Farmakoekonomika Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej UM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław Farmakoekonomika 1. Medycyna oparta na faktach rodzaje badań stosowanych w epidemiologii, w tym badania z randomizacją. dr P. Niewiński 2013-10 10-0909 2. Medycyna oparta na faktach przegląd systematyczny i metaanaliza,, miary skuteczności. dr P. Niewiński 2013-10 10-1616 3. Ekonomia ochrony zdrowia (specyfika rynku ochrony zdrowia, popyt i podaż, ekonomia dobrobytu, równość). Finansowanie świadczeń zdrowotnych w Polsce. dr Ł. Łapiński 2013-10 10-23 4. Farmakoekonomika definicja, zastosowanie, składowe analizy farmakoekonomicznej.. dr P. Petryszyn 2013-10 10-30 5. Rodzaje analiz farmakoekonomicznych.. Badanie efektywności i użyteczności kosztów na wybranych przykładach. dr P. Petryszyn 2013-11 11-06 6. Rodzaje, identyfikacja i pomiar kosztów w ochronie zdrowia. Badanie kosztów choroby. dr Ł. Łapiński 2013-11 11-1313 7. Reguły decyzyjne w ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych analiza inkrementalna, granica opłacalności leczenia. dr P. Petryszyn 2013-11 11-20 8. Jakość życia. Preferencje stanów zdrowia, bezpośrednie i pośrednie metody pomiaru. dr P. Petryszyn 2013-11 11-27 9. Rola modelowania w ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych. Drzewo decyzyjne. Model Markowa. Analiza wrażliwości. Analiza wpływu na budżet. dr P. Petryszyn 2013-12 12-04 10. Wytyczne oceny technologii medycznych. Miejsce HTA w systemach refundacji r w wybranych krajach. Rola i zadania Agencji Oceny Technologii Medycznych. dr P. Niewiński 2013-12 12-1111 11. Model rynku leków. Polski i światowy rynek leków, mechanizmy kontroli, ustalanie cen leków. Polityka lekowa państwa. Rola leków generycznych.. dr P. Petryszyn 2013-12 12-1818 12. Marketing w farmacji kodeks farmaceutycznej etyki marketingowej. Promocja leków. dr Ł. Łapiński 2014-01 01-0808 13. Apteki ogólnodostępne i apteki szpitalne zróżnicowane role na rynku leków. Gospodarka lekiem w szpitalu. mgr O. Fedorowicz 2014-01 01-1515 14. Komitet Terapeutyczny. Receptariusz szpitalny. Standardy farmakoterapii. dr P. Niewiński 2014-01 01-22 15. Aspekty ekonomiczne terapii monitorowanej. dr P. Niewiński + Zaliczenie Wstęp Wstęp W latach siedemdziesiątych po raz pierwszy zakwestionowano słusznos uszność twierdzenia o niewymierności pracy lekarza i wprowadzono mierniki jej efektywności. Wcześniej nie podważano ano ocen lekarskich ani środków stosowanych w procesie leczenia. Pojęcie sztuki lekarskiej" chroniło o przed krytyką i porównaniami; tylko w wyjątkowych wypadkach dopuszczano opinię innych profesjonalistów. Kiedy zdrowie traktowano w kategoriach ideologicznych, jako dobro najwyższ sze. nie miało ono ceny, a próby wymierzenia zdrowia w pieniądzu traktowane były y jak herezja. Dzisiaj jednym z podstawowych czynników, wywierających wpływ na organizację i funkcjonowanie ochrony zdrowia, jest permanentny niedostatek środków ekonomicznych. Farmakoekonomika jest działem ekonomiki zdrowia wykorzystującym wszystkie jej narzędzia i techniki w celu jednoczesnej oceny kosztów i wyników w alternatywnych procedur medycznych. Czynnikiem wyróżniaj niającym jąj jest założenie, że e przynajmniej w jednej z tych procedur stosowany jest lek. 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Number of Published Cost Studies, by Year 1965 1975 1980 1985 1990 1995 PE studies Ref: Bradley CA, et al. 1995 1
Farmakoekonomika Najpierw trzeba wiedzieć: Medycyna oparta na faktach rodzaje badań stosowanych w epidemiologii, w tym badania z randomizacją Dr Przemysław Niewiński - Ile co kosztuje - Jakie przynosi efekty Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej UM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław Dlaczego EBM? Nabywana przez nas wiedza w dziedzinie medycyny w ciągu 10 lat dezaktualizuje się w 50%. W przypadku, kiedy nie jest ona na bieżąco uzupełniana, w sposób nieuchronny jej średni poziom stale się obniża. Potencjalne źródła nowej informacji podręczniki medyczne, artykuły przeglądowe, oryginalne artykuły z prasy medycznej, wytyczne [practice[ guidelines], sprawozdania z