Projekt MŁODY BIZNES. Nr formularza kwalifikacyjnego:. Data wpływu formularza kwalifikacyjnego:..

Transkrypt

1 Nr formularza kwalifikacyjnego:. Załącznik nr 1 Data wpływu formularza kwalifikacyjnego:.. FORMULARZ KWALIFIKACYJNY Projekt MŁODY BIZNES Projekt Młody biznes współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia I.INFORMACJE O KANDYDACIE 1. Imię/imiona: 2. Nazwisko: 3. Obywatelstwo: 4. Data i miejsce urodzenia: 5. Seria i nr dowodu osobistego/nr paszportu: 6. PESEL: 7. NIP: 8. Adres zameldowania zgodnie z dowodem osobistym: województwo:... powiat:. kod pocztowy:.. miejscowość:... ulica..nr domu...nr lokalu Adres zamieszkania zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego (wypełnić, jeśli inny niż w pkt. 8): województwo:... powiat:. kod pocztowy:.. miejscowość:... ulica..nr domu...nr lokalu Adres do korespondencji (wypełnić, jeśli inny niż w pkt. 9): województwo:... powiat:. kod pocztowy:.. miejscowość:... ulica..nr domu...nr lokalu Numer telefonu domowego (wraz z kierunkowym): 12. Numer telefonu komórkowego: 13. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: 14. Płeć (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce ): kobieta mężczyzna 15. Osoba ucząca się lub kształcąca na terenie województwa: łódzkiego innego (jakiego?).. nie dotyczy 1

2 16.Status kandydata na rynku pracy (zaznaczyć wszystkie, które dotyczą, wpisując X w odpowiedniej kratce ): Osoba do 30 roku życia pozostająca bez zatrudnienia: osoba bezrobotna (zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) osoba nieaktywna zawodowo (niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy) osoba ucząca się lub kształcąca się: dziennie wieczorowo zaocznie 17. Wykształcenie (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce): brak średnie ogólnokształcące podstawowe średnie zawodowe gimnazjalne wyższe zawodowe (w tym licencjat) zasadnicze zawodowe wyższe magisterskie Nazwa szkoły/uczelni Wydział, kierunek Okres nauki w latach od (m-c/rok) do (m-c/rok) Uzyskany stopień, dyplom, itp. 18. Dodatkowe kwalifikacje - certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia (proszę podać tylko takie, które poparte są dokumentami) Lp. Nazwa szkolenia/kursu Data odbycia Uzyskane kwalifikacje/ od (dzień/m-c/rok) Nazwa organizatora do (dzień/m-c/rok) uprawnienia

3 19. Dodatkowe umiejętności przydatne/związane z profilem podejmowanej działalności, które zamierza Pani/Pan wykorzystać prowadząc działalność gospodarczą? (np. umiejętność obsługi komputera) Czy korzystał/a Pan/Pani z pomocy budżetu państwa lub dotacji UE? (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce): tak nie Jeśli tak to kiedy i z jakiej pomocy/dotacji?.... Czy uzyskana pomoc była pomocą de minimis? Jeśli tak to w jakiej kwocie? Czy Pana/Pani uczestnictwo na etapie rekrutacji, czy też w trakcie realizacji projektu wymaga dodatkowego wyposażenia np. podjazdu, windy itp.? (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce): tak nie II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Uwaga! W przypadku wypełniania formularza przy pomocy komputera wskazane jest, aby opis planowanego przedsięwzięcia przedstawionego w punktach 1-4 nie przekroczył 3 stron tekstu pisanego czcionką o rozmiarze nie mniejszym niż 10 (preferowane czcionki Times New Roman lub Arial). 1. Proszę opisać planowaną przez Panią/Pana działalność gospodarczą (branża, przedmiot planowanej działalności, lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, planowana forma prowadzenia działalności, pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, lista firm potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych odbiorców towarów/usług oferowanych przez Pani/Pana przedsiębiorstwo itp.). 3

4

5 2. Proszę określić planowane wydatki/potrzeby inwestycyjne związane z uruchomieniem własnej działalności gospodarczej oraz przewidywane źródła finansowania (proszę zamieścić możliwie dokładne informacje o niezbędnych nakładach inwestycyjnych/zakupach w PLN oraz podać źródła finansowania wydatków np. bezzwrotne wsparcie finansowe w ramach Działania 6.2., wkład własny, kredyt, pożyczka) Stopień przygotowania inwestycji do realizacji (proszę opisać aktualny zakres dostępu do środków, które będą wykorzystywane przy prowadzeniu planowanej działalności gospodarczej, tj. maszyn, urządzeń, samochodu, zaplecza materiałowego, pomieszczeń, itp.).... 5

