PRACE ORYGINALNE Leczenie chirurgiczne guzów nowotworowych ślinianek Surgery treatment of salivary gland tumors Marcin Kubiak 1, Magdalena Maria Łapienis 1, Dariusz Kaczmarczyk 1, 2, Alina MorawiecSztandera 1 1 Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi UM Oddział Laryngologii Onkologicznej WSS im. M. Kopernika w Łodzi Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. A. MorawiecSztandera 2 Zakład Cytofizjologii, Histologii i Embriologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Zieliński Summary Introduction. Tumors of parotid gland represent a diverse group of neoplasms with varied clinical behaviors. Material and methods. The diagnostic methods and treatment of salivary gland tumors are presented in this paper. The authors describe the group of 44 patients with salivary gland tumors treated surgically in ENT Departament Laryngology of Medical University in Łódź. Enucleation, partial and total parotidectomy were performed. Neurosign 100 unit was used during parotidectomy to monitoring course of facial nerve. Results. Tumor mixtus was a dominate type of tumors. Only three patients with malignant tumor had facial nerve paralysis after surgery. Conclusions. 1. The extent of the surgical procedure depends on histopathologic diagnosis. 2. Using of facial nerve monitoring during parotid surgery improves its outcomes. Hasła indeksowe: guzy ślinianki, nerw twarzowy, tumor mixtus Key words: salivary gland tumors, facial nerve, pleomorphic adenoma Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 567 573 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Podstawową metodą leczenia nowotworów ślinianek jest leczenie chirurgiczne [1, 2]. Przed zakwalifikowaniem pacjenta do zabiegu należy ustalić dokładne rozpoznanie na podstawie wywiadu, badania laryngologicznego, badań obrazowych, takich jak badanie USG ślinianek i szyi lub tomografia komputerowa (CT) oraz badania histopatologicznego. Na postawie badania USG ustalano wielkość guza, jego strukturę, obecność lub brak torebki, a także stan okolicznych węzłów chłonnych. Badanie CT pozwalało ocenić wielkość guza, jego penetrację do przestrzeni przygardłowej, naciekanie sąsiednich struktur anatomicznych, liczbę, wielkość, kształt węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów. Biopsja cienkoigłowa, dostarczała danych o budowie histologicznej guza, a jej ujemny wynik nie wykluczał występowania nowotworu. Zgodność wyniku biopsji cienkoigłowej z rozpoznaniem pooperacyjnym dla Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. nowotworów łagodnych wynosi 80 90%, a dla złośliwych 70 80% [1]. Kliniczny obraz łagodnych nowotworów ślinianek to powolny wzrost guza, jego ruchomość względem skóry i otoczenia, zachowana czynność nerwu twarzowego (n. VII) oraz brak przerzutów. Tkliwość w czasie palpacji guza może świadczyć o stanie zapalnym zmiany, a jego unieruchomienie o umiejscowieniu zmiany w płacie głębokim. Nowotwór złośliwy charakteryzuje się: szybkim wzrostem, ograniczoną lub zniesioną ruchomością, niekiedy bólem i porażeniem nerwu VII oraz występowaniem przerzutów do węzłów chłonnych. Dane kliniczne w zależności od typu nowotworu przedstawiono w tabeli I. Częstotliwość występowania nowotworów złośliwych w śliniankach jest odwrotnie proporcjonalna do wielkości gruczołu ślinowego. Najczęściej stwierdzany jest w drobnych gruczołach ślinowych oraz w śliniance podjęzykowej (około 66%), rzadziej w śliniance podżu 567