konferencji, wykłady, seminaria, warsztaty, rozmowy z kolegami, rozmowy z przedstawicielami firm farmaceutycznych. Tradycyjne rozwiązywanie problemu klinicznego Własne obserwacje kliniczne (doświadczenie) Analiza zachodzących procesów fizjologicznych i patologicznych Zapoznanie się z wiedzą podręcznikową Zasięgnięcie opinii eksperta Wady związane z tradycyjnym (opartym na zdrowym rozsądku ) rozwiązywaniem problemów klinicznych Powszechne uznanie i stosowanie metod nieskutecznych lub nawet szkodliwych Rozbieżne opinie ekspertów (wówczas istnieje najlepsza metoda postępowania, a w przypadku niezgodnych stanowisk, jedna ze stron ma zawsze rację) Opóźnienie w rozpowszechnieniu wiarygodnej wiedzy klinicznej Brak zrozumienia koncepcji i pojęć dla przekazywania tej wiedzy 2
Nowoczesne rozwiązywanie problemu klinicznego Sformułowanie pytania klinicznego Znalezienie i wybór wiarygodnych badań na ten temat Zapoznanie się z ich wynikami Ocena ich wiarygodności Integracja nowych wiadomości z posiadaną wiedzą Podjęcie decyzji Evidence Based Medicine pozwala na oddzielenie: Dowodów od propagandy (np. ogłoszeń reklamowych) Przypuszczeń od pewności Wyników badań od zapewnień Racjonalizmu od przesądów Nauki od folkloru Wiedzy od dogmatów Scientific American,, 1999 Pierre Louis (1787-1872) 1872) Wynalazca metody numerycznej ycznej i metody obserwacji cji Grupa kontrolna Wyniki (n=77) Grupa eksperymentalna Absolute Risk Reduction Odkrył, że pacjenci którym upuszczano krew od początku leczenia mieli się gorzej niż ci, którym upuszczano ją później. Umieralność Upuszczanie krwi wczesne 44% Upuszczanie krwi późne 25% Różnica - 19% From: Jennifer Kleinbart, MD, Director, EBM Curriculum Emory University School of Medicine From: Jennifer Kleinbart, MD, Director, EBM Curriculum Emory University School of Medicine William Osler (1849-1919) First attending physician at Johns Hopkins Niezmiernie wpływowy autor bardzo licznych podręczników, racjonalista, uważał że większość współczesnych mu leków jest bezwartościowa, ale ciągle doradzał stosowanie upuszczania krwi w wybranych przypadkach. Nauka proces zdobywania wiedzy fakty teoria przewidywania fakty From: Jennifer Kleinbart, MD, Director, EBM Curriculum Emory University School of Medicine 3
Funkcje nauki opisowa jak jest? wyjaśniaj niająca dlaczego? prognostyczna jak będzie? b utylitarna jakie korzyści? psychologiczna jak wpływa na psychikę człowieka? poznawcza Co to jest badanie naukowe? wieloetapowy proces zróżnicowanych wewnętrznie działań mających zapewnić obiektywne, dokładne i wyczerpujące ce poznanie wybranego wycinka rzeczywistości ci przyrodniczej, technicznej, społecznej, kulturowej Zaczyński Technika badawcza czynności ci określone przez dobór r odpowiedniej metody i przez nią ukierunkowane; podporządkowane dkowane sąs metodom badawczym pełni niąc c wobec nich rolę służebną Narzędzie badawcze przedmiot służąs żący do realizacji wybranej techniki badań Metoda badawcza metoda badania naukowego sposób b poznania naukowego Etapy badania naukowego (Łobocki) zaistnienie sytuacji problemowej formułowanie owanie problemów formułowanie owanie hipotez wybór r i konstruowanie narzędzi badawczych dobór r osób b badanych przeprowadzenie badań opracowanie wyników Etapy badania naukowego (Pilch) Faza koncepcyjna wybór r przedmiotu i celu badań sformułowanie owanie problemów w badawczych postawienie hipotez wybór r terenu badań i dobór r próby typologia zmiennych i wskaźnik ników wybór r metod, technik, narzędzi badania pilotażowe owe Etapy badania naukowego (Pilch) Faza wykonawcza opracowanie harmonogramu badań przeprowadzenie badań właściwych uporządkowanie materiałów w badawczych opracowanie klucza kodyfikującego kodyfikacja, opracowanie statystyki analiza wyników w badań weryfikacja hipotez uogólnienie, wnioski końcowe 4
