FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Fabian Kalinowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Nr Beneficjenta złożenia... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę wypełnić poniższy formularz nie pomijając żadnego punktu. W przypadku kategorii do wyboru proszę wstawić w odpowiednim miejscu znak X. 1. Imię/imiona Nazwisko 3. i miejsce urodzenia: 4. Płeć: Kobieta Mężczyzna 5. PESEL: 6. NIP: 7. Seria i numer dowodu osobistego: Adres zameldowania: a) Miasto b) Wieś Ulica Nr domu nr mieszkania kod pocztowy... Miejscowość Powiat.. województwo 9. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zameldowania): Ulica Nr domu nr mieszkania. kod pocztowy... Miejscowość 10. Telefon: stacjonarny.. komórkowy. 11. Adres Dane teleadresowe rodzica/opiekuna: Imię i nazwisko rodzica/opiekuna:. Ulica Nr domu nr mieszkania kod pocztowy... Miejscowość...Adres 1

Adres zameldowania: a) Miasto b) Wieś Ulica Nr domu nr mieszkania kod pocztowy... Miejscowość Powiat.. województwo 9.

2 Telefon: stacjonarny..komórkowy 13. Osoba samotnie wychowująca dziecko: TAK NIE 14. Rejestracja w Urzędzie Pracy: TAK NIE Status: Bezrobotny Długotrwale bezrobotny (zarejestrowany w UP powyżej 12 miesięcy) 15. Osoba nieaktywna zawodowo (nie pracująca i nie ucząca się): TAK NIE 16. Ubezwłasnowolnienie: TAK NIE Całkowicie 17. Osoba pobiera rentę: TAK NIE Częściowo Socjalną Rodzinną Zbieżność rent Wypracowaną (socj. +rodz.) (inwalidzką) 18. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (właściwe podkreślić): - niepełnosprawność w stopniu lekkim/częściowa niezdolność do pracy - niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym/całkowita niezdolność do pracy - niepełnosprawność w stopniu znacznym/ całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji Symbol przyczyny niepełnosprawności: ważności orzeczenia Organ wydający orzeczenie: Inne: Wykształcenie (jeśli było to wykształcenie realizowane w szkole specjalnej proszę wpisać obok literę S ): - Brak - Podstawowe ukończone - Gimnazjalne ukończone - Średnie (ponadgimnazjalne) - zasadnicza zawodowa - liceum - technikum - Pomaturalne - Wyższe - Inne, jakie 2

Ubezwłasnowolnienie: TAK NIE Całkowicie 17. Osoba pobiera rentę: TAK NIE Częściowo Socjalną Rodzinną Zbieżność rent Wypracowaną (socj. +rodz.) (inwalidzką) 18.

3 Placówki (szkoły, ośrodki, warsztaty), do których osoba uczęszczała lub uczęszcza obecnie Wyuczony zawód rozpoczęcia zakończenia. Uwagi Ukończone kursy, szkolenia Uzyskany tytuł rozpoczęcia zakończenia. Uwagi 20. Doświadczenie zawodowe Miejsce pracy (nazwa i adres firmy) P praktyka S staż Z zatrudnienie Stanowisko lub zakres wykonywanych czynności Czas trwania (od do) 21. W jaki sposób beneficjent znalazł poprzednią pracę:. Jeśli osoba była wcześniej zatrudniona dlaczego ustało zatrudnienie: Stan zdrowia: Ogólny stan zdrowia: 3

Doświadczenie zawodowe Miejsce pracy (nazwa i adres firmy) P praktyka S staż Z zatrudnienie Stanowisko lub zakres wykonywanych

4 -epilepsja: -alergia (na co). -wady serca -niedowłady -wady słuchu -wady wzroku -inne... Przyjmowane leki:... Przebyte choroby, operacje, wypadki: Uczestnictwo w rehabilitacji (forma i zakres):... a) udziałem w: W RAMACH PROJEKTU JESTEM ZAINTERESOWANY: - indywidualnych spotkaniach z psychologiem i doradcą zawodowym (w tym przygotowanie dla mnie Indywidualnego Planu Działania); - grupowych spotkaniach warsztatowych z psychologiem; - spotkaniach z doradcą zawodowym dotyczących indywidualnego pośrednictwa pracy; - odbyciem przy wsparciu trenera pracy Weryfikacji Umiejętności Zawodowych, a jeżeli zaistnieje możliwość, stażu zawodowego i zatrudnienia na odpowiednio dobranym dla mnie stanowisku pracy: TAK NIE b) pracą na ¼ etatu ½ etatu ¾ etatu pełen etat Umowa cywilnoprawna (zlecenie/dzieło) na stanowisku/przy wykonywaniu czynności Oświadczam, że jestem/ nie jestem (niepotrzebne skreślić) osobą samotnie wychowującą dziecko. 4

spotkaniach warsztatowych z psychologiem; - spotkaniach z doradcą zawodowym dotyczących indywidualnego pośrednictwa pracy; - odbyciem przy wsparciu trenera pracy Weryfikacji Umiejętności Zawodowych,

5 Oświadczam, że jestem nieaktywny zawodowo (nie pracujący i nie uczący się) lub zarejestrowany w Urzędzie Pracy jako bezrobotny lub poszukujący pracy i pozostaję bez zatrudnienia. Oświadczam, że powyższe informacje zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. "Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.)" podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoważna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. (czytelny podpis rodzica lub opiekuna, w przypadku ubezwłasnowolnienia podpis również przy powyższych oświadczeniach ) (podpis kierownika projektu) 5

"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926 z późn.zm.

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników/uczestniczek Data przyjęcia zgłoszenia.. I. DANE OGÓLNE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Imię/ imiona Nazwisko Data urodzenia (w układzie dd-mm-rr) Pesel Nazwa