6 Dlaczego Pani/Pana pomysł ma szansę utrzymania się na rynku? (proszę uzasadnić biorąc pod uwagę swoje wykształcenie, doświadczenie zawodowe, uwarunkowania lokalne, itp.) Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie) Ulotka informacyjna/plakat Media (prasa, radio, telewizja) Internet Znajomi Fundacja Inkubator Inne (jakie?) 6

7 III. OŚWIADCZENIA: 1. Oświadczam, że nie byłam/em zarejestrowana/y w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz nie prowadziłam/em działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu, tj. podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie, 2. Oświadczam, że jestem osobą do 30 roku życia, pozostającą bez zatrudnienia (tj. osobą bezrobotną zarejestrowaną w PUP lub nieaktywną zawodowo), która uczy się (wyłącznie wieczorowo lub zaocznie) bądź zamieszkuje na terenie województwa łódzkiego (w rozumieniu art. 25 Kodeksu Cywilnego), 3. Oświadczam, że nie jestem osobą uczącą się w systemie dziennym, 4. Oświadczam, że nie jestem rolnikiem lub domownikiem rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U nr 7 poz. 24, z poz. zm.), 5. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność nie będzie należała do działalności: - w sektorze rybołówstwa i akwakultury w rozumieniu rozporządzenia Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury; - w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; - w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, jeżeli: a) wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; b) udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców; - związanej z wywozem, jeżeli jest bezpośrednio związana z ilością wywożonych produktów, utworzeniem i funkcjonowaniem sieci dystrybucji lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z działalnością wywozową, przy czym pomoc obejmująca pokrycie kosztów uczestnictwa w targach i wystawach, badaniach lub usług doradczych z zakresu wprowadzenia nowego lub istniejącego produktu na nowy rynek nie stanowi pomocy publicznej na działalność związaną z wywozem; - uwarunkowanej pierwszeństwem użycia towarów produkcji krajowej przed towarami importowanymi. 5. Oświadczam, że nie jestem wspólnikiem spółki osobowej lub jednoosobowej spółki kapitałowej lub członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni mieszkaniowych jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa). 6. Oświadczam, że jestem osobą posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych. 7. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności ze środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON), środków udzielanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki lub innych programów, 8. Oświadczam, że nie otrzymałam/em wcześniej wsparcia finansowego na uruchomienie lub prowadzenie działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (w szczególności w ramach innego projektu realizowanego z Działania 6.2 lub Poddziałania 8.1.2), 9. Oświadczam, że nie posiadam zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego, ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja, 10. Oświadczam, że nie jestem/nie byłam osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich 2 lat (przed rozpoczęciem realizacji projektu) u Beneficjenta, partnera lub wykonawcy, ani nie jestem osobą, którą łączy lub łączył z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta, partnera lub wykonawcy: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez ograniczeń, a w linii bocznej do drugiego stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki bądź kurateli, 11. Oświadczam, że nie jestem zaangażowany/a w realizację projektu jako pracownik lub strona umowy cywilnoprawnej po stronie: realizatora projektu, jego partnera lub wykonawcy, 12. Oświadczam, że zamierzam rozpocząć i prowadzić działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego przez wymagany minimalny okres 12 miesięcy, 13. Oświadczam, że nie zostałam/em ukarana/y karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3, pkt.1-4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.), 14. Oświadczam, że nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 12 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywanej pracy cudzoziemcom 7

8 przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012r., poz. 769), 15. Oświadczam, że nie jestem w stanie rozpocząć prowadzenia działalności gospodarczej bez uzyskania wsparcia ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, 16. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i Regulaminem przyznawania środków na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu Młody biznes i akceptuję ich treści, a w przypadku, gdy zostanę zakwalifikowana/y do udziału w projekcie, zobowiązuję się przestrzegać postanowień ww. regulaminów, 17. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie oświadczam, że będę uczestniczył/a we wszystkich badaniach ankietowych związanych z jego realizacją, zarówno w trakcie trwania projektu, jak i po jego zakończeniu, 18. Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym formularzu kwalifikacyjnym informacje są prawdziwe, 19. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa, 20. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych w związku z realizacją projektu przez Fundację Inkubator. Dane beneficjentów będą wprowadzane przez Instytucję Wdrażającą do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS) Data oraz czytelny podpis (pełne imię i nazwisko) 8