Podział badań ze względu na czas ich trwania przekrojowe (transwersalne) opierające się na jednorazowych pomiarach ciągłe (podłużne, longitudinalne) opierające się na wielu badaniach dokonywanych w długim d czasie, dotyczących cych tej samej próby półciągłe (podłużne, semilongitudinalne) opierające się na wielu badaniach tej samej próby, dokonywanych przez czas krótszy niż badania ciągłe Metody badań obserwacja - zamierzone, systematyczne gromadzenie faktów, zdarzeń oraz ich analiza cechy charakterystyczne obserwacji: brak ingerencji badacza w analizowany proces dokładny opis procesu danej rzeczywistości ci pomiar i rejestracja pojedynczych faktów w i czynności ci planowość celowość systematyczność aktywność premedytacja Metody badań eksperyment rodzaj doświadczenia polegający na wywoływaniu ywaniu zmian w obrębie bie ściśle określonych zjawisk i procesów w w warunkach kontrolowanych Badanie kliniczne (clinical trial) Systematyczne badanie efektów zastosowania określonego postępowania (technologii medycznej) na pacjentach w warunkach klinicznych. Badania kliniczne mogą być nierandomizowane lub randomizowane Badanie eksperymentalne (experimental study) Badanie,, w którym świadomie i celowo kontrolowane owane są poziomy ocenianych czynników. Randomizowana próba kliniczna jest formą badań eksperymentalnych. Badanie kliniczno-kontrolne kontrolne (case-control control study) Obserwacyjne badanie epidemiologiczne rozpoczynające ce się od identyfikacji grupy pacjentów z chorobą lub badanym stanem klinicznym (grupa przypadków) ) i odpowiedniej grupy kontrolnej bez choroby lub stanu klinicznego,, ale pod innymi względami podobnej do grupy przypadków. 5
Badanie kohortowe (cohort study) Badanie prospektywne (prospective study) Badanie służące określeni leniu zależności między ekspozycją na określony czynnik ryzyka a obserwowanymi owanymi efektami zdrowotnymi. Wybrana grupa osób (kohorta) jest eksponowana na działanie analizowanego czynnika przez pewien czas, a druga - nie. Badanie, które przeprowadza się przed wystąpieniem określonego efektu końcowego cowego, np. badanie zapadalności na raka płuc wśród palaczy. Randomizowane badania kontrolowane są zawsze badaniami prospektywnymi. Badanie retrospektywne (retrospective study) Badanie,, w którym efekt końcow cowy wystąpi pił przed rozpoczęciem ciem badania, np. wpływ palenia tytoniu na wystąpienie raka płuc wśród osób ze stwierdzoną już chorobą. Badania kliniczno-kontrolne kontrolne są na ogół retrospektywne. Kontrolowane badania kliniczne (controlled clinical trial) Badanie, które porównuje jedną lub więcej grup badanych z jedną lub więcej grupami kontrolnymi. Nie wszystkie badania kontrolowane są randomizowane. Wszystkie badania randomizowane są kontrolowane. Randomizowane badanie kontrolowane (randomized controlled trial) Badanie eksperymentalne zaprojektowane do testowania bezpieczeństwa i efektywności stosowanej terapii. Pacjenci są losowo przypisywani do grupy badanej i kontrolnej,, a następnie uzyskane wyniki są porównywane wnywane. Grupa badana otrzymuje rozważaną terapię,, a grupa kontrolna placebo lub terapię standardową. W rezultacie randomizacji występuje równyr rozkład czynników zakłócaj cającychcych w grupie badanej i kontrolnej. Badania dotyczące jakości życia pacjentów Badania te obejmują ocenę: samopoczucia, stanu fizycznego i emocjonalnego, funkcji intelektualnych, zachowań społecznych. 6
What is EBM? The process of systematically finding, appraising and using contemporaneous research findings as a basis for clinical decisions. EBM Evidence Based Medicine (EBM( EBM) "praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach" (POWAP( POWAP), ewaluacja badań medycznych (EBM( EBM), działania na rzecz zdrowia oparte na wiarygodnych i aktualnych danych, "medycyna oparta na dowodach". Istota EBM 1) identyfikacja luk w naszej wiedzy; 2) zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego; 3) znalezienie danych i ocena ich wiarygodności; 4) przedstawienie wyników; 5) sformułowanie odpowiedzi i jej zastosowanie w praktyce w odniesieniu do konkretnego pacjenta. EBM- identyfikacja luk w naszej wiedzy EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego uświadomienie sobie, że nie znamy najnowszych informacji dotyczących problemu, z którym się stykamy, lub mamy wątpliwości, czy nasza wiedza jest w tym zakresie aktualna i/lub wystarczająco szczegółowa, wymaga zmiany postawy Decyzję często podejmujemy na podstawie opinii: Lek A jest skuteczny w chorobie X" X 7
EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego Co to znaczy lek A? (jaka dawka? jak podawany? jak długo stosowany?) Co to znaczy skuteczny?? (zwiększa prawdopodobieństwo ustąpienia objawów? zmniejsza ryzyko nawrotów choroby? skraca czas utrzymywania się objawów? zmniejsza ryzyko powikłań? zmniejsza nasilenie objawów? poprawia jakość życia? zmniejsza ryzyko zgonu w określonym czasie?) EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego Co to znaczy choroba X? Czy lek jest skuteczny u wszystkich chorych na daną chorobę bez względu na ich wiek i stopień jej zaawansowania? Lek jest skuteczny w porównaniu z czym?? (z niestosowaniem żadnego leku? z placebo?? ze standardową, zaakceptowaną metodą leczenia?). EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego Aby uniknąć nieporozumień, pytanie kliniczne musi być wystarczająco precyzyjne i zawierać elementy opisu: EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego AKRONIM P I C O : pacjentów (populacji), u których oceniano określoną metodę postępowania (patients( - P); interwencji, którą u nich zastosowano (intervention( - I); interwencji, z którą ją porównywano, tzn. interwencji w grupie kontrolnej (comparison( - C); sposobu mierzenia efektu interwencji, czyli tzw. punktów końcowych (określonych zmian stanu zdrowia; outcome - O). patients - P; intervention - I; comparison - C; outcome O; P I C O EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego Nieprawidłowo Czy tamoksyfen jest skuteczny w raku piersi? Prawidłowo Czy u kobiet w wieku 35-70 lat obciążonych dużym ryzykiem zachorowania na raka sutka (P)( tamoksyfen stosowany w dawce 20 mg na 24 h przez 5 lat (I)( ) zmniejsza w porównaniu z lekiem standardowym (C)( ) ryzyko wystąpienia raka piersi (O)? Z: Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami dr med. Jacek Mrukowicz, www.mp.pl EBM - zadanie właściwego, precyzyjnego pytania klinicznego Nieprawidłowo Czy podawanie leków przeciwdepresyjnych jest korzystne w zespole napięcia przedmiesiączkowego? Prawidłowo Czy u kobiet z ciężką postacią zespołu napięcia przedmiesiączkowego (P)) stosowanie doustne selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny przez okres co najmniej jednego cyklu miesiączkowego (I)( ) zmniejsza w porównaniu z placebo (C)) nasilenie objawów somatycznych i psychicznych tego zespołu (O)?( Z: Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami dr med. Jacek Mrukowicz, www.mp.pl 8
EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności Zalew informacji MEDLINE: - w 1966 roku opublikowano 29 000 artykułów poświęconych leczeniu, - w 2002 roku ponad 110 000, - w 1966 roku opublikowano 10 000 artykułów poświęconych diagnostyce - w 2002 roku ponad 90 000. EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności Ocena wiarygodności danych EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności Ocena wiarygodności danych Badania eksperymentalne Za najbardziej wiarygodne uznaje się badania z randomizacją,, czyli takie, w których pacjentów kwalifikuje się losowo do grupy eksperymentalnej lub do grupy kontrolnej EBM - kliniczne badania naukowe uszeregowane pod względem rosnącej wiarygodności: opis przypadku (case( report) ) lub serii przypadków (case( series); badania przekrojowe (cross( sectional study); badania kliniczno-kontrolne kontrolne (case( case-controlledcontrolled study); badania kohortowe (cohort study); badania eksperymentalne z grupą kontrolną bez randomizacji (controlled( trial); badania z randomizacją (randomised( controlled trial - RCT); metaanalizy badań z randomizacją (metaanalysis( metaanalysis). 9
Medycyna oparta na faktach przegląd systematyczny i metaanaliza, miary skuteczności Dr Przemysław Niewiński Assess your knowledge EBM Method Ask clinical questions Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej UM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław Acquire the best evidence Appraise the evidence Apply evidence to patient care 1. Badania, w których badany czynnik zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego NNT ( (number needed to treat): Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu. NNT wylicza się jako odwrotność ARR (1/ARR). 1. Badania, w których badany czynnik zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego RR ( (relative risk,, ryzyko względne): iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej, w której stosuje się ocenianą interwencję (lek, zabieg), i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. RR określa tu, jaka część ryzyka podstawowego "pozostała" po interwencji. 1. Badania, w których badany czynnik zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego RR ( (relative risk,, ryzyko względne): W artykułach o związkach przyczynowo-skutkowych (np( np.. dotyczących rokowania) jest to, analogicznie, iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego punktu końcowego w jednej z obserwowanych grup, w której występuje dany czynnik lub cecha, i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. 1. Badania, w których badany czynnik zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego RRR ( (relative risk reduction,, względne zmniejszenie ryzyka): Część prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego "usunięta" w wyniku zastosowania leczenia. Jest to iloraz ryzyka "usuniętego" (ARR) i ryzyka w grupie kontrolnej. Ryzyka "pozostałe" (RR) i "usunięte" (RRR) dopełniają się do jedności (RR + RRR = 1). 10
2. Badania, w których badany czynnik zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego ARI ( (absolute risk increase,, bezwzględne zwiększenie ryzyka): Bezwzględna arytmetyczna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie kontrolnej i w grupie eksperymentalnej. ARI określa, o ile zwiększyło się ryzyko wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego. 2. Badania, w których badany czynnik zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego NNH ( (number needed to harm): Liczba pacjentów, których leczenie doprowadza do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego. NNH wylicza się jako odwrotność ARI (1/ARI). 2. Badania, w których badany czynnik zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego RR ( (relative risk,, ryzyko względne): iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia rozpatrywanego punktu końcowego w danej grupie i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej 2. Badania, w których badany czynnik zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego RRI ( (relative risk increase,, względne zwiększenie ryzyka): Część prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego "dodana" w wyniku zastosowania leczenia. Iloraz ryzyka "dodanego" (ARI) i ryzyka w grupie kontrolnej. OR ( (odds ratio,, iloraz szans): Iloraz szansy wystąpienia określonego stanu klinicznego w grupie z danym czynnikiem (lub grupie eksperymentalnej w artykułach o leczeniu) i szansy wystąpienia tego stanu w grupie bez tego czynnika (grupie kontrolnej). W badaniach kliniczno-kontrolnych kontrolnych może to być również iloraz szansy narażenia na działanie potencjalnego czynnika sprawczego w grupie, w której dany punkt końcowy wystąpił, i szansy narażenia na działanie tego samego czynnika w grupie kontrolnej. Moc testu Test statystyczny pozwala oszacować prawdopodobieństwo fałszywości hipotezy zerowej, ale nie jej prawdziwości. Możliwa, a nawet dość prawdopodobna jest więc sytuacja, że hipoteza zerowa nie zostanie odrzucona, pomimo że jest fałszywa. Błąd taki nazywamy błędem drugiego rodzaju (błędem beta). 11
Prawdopodobieństwo błędu Co to znaczy niewielkie prawdopodobieństwo błędu? Wartość p (np( np..: p<0,05) Przedział ufnośći CI Prawdopodobieństwo błędu Co to znaczy niewielkie prawdopodobieństwo błędu? Umowna wartość dopuszczalnego prawdopodobieństwa błędu określa się s jako poziom istotności testu. Najczęściej przyjmowany jest poziom istotności alfa=0,05, ale zależy to między innymi od celu badania, np.. w badaniach eksploracyjnych lub pilotażowych można zaakceptować wyższe prawdopodobieństwo błędu (np. alfa=0,1), podczas gdy niektórych badaniach (np( np.. przy dopuszczaniu do użytku leków o silnym działaniu) przyjmuje się bardziej restrykcyjny poziom istotności (np.. 0,001) Wynik, którego prawdopodobieństwo