Data wpływu formularza. Numer identyfikacyjny formularza FORMULARZ KONKURSOWY A. INFORMACJE O UCZESTNIKU

Transkrypt

1 FORMULARZ KONKURSOWY Formularz wypełnij w edytorze tekstu (wypełnione odręcznie będą odrzucane). Nie musisz pisać dużo, bądź konkretny. W żadnym wypadku nie przekraczaj maksymalnej Dotyczy przedsiębiorców, którzy funkcjonują w obrocie gospodarczym liczby znaków. nie dłużej niż 1rok (365 dni) przed dniem zgłoszenia do AI i których działalność gospodarcza jest zgodna z profilem działalności Art_Inkubatora w Fabryce Sztuki w Łodzi Możesz dodać wiersze tabeli, tam gdzie to konieczne. Kolumn nie wolno dodawać. Data wpływu formularza Numer identyfikacyjny formularza Oba pola wypełnia Fabryka Sztuki A. INFORMACJE O UCZESTNIKU 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. Nazwa firmy 4. REGON 5. NIP 6. Data i miejsce rejestracji działalności 7. Forma prawna prowadzonej działalności 8. Adres głównego miejsca wykonywania działalności 7. Adres do korespondencji (jeżeli inny niż w p-kcie 6) 8. Numer telefonu Województwo Miejscowość Kod Ulica Nr domu Nr mieszkania Województwo Miejscowość Kod Ulica Nr domu Nr mieszkania 9. Adres 1

2 10. Warunek bycia mikroprzedsiębiorcą W konkursie mogą brać udział osoby fizyczne (osobny formularz), jak i mikroprzedsiębiorstwa działające nie dłużej niż 365 dni. Oświadczam, że spełniam warunki Zalecenia Komisji 2003/361/WE z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw: Mikroprzedsiebiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro. (zgodnie z CommissionRecommendation 2003/361/EC of 6 May 2003 concerning the definition of micro, small and medium-sized enterprises [OJ L 124 of ] TAK NIE Aby zakreślić pole kliknij na nie prawym klawiszem, wybierz WŁAŚCIWOŚCI i zaznacz Wartość domyślna: Zaznaczone 11. Wykształcenie: (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce) Nazwa szkoły/uczelni Wydział, kierunek brak podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe Okres nauki w latach od... do. To pytanie nie jest średnie ogólnokształcące punktowane. średnie zawodowe wyższe zawodowe (w tym licencjat) wyższe magisterskie Uzyskany stopień, dyplom, np. Możesz dodać wiersze tabeli. 2

3 12. Doświadczenie zawodowe (w tym praca, praktyki, wolontariaty, staże) Interesują nas wszystkie doświadczenia zawodowe, zarówno te formalne jak i różnego rodzaju wolontariaty czy staże, które w sposób znaczący powiększyły wasze doświadczenie zawodowe. W polu Rodzaj wykonywanej pracy opisz krótko czym się zajmowałeś/aś. Możesz dodać wiersze tabeli. Lp. Rodzaj wykonywanej pracy termin 1. Forma pracy/współpracy pracodawca Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej (podać nazwę i rodzaj działalności, jeśli była inna niż prowadzona obecnie) (maksymalnie 500 znaków) Jeśli kiedykolwiek wcześniej prowadziłeś lub współprowadziłeś inną niż obecnie działalność gospodarczą opisz krótko to doświadczenie. 14. Pozostałe kwalifikacje certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia Lp. Nazwa szkolenia/kursu Data odbycia (dzień/ m-c/rok) Nazwa organizatora Uzyskane kwalifikacje/ uprawnienia

4 15. Osiągnięcia w branży, w której uczestnik prowadzi / planuje działalność. Lp Nazwa osiągnięcia Data (dzień/m-c/rok) Nazwa organizatora Być może udało Ci się wygrać jakieś konkursy, wystąpić lub prezentować Twoje projekty w ciekawym miejscu. Możesz dodać wiersze w tabeli Czy korzystał/a Pan/Pani ze środków publicznych? (np. dotacja UE, staż z Urzędu Pracy, dotacja na otwarcie działalności gospodarczej) (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce) tak Z jakiego rodzaju środków?. Czy korzystanie ze środków publicznych było pomocą de minimis? Jeśli tak to w jakiej kwocie?... Jeśli korzystałeś z dotacji upewnij się, że możesz jeszcze otrzymać pomoc de minimis w zakresie w jakim świadczy ją Art_Inkubator nie 4

5 B. OPIS PROPONOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA REALIZOWONEGO W RAMACH ART_INKUBATORA 1. Określenie potrzeb lokalowych w ramach Art_Inkubatora wpisując X zaznaczyć tylko jeden rodzaj powierzchni każde z biur posiada dwa stanowiska pracy Można wybrać tylko jeden rodzaj powierzchni w Art_Inkubatorze. Lp. RODZAJ POWIERZCHNI WSPÓŁDZIELENIE 1. Biuro 2. Galeria artystyczna 3. Pracownie tak nie Jeśli wystarczy Ci jedno biurko zastanów się nad tą opcją. Zgoda na dzielenie biura jest premiowana dodatkowymi punktami. 4. Nie dotyczy (jestem zainteresowany/-a jedynie preferencyjnymi zasadami korzystania z powierzchni dodatkowych i usługami wsparcia) 2. Opis proponowanej działalności. Rodzaj świadczonych usług /tworzonych produktów (maksymalna ilość znaków 2000) Opisz Twój pomysł na biznes. Kolejne pytania służą pogłębieniu opisu. 3. Forma prawna prowadzonej działalności, ewentualne pozwolenia wymagane dla proponowanej działalności. Do Art_Inkubatora mogą zgłosić się osoby fizyczne i mikroprzedsiębiorstwa. Będąc już rezydentem ART_INKUBATORA można natomiast założyć inny 4. Opis docelowych odbiorców produktów/usług wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość znaków 1000) rodzaj działalności lub dokonać przekształcenia. 5

6 5. Opis konkurencji na rynku wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość znaków 1000) Jak dobrze znasz rynek, na którym zamierzasz działać? 6. Słabe i mocne strony proponowanej działalności (maksymalna ilość znaków 1000) Np. Zgodnie z analizą SWOT 7. Jakie posiadane już zasoby są planowane/ wykorzystywane do zaangażowania w proponowaną działalność gospodarczą (prosimy wskazać zasoby, które zostaną wykorzystane w proponowanej działalności np. laptop, samochód lub inne; proszę określić szacunkową wartość ww. zasobów)? Należy podać podstawę oszacowania w tym przedmioty wartości i pieniądze. oraz uzasadnić zaangażowania zasobów własnych. (maksymalna ilość znaków 1500) Chodzi o zasoby, które już posiadasz, Najlepiej, jeśli wyjaśnisz w punktach. Pamiętaj, że komputer który ma np. rok nie jest wart ceny, za jaką go kupiłeś. Podaj nazwę źródła z którego czerpiesz ceny (np. nazwę sklepu czy portalu aukcyjnego). Na koniec podaj zsumowaną kwotę. 8. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia proponowanych działań (w zł). Prosimy o uzasadnienie szacowanych kosztów i ich wyszczególnienie wraz z możliwymi źródłami finansowania (maksymalna ilość znaków 1500) Jakie jeszcze wydatki musisz ponieść aby rozpocząć proponowane działania? Należy tu podać skąd pochodzą poszczególne ceny, tak by były one sprawdzalne. Jeśli nie masz jeszcze tej kwoty napisz, czy masz pomysł skąd ją wziąć lub czy szukasz jeszcze źródła finansowania. 9. Określenie rodzaju i wysokości przychodów wynikających z proponowanej działalności w rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie) W pierwszym roku rezydencji W drugim roku rezydencji Opisz krótko jakiego rodzaju przychody przewidujesz i ich wysokość. Pamiętaj, że przychód to nie to samo co dochód. 6