M. Kubiak i inni Tabela I. Leczenie chirurgiczne guzów nowotworowych ślinianek Rodzaj guza Nowotwór łagodny Nowotwór złośliwy Wzrost Powolny Szybki Naciekanie podłoża Brak Obecne Czynność n.vii Zachowana Porażenie Przerzuty Brak Obecne Inne dolegliwości Brak Ból chwowej (około 35%), a najrzadziej w największym gruczole ślinowymśliniance przyusznej (10 15%) [2]. Rozległość zabiegu operacyjnego zależy od wielkości guza i od rozpoznania histopatologicznego. Guzy łagodne ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych usuwa się wraz z całą ślinianką. Nowotwory złośliwe tych ślinianek z naciekaniem żuchwy wymagają częściowej resekcji żuchwy oraz usunięcia węzłów chłonnych szyi. Wskazana jest też radioterapia pooperacyjna. W przypadkach nowotworów łagodnych ślinianek przyusznych, szczególnie tumor mixtus, usuwany jest guz wraz z fragmentem przylegającej ślinianki lub całym płatem powierzchownym lub głębokim. Dzięki temu wycięte zostają rozsiane ogniska guzki satelitarne tumor mixtus, będące najczęstszą przyczyną wznowy tego typu nowotworu [3, 4]. W czasie zabiegu nowotworu łagodnego ślinianki przyusznej nerw twarzowy należy oszczędzić. U pacjentów z rozpoznanym guzem złośliwym ślinianki przyusznej usuwana jest cała ślinianka, niekiedy wraz z nerwem twarzowym. Po zabiegu stosowana jest uzupełniająca radioterapia [2, 5 7]. Przy przerzutach do węzłów chłonnych szyi występujących u około 15% pacjentów wskazane jest wykonanie operacji radykalnego usunięcia układu chłonnego szyi [1]. W przypadkach nowotworu o wysokim stopniu złośliwości i braku potwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych zalecana jest operacja selektywnego usunięcia układu chłonnego [2, 6]. 568 MATERIAŁ I METODY Na Oddziale Klinicznym Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi UM w okresie od września 2004 r. do grudnia 2007 r. zoperowano 65 pacjentów z guzami ślinianek, w tym u 44 rozpoznano guzy nowotworowe (5 dotyczyło ślinianki podżuchwowej i 39 ślinianki przyusznej). Średnia wieku pacjentów wynosiła 54 lata. U wszystkich chorych wykonano przed zabiegiem badania kliniczne, badania USG oraz biopsję cienkoigłową; trzem chorym z rozpoznanym guzem złośliwym zlecono tomografię komputerową. Wszyscy chorzy leczeni byli operacyjnie. Ryc. 1. Częściowa parotidektomia uwidocznienie guza płata głębokiego z uniesieniem gałęzi nerwu twarzowego W przypadku guza Warthina stosowano wyłuszczenie guza. Metodą leczenia nowotworów łagodnych była parotidektomia częściowa, a nowotworów złośliwych całkowite usunięcie gruczołu ślinowego. Na rycinie 1 przedstawiono zdjęcie z operacji usunięcia guza płata głębokiego (tumor mixtus) (ryc. 1). W przypadkach parotidectomii powierzchowej zabieg rozpoczynano od odszukania pnia n.vii. W tym celu uwidoczniono dolną powierzchnię chrząstki przewodu słuchowego zewnętrznego, przednią powierzchnię wyrostka sutkowatego oraz bruzdę między mięśniem mostkowoobojczykowosutkowym i tylnym brzuścem mięśnia dwubrzuścowego. Następnie separowano powierzchowny płat ślinianki wraz z guzem ponad gałązkami nerwu twarzowego. Płat powierzchowny wraz z guzem usuwano w całości. Poszczególne etapy zabiegu przedstawiono na rycinach 2, 3, 4 i 5. W przypadku niemożności znalezienia pnia, szukano drobnych gałęzi n. VII wychodzących ze ślinianki, przesuwając się od gałęzi nerwu twarzowego w kierunku jego pnia. W czasie zabiegów parotidectomii monitorowano sprawność nerwu twarzowego za pomocą aparatu Neurosign 100 firmy Magstim, który sygnałem dźwiękowym i/lub świetlnym wskazywał pobudzenie ruchowych włókien nerwowych. Przed zabiegiem wkłuwano czynne elektrody do mięśnia okrężnego oka i okrężnego ust oraz elektrodę obojętną do okolicy przynosowej policzka, co pozwala na identyfikację pnia nerwu VII oraz śledzenie przebiegu jego gałęzi (skroniowej, jarzmowej, policzkowej, brzeżnej żuchwy). Na rycinie 6. przedstawiono apa
ibu Ryc. 4. Częściowa parotidektomia uwidocznienie nerwu twarzowego on ly dis tr Ryc. 2. Częściowa parotidektomia rysunek zamierzonego cięcia skórnego operacji ślinianki przyusznej se lu rso na for y is op is c Th Ryc.6. Sposób zamocowania elektrod Ryc. 5. Częściowa parotidektomia stan po usunięciu powierzchownego płata ślinianki przyusznej pe Ryc. 3. Częściowa parotidektomia odsłonięcie płata powierzchownego ślinianki przyusznej tio np roh ibit ed. 569
M. Kubiak i inni Tabela II. Leczenie chirurgiczne guzów nowotworowych ślinianek Rozpoznanie histopatologiczne Rodzaj ślinianki Liczba pacjentów Tumor mixtus ślinianka przyuszna 20 Tumor mixtus ślinianka podżuchwowa 4 (w tym Tumor mixtus rec) ślinianka przyuszna 1 Guz Warthina ślinianka przyuszna 15 Guz Warthina ślinianka podżuchwowa 1 (w tym Guz Warthina rec) ślinianka przyuszna 3 Basal cell adenoma ślinianka przyuszna 1 Adenenoid cystic carcinoma ślinianka przyuszna 1 Acinic cell carcinoma ślinianka przyuszna 1 Carcinoma ex pleomorphic adenoma ślinianka przyuszna 1 Razem ślinianki podżuchwowe i przyuszne 44 Tabela III. Leczenie chirurgiczne guzów nowotworowych ślinianek Lp Wynik badania BAC przed zabiegiem operacyjnym Wynik badania histopatologicznego po zabiegu operacyjnym 1 Węzły chłonne z ogniskami martwicy; chłoniak?; zapalenie z martwicą? guz Warthina (adenolymphoma) 2 Torbiel lub wysokozróżnicowany rak guz Warthina 3 Cellulae suspectae tumor mixtus (adenoma pleomorphum) 4 Guz Warthina tumor mixtus 5 Komórki bazoidalne tumor mixtus 6 Komórki bazoidalne tumor mixtus 7 Guz myoepithelialny tumor mixtus 8 Acinic cell carcinoma lub adenoma basal cell adenoma 9 Cell ca; ca mucoepidermale ca in adenoma pleomorphum 10 Adenoma; basal cell ca; acinic cell ca ca adenoides cysticum rat Neurosign oraz prawidłowe położenie elektrod odbierających skurcz mięśni twarzy. U pacjentów z nowotworami złośliwymi zastosowano radioterapię pooperacyjną. 570 WYNIKI W badaniu klinicznym u większości chorych guzy były kuliste, ruchome, twarde i niebolesne. Jedynie u pacjentów, u których rozpoznano nowotwór złośliwy, zmiana była nieprzesuwalna względem podłoża. Guzy ślinianek rosły średnio 2,7 lat (min 0,5 roku, max 20 lat). W badaniu klinicznym średnica guza wynosiła średnio 2,5 cm (min 2 cm, max 4 cm), a w przesłanym do badania histopatologicznego materiale pooperacyjnym średnica guza wynosiła średnio 2,9 cm. Zmiany nowotworowe przeważały w śliniankach przyusznych (88,6%). U pacjentów nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych. Najczęstszą metodą operacyjną leczenia guzów ślinianek była enukleacja guza. Zastosowano ją u 29 chorych (66,1%). Płat powierzchowny wraz z guzem ślinianki przyusznej usunięto u 10 chorych (22,7%). U 24 (54,5%) pacjentów w materiale pooperacyjnym rozpoznano tumor mixtus. W większości guzów łagodnych (33/41) pooperacyjne badania histopatologiczne potwierdziły rozpoznanie BAC. Niezgodność rozpoznań stwierdzono u dziesięciu pacjentów (u dwóch w guzach złośliwych, a u ośmiu w guzach łagodnych). Zestawienia liczbowe poszczególnych rodzajów guzów przedstawiono w tabeli II, a porównanie wyników badania biopsji cienkoigłowej z badaniem