przy założeniu hipotezy zerowej j jest mniejsze od założonego poziomu istotności nazywamy istotnym statystycznie. Wynik istotny statystycznie upoważnia do odrzucenia hipotezy zerowej i pośrednio przyjęcia hipotezy badawczej Czasem wynik, dla którego prawdopodobieństwo losowego uzyskania przekracza nieznacznie założony poziom istotności (np( np.. wynosi 0,08 przy alfa=0,05) nazywamy marginalnie istotnym, lub istotnym na poziomie tendencji. Taki wynik nie upoważnia do odrzucenia hipotezy zerowej, ale uzasadnia powtórzenie badania np.. z udziałem większej próby lub z poprawioną procedurą UWAGA!!! Brak podstaw do odrzucenia hipotezy zerowej nie oznacza że jest ona prawdziwa inaczej: Wynik nieistotny statystycznie nie upoważnia do przyjęcia hipotezy zerowej (choć w metodologii występują różne stanowiska w tej sprawie) Metody statystyczne nie umożliwiają testowania hipotez o braku związku jako hipotez badawczych (można jednak wyznaczać przedziały ufności dla H0, tzn. przy założonym poziomie błędu wykazać, że maksymalna siła efektu w populacji (różnica lub korelacja) nie przekracza jakiejś (niewielkiej) wartości) Interpretacja przedziałów ufności CI (confidence interval,, przedział ufności): Określa stopień precyzji (a raczej braku precyzji) danego oznaczenia. Zwykle podaje się 95% CI, czyli przedział wartości, w którym z 95% pewnością znajduje się prawdziwa wartość danego parametru (RR, RRR, ARR, ARI, NNT, wartości średniej itp.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka lub 1 dla ryzyka względnego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku (p >0,05). 12
Poziom istotności a siła badanego efektu To, że wynik jest istotny statystycznie nie oznacza, że uzyskany związek między zmiennymi jest silny. Nawet bardzo słaby związek, jeżeli tylko próba była duża, może okazać się istotny na bardzo restrykcyjnym poziomie istotności Aby określić siłę związku trzeba oddzielnej miary. W przypadku badań korelacyjnych jest nią współczynnik korelacji, przybierający wartości z przedziału <-1,1>. < Współczynnik korelacji interpretujemy jako miarę siły związku. r <0,5 uważamy za związek słaby, r >0,71 za bardzo silny. EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności Ocena wiarygodności danych The Cochrane Collaboration Biblioteka Cochrane a Zadania: zgromadzenie wszystkich opublikowanych badań z grupą kontrolną w jednej bazie danych przeprowadzenie przeglądów systematycznych tych badań i ich aktualizowania. Biblioteka Cochrane a Evidence-based health care Forma działania: Centralny Rejestr Badań z Grupą Kontrolną (Cochane Central Register of Controlled Trials) archiwalizacja badań Baza Przeglądów Systematycznych im. Cochrane'a: : przeglądy z metaanalizą 13
EBM - znalezienie danych i ocena ich wiarygodności Ocena wiarygodności danych Badania eksperymentalne Za najbardziej wiarygodne uznaje się badania z randomizacją,, czyli takie, w których pacjentów kwalifikuje się losowo do grupy eksperymentalnej lub do grupy kontrolnej EBM - kliniczne badania naukowe uszeregowane pod względem rosnącej wiarygodności: opis przypadku (case( report) ) lub serii przypadków (case( series); badania przekrojowe (cross( sectional study); badania kliniczno-kontrolne kontrolne (case( case-controlledcontrolled study); badania kohortowe (cohort study); badania eksperymentalne z grupą kontrolną bez randomizacji (controlled( trial); badania z randomizacją (randomised( controlled trial - RCT); metaanalizy badań z randomizacją (metaanalysis( metaanalysis). Wyniki zbiorczej analizy, czyli metaanalizy, obejmują wszystkie wiarygodne badania pierwotne dotyczące tego samego problemu klinicznego (tzn. podobnej populacji i interwencji oraz takich samych punktów końcowych), i są standardowo przedstawiane w postaci graficznej (tzw. forrest plot). Metaanaliza badań z randomizacją znajduje się najwyżej w hierarchii wiarygodności danych. Metaanaliza pojęcie z zakresu analizy danych, określające wtórne odkrywanie wiedzy metodą uogólniania informacji zawartych w publikacjach czy źródłach pierwotnych. Metaanaliza Najczęściej metaanaliza przybiera postać przeglądu systematycznego literatury z jakiegoś obszaru, wzbogaconego o analizę (najczęściej statystyczną) uzyskanych wcześniej wyników, wnioskowanie i podsumowanie. Uważa się, że metaanaliza jest samodzielnym i pełnoprawnym rodzajem badania naukowego (z ang. integrative research lub literature-based discovery). Przegląd systematyczny rodzaj przeglądu piśmiennictwa,, skupiający się na jednym zagadnieniu, wykonanym w oparciu o dowody naukowe (wiarygodne publikacje wyników pierwotnych badań naukowych), zawierającym opis identyfikacji, oceny, wyboru i podsumowania (syntezy) tych wyników. 14
Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 1. Zdefiniować badany problem (np( np.. postawić pytanie, określić jasno, czego ono dotyczy, oraz wyjaśnić, w jaki sposób i dlaczego będą mierzone obserwacje). 2. Zlokalizować i wybrać źródła pierwotne (np.. wybrać bazy danych piśmiennictwa i rejestry badanych obiektów, ustalić kryteria włączenia i wyłączenia abstraktów, opracować strategię przeszukiwania baz danych i rejestrów). 3. Krytycznie ocenić źródła (np( np.. dokonać oceny wiarygodności publikacji wyników badań, podać listę wykluczonych badań wraz z przyczynami). 4. Zebrać kompletne dane (np( np.. uzyskać kompletne publikacje w oparciu o wcześniej włączone abstrakty, zbadań heterogenność poszczególnych badań, ustalić zasadność stosowania metod statystycznych itp.). 5. Przeanalizować i przedstawić wyniki (np( np. wykonanie metaanalizy, prezentacja wyników w postaci tabel i grafik). 6. Opracować wnioski (ewentualnie także proponując dyskusję). 7. Poprawić i zaktualizować wykonany przegląd. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 1. Zdefiniować badany problem (np( np.. postawić pytanie, określić jasno, czego ono dotyczy, oraz wyjaśnić, w jaki sposób i dlaczego będą mierzone obserwacje). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 2. Zlokalizować i wybrać źródła pierwotne (np. wybrać bazy danych piśmiennictwa i rejestry badanych obiektów, ustalić kryteria włączenia i wyłączenia abstraktów, opracować strategię przeszukiwania baz danych i rejestrów). Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 3. Krytycznie ocenić źródła (np( np.. dokonać oceny wiarygodności publikacji wyników badań, podać listę wykluczonych badań wraz z przyczynami). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 4. Zebrać kompletne dane (np( np.. uzyskać kompletne publikacje w oparciu o wcześniej włączone abstrakty, zbadań heterogenność poszczególnych badań, ustalić zasadność stosowania metod statystycznych itp.). Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 5. Przeanalizować i przedstawić wyniki (np( np. wykonanie metaanalizy,, prezentacja wyników w postaci tabel i grafik). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 15
Etapy przygotowania przeglądu systematycznego Należy: 6. Opracować wnioski (ewentualnie także proponując dyskusję). 7. Poprawić i zaktualizować wykonany przegląd. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions * iloraz szans (OR) zgonu noworodka po zastosowaniu jednego kursu kortykosteroidów, w porównaniu z placebo lub niestosowaniem leków, u ciężarnych z zagrażającym porodem przedwczesnym przed 34. tygodniem ciąży (na podstawie: Crowley P.: Prophylactic corticosteroids for preterm birth. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, wyd. 2 [data ostatniej aktualizacji: luty 1999]) EBM - odpowiedź i jej zastosowanie w praktyce Czy zastosowanie wyników danego doniesienia pomoże mi w optymalnej opiece nad pacjentami? EBM Na tym etapie osoba lub zespół podejmujący decyzję dokonuje integracji otrzymanej informacji z zewnętrznymi uwarunkowaniami, do których należą między innymi: doświadczenie kliniczne lekarzy, preferencje pacjenta (społeczeństwa), posiadane środki finansowe i alternatywne możliwości ich użycia. EBM - odpowiedź i jej zastosowanie w praktyce Czy zastosowanie wyników danego doniesienia pomoże mi w optymalnej opiece nad pacjentami? EBM - decyzja Czy wyniki badania można zastosować w leczeniu Twojego pacjenta? Czy autorzy rozważyli i opisali wszystkie istotne skutki stosowania interwencji? Czy korzystne skutki działania leku przewyższają skutki niepożądane? 16