7 10. Określenie rodzaju i wysokości kosztów wynikających z proponowanej działalności w rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie) W pierwszym roku rezydencji W drugim roku rezydencji Opisz krótko, jakie koszty i w jakiej wysokości przewidujesz. Weź pod uwagę koszty prowadzenia biura! W uzasadnieniu kosztów należy podać skąd pochodzą poszczególne ceny, tak by były one sprawdzalne. 11. Prosimy również uzasadnić dlaczego proponowany pomysł ma szansę utrzymać się na rynku? (maksymalna ilość znaków 2500) 12. Docelowe rezultaty 2-letniej działalności - określenie mierzalnych wskaźników, które zamierza się osiągnąć w każdym ze wskazanych punktów czasowych. Nazwa wskaźnika Jednostki miary Do Do Mogą to być różnego rodzaju wskaźniki, choćby wielkość sprzedaży lub produkcji, ilość personelu, użytkowników czy zorganizowanych wydarzeń, obecność na nowych rynkach, nawiązane partnerstwa. itd... Wybierz tylko cztery takie, Do Do które są specyficzne i istotne dla Twojej firmy. Napisz w jakich jednostkach mierzysz każdy ze wskaźników (np. osoby, złotówki, sztuki, egzemplarze itd ) C. OCZEKIWANIA CO DO FORM WSPARCIA ŚWIADCZONYCH PRZEZ ART_INKUBATOR 1. Jakiego rodzaju wsparcia oczekuje Pan/Pani od Art_Inkubatora? (maksymalna ilość znaków 1000) Jak możemy Ci pomóc? 2. Jakich szkoleń podnoszących kwalifikację oczekuje Pan/Pani w : a) etapie początkowym do 6 miesięcy od wstąpienia do Art_Inkubatora, b) etapie późniejszym 7

8 D. PROPOZYCJE I OCZEKIWANIA CO DO FORM WPÓŁPRACY Z ART_INKUBATOREM 1. Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a budowaniem sieci współpracy wspierającej działania Art_Inkubatora? W jakim obszarze chciałby/chciałaby Pan/i współtworzyć sieci i jakiego rodzaju korzyści po nich się Pan/i spodziewa. (maksymalna ilość znaków 1500) Zależy nam na tym, by rezydenci inkubatora podejmowali współpracę na wielu płaszczyznach, zarówno z A_I, jak i z innymi rezydentami oraz podmiotami zewnętrznymi tworząc wielostronne sieci kooperacji. Napisz, co możesz i chciałbyś/chciałabyś robić w tym zakresie oraz co unikatowego możesz zaoferować innym. Oświadczenia przedsiębiorców. Treść oświadczenia tak nie 1. Oświadczam, że działalność gospodarcza prowadzonej przeze mnie firmy jest zgodna z profilem działalności Art_Inkubatora. 2. Oświadczam, że jako przedsiębiorca funkcjonuję w obrocie gospodarczym nie dłużej niż 1 rok (365 dni) przed dniem zgłoszenia do Art_Inkubatora. 3. Oświadczam, że jestem mikroprzedsiębiorcą zgodnie z kryteriami (Commission Recommendation 2003/361/EC of 6 May 2003 concerning the definition of micro, small and medium-sized enterprises [OJ L 124 of ] (Zalecenie Komisji 2003/361/WE z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw). 8

9 4. Oświadczam, że po podpisaniu Umowy o współpracy (uzyskaniu statusu Rezydenta w Art_Inkubatorze) będę prowadzić działalność gospodarczą w ramach Art_Inkubatora (adres głównego miejsca wykonywania działalności lub siedziby). 5. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność nie podlega wykluczeniu z udzielenia pomocy de minimis, zgodnie z warunkami określonymi w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (zwanym dalej Rozporządzeniem de minimis) 6. Oświadczam, że nie mam zaległości w zapłacie podatków lub składek z tytułu ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego, ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja. 7. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu, przyjmując do wiadomości, że: a. administratorem tak zebranych danych jest Fabryka Sztuki w Łodzi b. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i kontroli w ramach wsparcia prowadzonego przez Art_Inkubator w Fabryce Sztuki w Łodzi 9

10 c. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do Art_Inkubatora, d. mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania. 8. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu na Rezydenta Art_Inkubatora, określającym procedurę i kryteria rekrutacji oraz że akceptuję jego treść i zobowiązuję się przestrzegać zawartych w nim postanowień. 9. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu Projektu Utworzenie w ramach Fabryki Sztuki w Łodzi Inkubatora Kultury Art_Inkubator ze środków EFRR i budżetu Państwa. 10. Oświadczam, że podane przeze mnie w Formularzu Konkursowym informacje i złożone oświadczenia są prawdziwe... Data i czytelny podpis ( imię i nazwisko) 10