NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ. WYKSZTAŁCENIE (zaznacz X właściwą odpowiedź) TAK NIE"

Juliusz Kubiak
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu formularza Godzina wpływu formularza Podpis osoby przyjmującej *proszę wypełniać DRUKOWANYMI literami Wybór placówki ul. Partyzantów 12b Żłobek pierwszego wyboru (zaznacz x): Żłobek drugiego wyboru (zaznacz x): Pl. Zgody 3/I a ul. Trawowa 57a ul. Kowalska 60 ul. Pilczycka 100 A1/1 DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O MIEJSCE DLA DZIECKA W ŻŁOBKU IMIĘ /IMIONA NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA WIEK PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO WYKSZTAŁCE (zaznacz X właściwą odpowiedź) PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE Ukończone na poziomie szkoły podstawowej Ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ukończone na poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Pełne i ukończone na poziomie wyższym STOPIEŃ PEŁNOSPRAWNOŚCI (zaznacz X właściwą odpowiedź) znaczny umiarkowany lekki FAKT BYCIA MIGRANTEM PRZYNALEŻNOŚĆ DO MJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ

Pilczycka 100 A1/1 DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O MIEJSCE DLA DZIECKA W ŻŁOBKU IMIĘ /IMIONA NAZWISKO PŁEĆ K M DATA URODZENIA WIEK PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-.

2 DANE KONTOWE TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON STACJONARNY E MAIL DANE KONTOWE DRUGIEGO RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO IMIĘ/IMIONA NAZWISKO PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON STACJONARNY DANE DZIECKA IMIE/IMIONA NAZWISKO WIEK DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA ULICA NR LOK KOD..-. MIEJSCOWOŚĆ POWIAT RODZEŃSTWO (zaznacz X właściwą odpowiedź ) GMINA WOJEWÓDZTWO Czy dziecko posiada rodzeństwo? Czy rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do tej samej placówki? INFORMACJE WAŻNE DLA OPIEKUNA Orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej (dotyczy dzieci niepełnosprawnych, zaznacz X właściwą odpowiedź) : Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do żłobka? Czy dziecko uczęszczało już do żłobka? W jakich godzinach dziecko będzie przebywać w żłobku? Odżywianie mleko (rodzaj) Czy dziecko ma ograniczenia pokarmowe? Czy dziecko ma alergię? (na co?)

Czy rodzeństwo ubiega się o przyjęcie do tej samej placówki?

3 PRZEBYTE CHOROBY (zaznacz X właściwą odpowiedź) różyczka ospa świnka szkarlatyna odra Inne (jakie) Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? Czy pobierany jest zasiłek rodzinny CO JESZCZE POWINNIŚMY WIEDZIEĆ O TWOIM DZIECKU, ABY JAK NAJLEPIEJ CZUŁO SIĘ W NASZYM ŻŁOBKU? STATUS RODZICA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O MIEJSCE DLA DZIECKA W ŹŁOBKU (zaznacz X właściwą odpowiedź ) Jestem osobą planująca powrót na rynek pracy po przerwie związanej 1. z urodzeniem i/lub wychowywaniem dziecka do lat 3 Jestem osobą zatrudnioną, przebywającą na: 2. - urlopie macierzyńskim (do kiedy) - urlopie wychowawczym (do kiedy). Jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy 3. - proszę podać datę rejestracji w PUP:. Jestem osobą długotrwale bezrobotną (czyli osobą zarejestrowaną w PUP 4. łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) 5. Jestem osobą niepełnosprawną Jestem osobą samotnie wychowująca dziecko (przyjmuje się, iż osoba samotnie wychowująca dziecko jest to jedno z 6. rodziców albo opiekun prawny dziecka/dzieci, którego drugi rodzic nie żyje, nie uznał ojcostwa, został pozbawiony, zawieszony lub ograniczony w wykonywaniu władzy rodzicielskiej albo odbywa karę pozbawienia wolności) Jestem osobą nie mającą możliwości zapewnienia dziecku opieki domowej czy instytucjonalnej w godzinach pracy Jestem osobą, która wcześniej ubiegała się o przyjęcie dziecka do publicznego żłobka i dziecko nie zostało przyjęte INFORMACJA O DOCHODACH (zaznacz X właściwą odpowiedź ) Jaki Pani/Pana rodzina osiąga miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny? - do 300 PLN PLN PLN - powyżej 700 PLN

STATUS RODZICA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O MIEJSCE DLA DZIECKA W ŹŁOBKU (zaznacz X właściwą odpowiedź ) Jestem osobą planująca powrót na rynek pracy po przerwie związanej 1.

