"PI - POMORSKA FABRYKA DESIGNU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Formularz Zgłoszeniowy do Projektu "PI - POMORSKA FABRYKA DESIGNU FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU w ramach Działania 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w Nr ewidencyjny:. (nr nadaje Organizator) regionie Instrukcja wypełniania Formularza: 1. Formularz należy złożyć w formie papierowej, w 1 egzemplarzu wraz z wymaganym załącznikiem do Formularza. 2. W miejscach tego wymagających prosimy o podkreślenie właściwej odpowiedzi. 3. Formularz wraz z załącznikiem musi być parafowany na każdej stronie, a we wskazanych miejscach czytelnie podpisany. 4. Formularz może zostać wypełniony wyłącznie w języku polskim. 5. Formularz może zostać wypełniony czytelnym pismem odręcznym lub na maszynie lub na komputerze. 6. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. W przypadku braku innych umiejętności wspierających lub pośrednio powiązanych z umiejętnościami rękodzielniczymi i /lub rzemiosłem (pole III.2) i/lub braku zainteresowań innych niż rękodzielnicze/rzemieślnicze(pole III.3) i lub braku doświadczenia zawodowego (pole III.4) należy wypełnić pole jednoznacznie wskazując na brak danych umiejętności/zainteresowań/doświadczenia. 7. Formularz można wysłać pocztą na adres Biura Projektu lub złożyć osobiście lub za pośrednictwem osoby trzeciej: a) w Biurze Projektu w Gdańsku, , na ul. Lęborskiej 3b, w Biurze Projektu, w dni pracujące od poniedziałku do piątku w godz lub b) w Kancelarii Partnera Projektu w Gdańsku, , ul. 3 Maja 9, w dni pracujące od poniedziałku do piątku w godz Formularze niekompletne, zawierające niewypełnione rubryki, nieczytelne, niepodpisane, wypełnione w języku innym niż polski lub złożone po terminie będą odrzucane bez możliwości uzupełnienia braków. UWAGA!!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie" PI - Pomorska Fabryka Designu

2 1 Imię 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Adres zamieszkania I. DANE OSOBOWE 5 Adres stałego zameldowania (jeżeli inny niż zamieszkania) 6 Adres czasowego zameldowania (jeżeli inny niż zamieszkania) 7 Adres korespondencyjny jeżeli inny niż zamieszkania) 8 Adres *(czytelnie, drukowanymi literami ) *wpisać, o ile Kandydat posiada adres 9 Tel. 10 Dokładna urodzenia 11 Stan cywilny II. POZOSTAŁE INFORMACJE 1 Czy posiada Pani/Pan rozdzielność majątkową ze współmałżonkiem? 2 Czy wcześniej miał Pan/Pani zarejestrowaną działalność gospodarczą 3 Rodzaj, dokładny okres prowadzenia działalności 4 Czy otrzymał Pan/Pani bezzwrotne środki z Funduszu Pracy, programów unijnych lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej w okresie od r. do dnia złożenia Formularza zgłoszeniowego do Projektu? 5 Czy, o ile prowadził Pan/Pani działalność gospodarczą, otrzymał Pan/Pani pomoc de minimis w okresie od r. do chwili obecnej? 6 Czy był Pan/Pani karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia Formularza zgłoszeniowego do Projektu za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia r. Kodeks karny, lub ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary? 7 Wykształcenie brak (Prosimy o zakreślenie właściwej podstawowe odpowiedzi) gimnazjalne zawodowe średnie pomaturalne wyższe

3 8 Status na rynku pracy bezrobotny pozostający bez zatrudnienia nie zarejestrowany jako bezrobotny zatrudniony na podstawie.. (np. umowa o pracę, umowa zlecenie) 9 Opieka nad dzieckiem do lat 7 inną osobą zależną III. OPIS POSIADANYCH UMIEJETNOŚCI, DOŚWIADCZENIA, ZAINTERESOWAŃ, WYKSZTAŁCENIA 1 Umiejętności związane z rękodziełem i/lub rzemiosłem opis umiejętności) 2 Umiejętności inne, wspierające lub pośrednio powiązane z umiejętnościami rękodzielniczymi i /lub rzemiosłem opis umiejętności) 3 Zainteresowania opis zainteresowań) 4 Doświadczenie zawodowe(prosim y o krótki opis doświadczenia zawodowego)

4 5 Wykształcenie opis posiadanego wykształcenia) OŚWIADCZAM, ŻE: 1) Nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy, programów unijnych lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej w okresie od r. do dnia do dnia złożenia Formularza zgłoszeniowego do Projektu. 2) Nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie od r. do dnia do dnia złożenia Formularza zgłoszeniowego do Projektu. 3) O ile zostaną Uczestnikiem Projektu PI - Pomorska Fabryka Designu nie podejmę zatrudnienia w okresie od dnia zakwalifikowania mnie do udziału w Projekcie do dnia r. 4) W okresie 2 lat przed dniem złożenia Formularza Zgłoszeniowego do Projektu nie byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 5) O ile zostanę Uczestnikiem Projektu PI - Pomorska Fabryka Designu zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej bez jej zawieszania. 6) Otrzymałem / nie otrzymałem 1 pomoc de minimis 2 w roku bieżącym (2013 r.) oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat (2011 r. i 2012 r.) z tytułu prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej. 1 niepotrzebne skreślić 2 Środki stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. L 193 z , str.6) w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu taksówkami.

5 7) O ile otrzymałem pomoc de minimis 2 w latach z tytułu prowadzonej przeze mnie działalności gospodarczej wynosiła ona: w roku 2010, w roku 2011, w roku ) Nie pozostaję w stosunku pracy lub w stosunku prawnym na podstawie umowy cywilno-prawnej z Gdańską Fundacją Przedsiębiorczości lub z Powiatowym Urzędem Pracy w Gdańsku, nie łączy mnie z Gdańską Fundacją Przedsiębiorczości lub z Powiatowym Urzędem Pracy w Gdańsku i/lub z pracownikami powyższych instytucji uczestniczącymi w procesie rekrutacji związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. 9) Posiadam / nie posiadam 1 nieuregulowane zobowiązania finansowe wobec skarbu Państwa, ZUS/KRUS. W przypadku posiadania zobowiązań podać kwotę i tytuł, z którego zobowiązanie wynika:. 10) Posiadam / nie posiadam 1 inne zobowiązania finansowe np. alimenty, zajęcie komornicze. W przypadku posiadania zobowiązań podać kwotę i tytuł, z którego zobowiązanie wynika: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie PI Pomorska Fabryka Designu zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz zaspokojenia zobowiązań wynikających z faktu przystąpienia do Projektu i naruszenia warunków uczestnictwa. Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu oraz załączonych załącznikach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej z tytułu podania danych nieprawdziwych.

6 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Projektu PI Pomorska Fabryka Designu (zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Załączniki: A. Zaświadczenie o statusie osoby bezrobotnej, które należy pobrać z Urzędu Pracy dotyczy osób bezrobotnych, zarejestrowanych w Urzędzie Pracy. LUB B. Oświadczenie o statusie osoby nieaktywnej zawodowo - wzór można pobrać w każdym punkcie rekrutacji do Projektu oraz na stronie Projektu dotyczy osób nieaktywnych zawodowo, niezarejestrowanych w Urzędzie Pracy.

7 Załącznik B do Formularza Zgłoszeniowego do Projektu OŚWIADCZE o statusie osoby nieaktywnej zawodowo Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) legitymujący/a się dowodem osobistym.... (nr i seria dowodu osobistego) wydanym przez... oświadczam, że jestem osobą aktywną/ nieaktywną 1 zawodowo i zarejestrowaną/niezarejestrowaną 1 w Urzędzie Pracy. 1 niepotrzebne skreślić