ALLOPRZESZCZEPIENIE KRWIOTWÓRCZYCH KOMÓREK MACIERZYSTYCH w PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZCE LIMFOCYTOWEJ w POLSCE ANKIETA WIELOOŚRODKOWA

Transkrypt

1 ALLOPRZESZCZEPIENIE KRWIOTWÓRCZYCH KOMÓREK MACIERZYSTYCH w PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZCE LIMFOCYTOWEJ w POLSCE ANKIETA WIELOOŚRODKOWA Ośrodek koordynujący: Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik Kliniki: Prof. dr hab.n.med. Sławomira Kyrcz-Krzemieo Adres: Katowice , ul. Dąbrowskiego 25 klinhem@sum.edu.pl, sekretariat tel. (32) , fax. (32) osoby odpowiedzialne za realizację programu: dr Patrycja Zielioska tel , dr Monika Dzierżak-Mietła tel NINIEJSZY RAPORT WRAZ Z ANKIETĄ PACJENTA PROSZĘ PRZESYŁAD DROGĄ ELEKTRONICZNĄ, LISTOWNĄ lub FAXEM NA ADRES j.w. PIERWSZY RAPORT A. Dane pacjenta 1. Inicjały:. 2. Wiek pacjenta w chwili rozpoznania choroby zasadniczej:.. 3. Płed: M K 4. Data rozpoznania choroby zasadniczej:....(dzieo/miesiąc/rok) 5. Staging przy rozpoznaniu: Rai..Binet.. 6. Istotne choroby towarzyszące stwierdzane przy rozpoznaniu choroby zasadniczej: niewydolnośd nerek, jeśli tak: GFR....ml/min/1.73m² kreatynina... µmol/l niewydolnośd serca, jeśli tak: EF..% Strona 1

2 istotne, zaburzenia czynności wątroby, jeśli tak: AlAT.U/l, bilirubina..µmol/l 7. Wcześniejsze schematy chemioterapii: Jeden lub więcej schemat zawierający lek alkilujący Jeden lub więcej schemat zawierający fludarabinę lub kladrybinę Jeden lub więcej schemat zawierający antracyklinę 8. Wcześniejsze zastosowanie przeciwciała monoklonalnego: TAK jeśli tak, to jakiego?... NIE 9. Wcześniejsze zastosowanie radioterapii: TAK NIE 10. Łącznie liczba linii leczenia przed alloprzeszczepieniem: Wcześniejsze zastosowanie wysokodawkowanej chemioterapii i autologicznego przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych: TAK NIE jeśli tak, to kiedy?...(dzieo/ miesiąc/rok)...(dzieo/ miesiąc/rok)...(dzieo/ miesiąc/rok) 11. Status choroby zasadniczej przed alloprzeszczepieniem: CR całkowita remisja PR częściowa remisja PD choroba progresywna 12. Data allotransplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych (allohsct): (dzieo/miesiąc/rok) 13. Limfocytoza przed allohsct (G/l). Strona 2

3 14. Status MRD (minimalna choroba resztkowa) przed allohsct: Nie wykonywano powyżej 0.1/100 komórek jednojądrzastych (dodatnia) poniżej 0.1/100 komórek jednojądrzastych (ujemna) 15. Procent zajęcia szpiku przy rozpoznaniu (biopsja aspiracyjna szpiku lub trepanobiopsja): mniej lub = 25% 26-50% 51-75% pow. 75% 16. Procent zajęcia szpiku przed allohsct: mniej lub = 25% 26-50% 51-75% pow. 75% B. Czynniki ryzyka choroby zasadniczej 1. Ekspresja CD38 nie wykonywano 30% >30% 2. Zwiększona ekspresja ZAP70 nie wykonywano tak nie 3. Ciężkie łaocuchy immunoglobulin nie wykonywano niezmutowany zmutowany 4. Cytogenetyka/FISH nie wykonywano kariotyp prawidłowy izolowana del(13q) del(11q) del(17p) inne Strona 3