4 OŚWIADCZENIA: 1. W związku z ubieganiem się o przystąpienie do projektu Familijne Pitagorasy (numer umowy o dofinansowanie: UDA.POKL /12-00), realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami), oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: a) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Fundacja Familijny Poznań z siedzibą w Poznaniu, , ul. Staszica 15, będąca Projektodawcą Projektu pt. Familijne Pitagorasy, b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Projektu Familijne Pitagorasy, c) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Projektu Familijne Pitagroasy, d) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu Familijne Pitagorasy e) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 2. Oświadczam, iż z własnej woli jestem zainteresowany(a) udziałem w Projekcie Familijne Pitagorasy, co pozwoli na objęcie mojego dziecka opieką w żłobku, a mnie umożliwi powrót na rynek pracy. 3. Oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w Projekcie, ponieważ: jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w PUP, będącą rodzicem lub opiekunem prawnym dziecka do lat 3, planującą powrót na rynek pracy jestem osobą przebywającą na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym, będącą rodzicem lub opiekunem prawnym dziecka do lat 3 planującą powrót na rynek pracy 4. Zapoznałem(am) się z zasadami rekrutacji i udziału w w/w Projekcie, zawartymi w Regulaminie Uczestnictwa w Projekcie i akceptuję je w całości. 5. Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 6. Jestem świadoma(y), iż złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem mojej osoby do udziału w Projekcie a mojego dziecka do objęcia opieką w żłobku. 7. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są prawdziwe. 8. Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje skreśleniem z listy rekrutacyjnej.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS

5 ZAŁĄCZNIKI (proszę zaznaczyć X ): zaświadczenie o powrocie do pracy po urlopie macierzyńskim lub wychowawczym od pracodawcy. zaświadczenie o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy. oświadczenie osoby bezrobotnej planującej powrót na rynek pracy (wg załączonego wzoru). kopia orzeczenia lekarskiego (dot. osób niepełnosprawnych). oświadczanie o samodzielnym sprawowaniu opieki nad dzieckiem do lat trzech (wg załączonego wzoru).

oświadczenie osoby bezrobotnej planującej powrót na rynek pracy (wg załączonego wzoru).

6 Załącznik nr 1... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ubiegającego się o miejsce dla dziecka w żłobku..... adres zamieszkania OŚWIADCZE (o samodzielnym sprawowaniu opieki nad dzieckiem do lat 3) Na podstawie art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071z późn. zm.) świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego oświadczam, że moje dziecko... wychowywane jest wyłącznie przeze mnie w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS

75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071z późn. zm.

7 Załącznik nr 2... Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego ubiegającego się o miejsce dla dziecka w żłobku..... adres zamieszkania OŚWIADCZE (osoby bezrobotnej planującej powrót na rynek pracy) Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną, zarejestrowaną w powiatowym urzędzie pracy oraz wychowuję dziecko w wieku do lat 3. Jednocześnie oświadczam, że planuję powrót na rynek pracy poprzez (właściwe zaznaczyć X ): podjęcie pracy na umowę o pracę lub umowę cywilno-prawną podjęcie szkoleń podnoszących kwalifikacje zawodowe lub przekwalifikujące zawodowo podjęcie nauki i kształcenia, zwiększających moje szanse na rynku pracy w formie:..(proszę wpisać formę nauki/kształcenia) podjęcie działalności gospodarczej inne:... Przyjęcie mojego dziecka do żłobka, umożliwi mi realizację powyższych działań. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego dostarczenia do Realizatora Projektu - Fundacji Familijny Poznań, ul. Staszica 15, Poznań, dokumentów potwierdzających podjęte przeze mnie działania w celu powrotu na rynek pracy (dokumentami tymi mogą być np.: zaświadczenia od przyszłego pracodawcy; zaświadczenia o udziale w procesach rekrutacyjnych, których celem jest podjęcie zatrudnienia; kopie umów o pracę; kopie umów cywilno-prawnych; kopie zaświadczeń o ukończonych szkolenia, kursach; zaświadczenia z uczelni, szkół o podjęciu nauki; kopie wpisów do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej). MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS

Podobne dokumenty

Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej:

Data wpływu: Godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY/DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WSPÓŁFNANSOWANYM ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO