Projekt Młodzi przedsiębiorczy to MY!

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Młodzi przedsiębiorczy to MY! Załącznik nr 1 Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia WYPEŁNIA BENEFICJENT: Nr umowy: UDA-POKL /12-00 Wyższa Szkoła Bankowa w Poznaniu Wydział Ekonomiczny w Szczecinie Data i godzina wpływu formularza do Biura Projektu:..... Numer identyfikacyjny formularza../mp/6.2/pokl 1. Imię/imiona: 2. Nazwisko: 3. Obywatelstwo: 4. Data i miejsce urodzenia: 5. Nr dowodu osobistego/nr paszportu: 6. PESEL: 7. NIP: 8. Adres zameldowania: I. INFORMACJE O KANDYDACIE Podpis osoby przyjmującej dokumenty województwo:... powiat:... miejscowość.... ulica:... nr domu...nr lokalu.... kod pocztowy:.. miejscowość. 9. Adres korespondencyjny (wypełnić, jeśli inny niż zameldowania): województwo:... powiat:.. miejscowość.... ulica:... nr domu.nr lokalu:... kod pocztowy:... miejscowość: 10. Numer telefonu domowego (wraz z nr kierunkowym): 11. Numer telefonu komórkowego: 12. Adres poczty elektronicznej do kontaktu:

2 kontaktu: 13. Płeć (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony): kobieta mężczyzna 14. Wiek (zaznaczyć jeśli dotyczy wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony): osoba do 25 roku życia 15. Status beneficjenta ostatecznego na rynku pracy: bezrobotny/a(zarejestrowany w PUP), lub osoba nieaktywna zawodowo osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni 16. Miejsce zamieszkania (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce z lewej strony): powiat choszczeński powiat stargardzki powiat szczecinecki powiat pyrzycki powiat gryfiński 17. Teren zamieszkania miasto wieś II. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Siedziba planowanej gospodarczej Planowana forma gospodarczej 1. SKRÓCONY POMYSŁ NA FIRMĘ

3 Rodzaj i opis planowanej gospodarczej (planowane działania, oferowane usługi, sprzedaż) Opis rynku i konkurencji na obszarze planowanej (Proszę również podać w jaki sposób produkt/usługa różni się od produktów/ usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt/ usługa na rynku?) Rodzaj i zasadność wydatków inwestycyjnych (w tym specyfikacja wydatków, zakupów w ramach wnioskowanych środków) Realność/trwałość przedsięwzięcia przewidywany popyt Posiadane zasoby własne (np. maszyny, urządzenia, lokale, środki transportu)

4 2. DOŚWIADCZENIE I WIEDZA, PRZYGOTOWANIE ORGANIZACYJNE Wykształcenie Brak Podstawowe Gimnazjalne Zasadnicze zawodowe (zawód wyuczony).... Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe (zawód wyuczony).. Policealne kierunek (specjalność) Wyższe kierunek (specjalność) Podyplomowe kierunek (specjalność).... Posiadane kwalifikacje, umiejętności, uprawnienia (Proszę przedstawić posiadane umiejętności pomocne w prowadzeniu gospodarczej, szkolenia, kursy) Lata pracy (od do) Rodzaj umowy (um. o pracę, um. zlecenie, um. o dzieło) Nazwa firmy, stanowisko i zakres zadań Doświadczenie (przebieg pracy zawodowej)

5 3. MOTYWACJA I ALTERNATYWA DO PODJĘCIA I PROWADZENIA FIRMY Powody przystąpienia do udziału w projekcie Czy planowaną działalność gospodarczą uruchomił/a/by Pan/i (ze środków własnych), w przypadku nie otrzymania środków na jej podjęcie w ramach działania 6.2 TAK NIE Uzasadnij: 18. Czy korzystał/a Pan/Pani z pomocy budżetu państwa lub dotacji UE?: tak nie Jeśli tak, to z jakiej pomocy/dotacji?. Czy uzyskana pomoc była pomocą de minimis? tak nie ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926; z późn. zm.) przez Projektodawcę do celów niezbędnych przy rekrutacji, organizacji działań w projekcie, monitoringu i kontroli, których celem jest doskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. Dane te będą wprowadzone do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.... OŚWIADCZENIA Oświadczam, że bez środków finansowych otrzymanych w ramach projektu pn. Młodzi przedsiębiorczy to MY! nie miałbym/ nie miałabym* zdolności do samodzielnego sfinansowania własnej gospodarczej.... Miejsce, data i podpis kandydata/kandydatki

6 Oświadczam, że zapoznałem/ zapoznałam* się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Młodzi przedsiębiorczy to MY! oraz Regulaminem Uczestnictwa i przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie gospodarczej; akceptuję warunki i zasady zawarte w wyżej wymienionych Regulaminach. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania /Działania 6.2 na rozpoczęcie gospodarczej. Oświadczam, że w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie otrzymałem/otrzymałam środków na podjęcie gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych. Oświadczam, że nie jestem uczestnikiem innych projektów realizowanych w ramach Działania 6.2 PO KL... Oświadczam, że nie łączy lub nie łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli... Oświadczam, że dane zawarte w formularzu i załącznikach są zgodne z prawdą.. ZAŁACZNIKI: 1) Zaświadczenie o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy z powiatów objętych wsparciem. (jeśli dotyczy) 2) Oświadczenie o nieposiadaniu zarejestrowanej gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do Projektu. 3) Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis. 4) oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), partnerem lub wykonawcą w ramach Projektu. 5) Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe. 6) Oświadczenie o niekaralności karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 i 4 ustawy o finansach publicznych. 7) Oświadczenie o posiadaniu statusu osoby nieaktywnej zawodowo (jeśli dotyczy)