4 5. beta2mikroglobulina nie wykonywano norma powyżej normy 6. LDH nie wykonywano norma powyżej normy 7. Inne czynniki ryzyka choroby zasadniczej:.... C. Dane dotyczące alloprzeszczepienia 1. Wiek dawcy 2. Płed dawcy: przeszczepienie od kobiety do mężczyzny inne 3. W przypadku dawczyni, liczba ciąż: 4. Dobór dawcy: pełna zgodnośd w układzie HLA 1 niezgodnośd w układzie HLA 2 niezgodności w układzie HLA 5. Pokrewieostwo między dawcą i biorcą: spokrewniony niespokrewniony 6. Status CMV par dawca/biorca: dodatni/ujemny ujemny/ujemny dodatni/dodatni ujemny/dodatni 7. Data alloprzeszczepienia:..(dzieo/miesiąc/rok) 8. Rodzaj kondycjonowania: Mieloablacyjne Strona 4

5 Niemieloablacyjne (RIC) 9. Leki stosowane w kondycjonowaniu (ew. zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, radioterapii): Źródło komórek macierzystych: szpik krew obwodowa inne 11. Liczba przeszczepionych komórek: WBC x10e8/kg.. CD34+ x10e6/kg.. CD3+x10e7/kg Data wszczepu: ANC>0.5G/l (pierwszy z kolejnych trzech dni, gdy ANC>0.5G/l): nie osiągnięto do doby +30 osiągnięto w dobie... po allohsct 13. Data wszczepu: PLT>20G/l (pierwszy z kolejnych trzech dni, gdy PLT>20G/l, bez substytucji KKP): nie osiągnięto do doby +30 osiągnięto w dobie... po allohsct Strona 5

6 14. Zastosowanie DLI (donor lymphocyte infusion): TAK NIE Jeśli tak, to ile razy Daty poszczególnych DLI i liczba komórek: 15. Poważne powikłania po allohsct, jakie i w której dobie po allohsct: 16. Graft failure (odrzucenie przeszczepu): TAK NIE 17. Profilaktyka choroby przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (GVHD): cyklosporyna i metotreksat inna, jaka? Ostra choroba przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (agvhd) TAK NIE Strona 6

7 19. Doba wystąpienia agvhd:. 20. Stopieo agvhd: I II III IV 21. Zajęcie narządów w przebiegu agvhd: skóra przewód pokarmowy wątroba 22. Zastosowane leczenie agvhd: sterydy cyklosporyna mykofenolan mofetilu takrolimus ATG inne Przewlekła choroba przeszczep-przeciwko-gospodarzowi (cgvhd): TAK NIE 24. Doba wystąpienia cgvhd: Stopieo cgvhd: ograniczona rozległa 26. Zajęcie narządów w przebiegu cgvhd: Proszę wymienid: Zastosowane leczenie cgvhd: sterydy cyklosporyna mykofenolan mofetilu takrolimus inne. Strona 7

8 D. Monitorowanie po allohsct: Doba +30 Doba miesięcy 12 miesięcy po allohsct po allohsct po allohsct po allohsct Status MRD Chimeryzm dawcy (%) Kontrolne badanie szpiku (biopsja/trepanobiopsja) 1. Status przeżycia w chwili wypełniania ankiety: żyje nie żyje, data zgonu (dzieo/miesiąc/rok) wznowa choroby zasadniczej, data... (dzieo/miesiąc/rok) ostatni kontakt z pacjentem (lost to follow up), data..(dzieo/miesiąc/rok) 2. Przyczyna zgonu nieznana znana, jaka? Osoba wypełniająca ankietę IMIĘ I NAZWISKO.. TEL. KONTAKTOWY EW. ADRES . DZIĘKUJEMY ZA RZETELNE WYPEŁNIENIE ANKIETY Strona 8