FORMULARZ KONKURSOWY Formularz wypełnij w edytorze tekstu (wypełnione odręcznie będą odrzucane). Nie musisz pisać dużo, bądź konkretny. W żadnym wypadku nie przekraczaj maksymalnej liczby znaków. Możesz dodać wiersze tabeli, tam gdzie to Dotyczy osób fizycznych, które zamierzają rozpocząć działalność konieczne. gospodarczą Kolumn nie zgodną wolno dodawać. z profilem działalności Art_Inkubatora w Fabryce Sztuki w Łodzi Data wpłynięcia formularza Numer identyfikacyjny formularza Oba pola wypełnia Fabryka Sztuki A. INFORMACJE O UCZESTNIKU 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. Data i miejsce urodzenia 4. PESEL 5. Seria i nr dowodu osobistego 6. Adres zamieszkania 7. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż w p-kcie 6) 8. Numer telefonu Województwo Miejscowość Kod Ulica Nr domu Nr mieszkania Województwo Miejscowość Kod Ulica Nr domu Nr mieszkania 9. Adres e-mail 1
10. Status Uczestnika na rynku pracy (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą wpisując X w odpowiedniej kratce) Osoba: zatrudniona na umowę o pracę zatrudniona na umowy cywilnoprawne niezatrudniona prowadząca działalność gospodarczą Bezrobotny (osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy): bezrobotny Osoba ucząca się/ studiująca: dziennie wieczorowo zaocznie Aby zakreślić pole kliknij na nie prawym klawiszem, wybierz WŁAŚCIWOŚCI i zaznacz Wartość domyślna: Zaznaczone W konkursie mogą brać udział osoby fizyczne jak i mikroprzedsiębiorstwa działające nie dłużej niż 365 dni (osobny formularz). 11. Wykształcenie: (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce) Nazwa szkoły/uczelni Wydział, kierunek brak podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe Okres nauki w latach od... do. Możesz dodać wiersze tabeli. średnie ogólnokształcące średnie zawodowe wyższe zawodowe (w tym licencjat) wyższe magisterskie Uzyskany stopień, dyplom, np. 2
12. Doświadczenie zawodowe (w tym: praca, praktyki, wolontariaty, staże) Lp. Rodzaj wykonywanej pracy termin 1. Interesują nas wszystkie doświadczenia zawodowe, zarówno te formalne jak i różnego rodzaju wolontariaty czy staże, które w sposób znaczący powiększyły wasze doświadczenie zawodowe. W polu Rodzaj wykonywanej pracy opisz krótko czym się zajmowałeś/aś. Możesz dodać wiersze tabeli. Forma pracy/współpracy pracodawca 2. 13. Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej (podać nazwę i rodzaj działalności) - maksymalnie 500 znaków Jeśli kiedykolwiek wcześniej prowadziłeś lub współprowadziłeś działalność gospodarczą opisz krótko to doświadczenie. 14. Pozostałe kwalifikacje certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia Lp. Nazwa szkolenia/kursu Data odbycia (dzień/ m-c/rok) Nazwa organizatora Uzyskane kwalifikacje/ uprawnienia 1. 2. 3. 4. 5. 3
15. Osiągnięcia w branży, w której Pan/Pani planuje działalność Być może udało Ci się wygrać jakieś konkursy, wystąpić lub prezentować Twoje projekty w ciekawym miejscu. Możesz dodać wiersze w tabeli. Lp. Nazwa osiągnięcia Data (dzień/m-c/rok) Nazwa organizatora 1. 2. 3. 4. 5. 16. Czy korzystał/a Pan/Pani ze środków publicznych? (np. dotacja UE, staż z Urzędu Pracy, dotacja na otwarcie działalności gospodarczej) (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce) tak Z jakiego rodzaju środków?. Czy korzystanie ze środków publicznych było pomocą de minimis? Jeśli tak to w jakiej kwocie?... Jeśli korzystałeś z dotacji upewnij się, że możesz jeszcze otrzymać pomoc de minimis w zakresie w jakim świadczy ją Art_Inkubator. nie 4
B. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA REALIZOWONEGO W RAMACH ART_INKUBATORA 1. Określenie potrzeb lokalowych w ramach Art_Inkubatora wpisując X zaznaczyć tylko jeden rodzaj powierzchni każde z biur posiada dwa stanowiska pracy Można wybrać tylko jeden rodzaj powierzchni w Art_Inkubatorze. Lp. RODZAJ POWIERZCHNI WSPÓŁDZIELENIE 1. Biuro 2. Galeria artystyczna 3. Pracownie tak nie Jeśli wystarczy Ci jedno biurko zastanów się nad tą opcją. Zgoda na dzielenie biura jest premiowana dodatkowymi punktami. 4. Nie dotyczy (jestem zainteresowany/-a jedynie preferencyjnymi zasadami korzystania z powierzchni dodatkowych oraz usługami wsparcia) 2. Opis planowanej działalności. Rodzaj świadczonych usług /tworzonych produktów (maksymalna ilość znaków 2000) Opisz Twój pomysł na biznes. Kolejne pytania służą pogłębieniu opisu. 3. Forma prawna planowanej działalności, ewentualne pozwolenia wymagane dla planowanej działalności. Do Art_Inkubatora mogą zgłosić się osoby fizyczne i mikroprzedsiębiorstwa. Będąc już rezydentem Art_Inkubatora można natomiast założyć inny rodzaj działalności lub dokonać przekształcenia. 4. Opis docelowych odbiorców produktów/usług wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość znaków 1000) 5
5. Opis konkurencji na rynku wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość znaków 1000) Jak dobrze znasz rynek, na którym zamierzasz działać? 6. Słabe i mocne strony proponowanej działalności (maksymalna ilość znaków 1000) Np. Zgodnie z analizą SWOT 7. Jakie posiadane już zasoby planowane są do zaangażowania w proponowaną działalność gospodarczą (prosimy wskazać zasoby, które zostaną wykorzystane w proponowanej działalności np. laptop, samochód lub inne; proszę określić szacunkową wartość ww. zasobów)? Należy podać podstawę oszacowania wartości oraz uzasadnić zaangażowanie zasobów własnych. (maksymalna ilość znaków 1500) Chodzi o zasoby, które już posiadasz, w tym przedmioty i pieniądze. Najlepiej, jeśli wyjaśnisz w punktach. Pamiętaj, że komputer który ma np. rok nie jest wart ceny, za jaką go kupiłeś. Podaj nazwę źródła z którego czerpiesz ceny (np. nazwę sklepu czy portalu aukcyjnego). Na koniec podaj zsumowaną kwotę. 8. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności gospodarczej (w zł). Prosimy o uzasadnienie szacowanych kosztów i ich wyszczególnienie wraz z możliwymi źródłami finansowania (maksymalna ilość znaków 1500) Jakie jeszcze wydatki musisz ponieść aby uruchomić działalność? Należy tu podać skąd pochodzą poszczególne ceny, tak by były one sprawdzalne. Jeśli nie masz jeszcze tej kwoty napisz, czy masz pomysł skąd ją wziąć lub czy szukasz jeszcze źródła finansowania. 9. Określenie rodzaju i wysokości przychodów wynikających z planowanej działalności w rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie) W pierwszym roku rezydencji W drugim roku rezydencji Opisz krótko jakiego rodzaju przychody przewidujesz i ich wysokość. Pamiętaj, że przychód to nie to samo co nie dochód. 6
