovir in patients with Epstein-Barr virus-associated lymphoid malignancies. Blood 2007; 109: 2571-2578. 40. Sun Q, Pollok KE, Burton RL i wsp. Simultaneous ex vivo expansion of cytomegalovirus and Epstein-Barr virus-specific cytotoxic T lymphocytes using B-lymphoblastoid cell lines expressing cytomegalovirus pp65. Blood 1999; 94: 3242-3250. 41. Papadopoulos EB, Ladanyi M, Emanuel D i wsp. Infusions of donor leukocytes to treat Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders after allogeneic bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994; 330: 1185-1191. 42. Heslop HE, Slobod KS, Pule MA i wsp. Long term outcome of EBV specific T-cell infusions to prevent or treat EBVrelated lymphoproliferative disease in transplant recipients. Blood 2010; 115: 925-935. 43. Bollard CM, Savoldo B, Rooney CM, Heslop HE. Adoptive T-cell therapy for EBV-associated post-transplant lymphoproliferative disease. Acta Haematol 2003; 110: 139-148. 44. Mathew JM, Garcia-Morales RO, Carreno M i wsp. Immune responses and their regulation by donor bone marrow cells in clinical organ transplantation. Transpl Immunol 2003; 11: 307-321. 45. Sherritt MA, Bharadwaj M, Burrows JM i wsp. Reconstitution of the latent T-lymphocyte response to Epstein-Barr virus is coincident with long-term recovery from posttransplant lymphoma after adoptive immunotherapy. Transplantation 2003; 75: 1556-1560. 46. Savoldo B, Cubbage ML, Durett AG i wsp. Generation of EBV-specific CD4+ cytotoxic T cells from virus naive individuals. J Immunol 2002; 168: 909-918. 47. Krenska A, Styczynski J, Debski R i wsp. Skuteczna terapia zespołu limfoproliferacyjnego po przeszczepieniu allogenicznych komórek hematopoetycznych z powodu opornej choroby Hodgkina. Wsp Onkol 2009; 13: 85-89. 48. Lee JJ, Lam MS, Rosenberg A. Role of chemotherapy and rituximab for treatment of posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ transplantation (October). Ann Pharmacother 2007; 41: 1648-1659. 49. Choquet S, Oertel S, Leblond V i wsp. Rituximab in the management of post-transplantation lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation: proceed with caution. Ann Hematol 2007; 86: 599-607. 50. Knight JS, Tsodikov A, Cibrik DM i wsp. Lymphoma after solid organ transplantation: risk, response to therapy, and survival at a transplantation center. J Clin Oncol 2009; 27: 3354-3362. Praca wpłynęła do Redakcji 6.01.2010 r. i została zakwalifikowana do druku 1.02.2010 r. Adres Autora: dr hab. n. med. Jan Styczyński, prof. UMK Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika ul. Curie-Skłodowskiej 9 85-094 Bydgoszcz e-mail: jstyczynski@cm.umk.pl tel: (52) 585 4860 fax: (52) 585 4867