10. Określenie rodzaju i wysokości kosztów wynikających z planowanej działalności w rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie) W pierwszym roku rezydencji W drugim roku rezydencji Opisz krótko, jakie koszty i w jakiej wysokości przewidujesz. Weź także pod uwagę koszty prowadzenia biura w Art_Inkubatorze. W uzasadnieniu kosztów należy podać skąd pochodzą poszczególne ceny, tak by były one sprawdzalne. 11. Proszę uzasadnić dlaczego proponowany pomysł ma szansę utrzymać się na rynku? (maksymalna ilość znaków 2500) 12. Docelowe rezultaty 2-letniej działalności - określenie mierzalnych wskaźników, które zamierza się osiągnąć w każdym ze wskazanych punktów czasowych. użytkowników czy zorganizowanych wydarzeń, Nazwa wskaźnika Jednostki miary Do 12.2014 Mogą to być różnego rodzaju wskaźniki, choćby wielkość sprzedaży lub produkcji, ilość personelu, obecność na nowych rynkach, nawiązane partnerstwa. itd... Wybierz tylko cztery takie, które są specyficzne i istotne dla Twojej firmy. Do 06.2015 Do 12.2015 Do 05.2016 Napisz w jakich jednostkach mierzysz każdy ze wskaźników (np. osoby, złotówki, sztuki, egzemplarze itd ) C. OCZEKIWANIA CO DO FORM WSPARCIA ŚWIADCZONYCH PRZEZ ART_INKUBATOR 1. Jakiego rodzaju wsparcia oczekuje Pan/Pani od Art_Inkubatora? (maksymalna ilość znaków 1000) Jak możemy Ci pomóc? 2. Jakich szkoleń podnoszących kwalifikacje oczekuje Pan/Pani na : a) etapie początkowym do 6 miesięcy od wstąpienia do Art_Inkubatora, b) etapie późniejszym 7
D. PROPOZYCJE I OCZEKIWANIA CO DO FORM WPÓŁPRACY Z ART_INKUBATOREM Zależy nam na tym, by rezydenci inkubatora podejmowali współpracę na wielu płaszczyznach, zarówno z Art_Inkubatorem, jak i z innymi rezydentami oraz podmiotami zewnętrznymi tworząc wielostronne sieci 1. Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a budowaniem sieci kooperacji. współpracy Napisz, co wspierającej możesz i działania Art_Inkubatora? W jakim obszarze chciałby/chciałaby Pan/i współtworzyć sieci i jakiego rodzaju korzyści po nich się Pan/i spodziewa. innym. (maksymalna ilość znaków 1500) chciałbyś/chciałabyś robić w tym zakresie oraz co unikatowego możesz zaoferować Oświadczenia osób fizycznych Treść oświadczenia tak nie 1. Oświadczam, że planowana działalność gospodarcza jest zgodna z profilem działalności Art_Inkubatora. 2. Oświadczam, że po uzyskaniu zaproszenia do podpisania umowy zarejestruję działalność gospodarczą w ramach Art_Inkubatora (adres głównego miejsca wykonywania lub siedziby) w terminie nie dłuższym niż 60 dni od chwili ogłoszenia wyników Konkursu. 3. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej we własnym imieniu. 4. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność nie podlega wykluczeniu z udzielenia pomocy de minimis, zgodnie z warunkami określonymi w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (zwanym dalej Rozporządzeniem de minimis) 5. Oświadczam, że nie jestem wspólnikiem spółek osobowych, ani kapitałowych. 8
6. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu, przyjmując do wiadomości, że: a) administratorem tak zebranych danych jest Fabryka Sztuki w Łodzi b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego konkursu, monitoringu i kontroli w ramach wsparcia prowadzonego przez Art_Inkubator w Fabryce Sztuki w Łodzi, c) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do Art_Inkubatora. d) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. 7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu na Rezydenta Art_Inkubatora, określającym procedurę i kryteria konkursu oraz, że akceptuję jego treść i zobowiązuję się przestrzegać zawartych w nim postanowień. 8. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu Projektu Utworzenie w ramach Fabryki Sztuki w Łodzi Inkubatora Kultury Art_Inkubator ze środków EFR i budżetu Państwa. 9. Oświadczam, że podane przeze mnie w Formularzu Konkursowym informacje i złożone oświadczenia są prawdziwe... Data i czytelny podpis (imię i nazwisko) 9