histopatologicznym pooperacyjnym w tabeli III. U trzech chorych z nowotworem złośliwym ślinianki przyusznej po usunięciu płata powierzchownego i głębokiego, zastosowano pooperacyjną radioterapię. U trzech osób z rozpoznanym nowotworem złośliwym, u których po operacji wystąpiło porażenie nerwu twarzowego, konieczną fizjoterapię rozpoczynano następnego dnia po zabiegu. U pacjentów operowanych z powodu nowotworów łagodnych nie zaobserwowano powikłań pod postacią zespołu Łucji Frey, ani asymetrii twarzy. U czterech pacjentów, operowanych z powodu łagodnych guzów ślinianek, po około 1,5 roku stwierdzono nowe ogniska chorobowe. U trzech z nich w śliniankach przyusznych po stronie poprzednio operowanej, u jednego po stronie przeciwnej. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym w trzech
przypadkach stwierdzono guz Warthina, a w jednym tumor mixtus. Zgodnie z zasadą leczenia chorób nowotworowych pacjenci po zabiegu pozostają pod stałą kontrolą Przyklinicznej Poradni Laryngologicznej. Nie stwierdzono wznowy u operowanych chorych. OMÓWIENIE Różnorodność form histopatologicznych powoduje, iż guzy nowotworowe ślinianek stanowią prawdziwe wyzwanie dla chirurga głowy i szyi zarówno w zakresie diagnozowania zmiany, jak i wyboru odpowiedniej techniki operacyjnej. Możliwość postawienia wstępnej diagnozy u większości pacjentów, na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego sprawia, że zaproponowano odstąpienie od rutynowego wykonywania badania USG w przypadku podejrzewania guzów nowotworowych ślinianek. Badanie USG pomocne byłoby jedynie w razie pobierania materiału do badania cytologicznego pod kontrolą USG [8]. Biopsja cienkoigłowa, nieodłącznie związana z diagnostyką guzów nowotworowych wciąż ma szerokie grono zwolenników, jak i przeciwników. Pierwsi podkreślają jej wysoką czułość i swoistość. W przypadku nowotworów łagodnych wynoszą one odpowiednio 85 95% i powyżej 98%, a dla nowotworów złośliwych 60 95% i 70 90%. Postawienie rozpoznania utrudnia istnienie różnych typów i kombinacji histologicznych oraz rzadkość występowania nowotworów ślinianek. Ogromne znaczenie odgrywa również onkologiczne doświadczenie cytopatologa [9, 10]. W trakcie wieloletniej debaty na temat biopsji cienkoigłowej udowodniono brak rozsiewu komórek nowotworowych do okolicznych tkanek po wykonaniu BACu [11, 12]. Na Oddziale Klinicznym Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi wynik BAC był niezgodny z końcowym wynikiem histopatologicznym u 10 chorych. U 5 pacjentów przedoperacyjna diagnoza oparta na wyniku badania biopsji cienkoigłowej, wskazywała na guz myoepithelioma, obecność komórek bazoidalnych bądź guz Warthina. Ostatecznie postawionym rozpoznaniem w każdym przypadku był gruczolak wielopostaciowy (tumor mixtus). Warto zwrócić uwagę na trudności z rozpoznaniem rodzaju nowotworu złośliwego, a nawet stwierdzeniem występowania komórek nowotworu złośliwego w biopsji cienkoigłowej. U pacjentów z pooperacyjnym rozpoznaniem nowotworu złośliwego, wyniki BACu sugerowały różne pochodzenie guza. Na przykład przy ostatecznym rozpoznaniu raka w gruczolaku wielopostaciowym, wynik biopsji cienkoigłowej wskazywał na raka śluzowonaskórkowego. U pacjenta z pooperacyjnym rozpoznaniem raka torbielowatogruczołowego, na podstawie badania BAC, rozważano następujące diagnozy: gruczolak, rak z komórek podstawnokomórkowych lub rak groniastokomórkowy (z komórek surowiczych). Jedynie u pacjenta z rakiem graniastokomórkowym badanie BACu było zgodne z pooperacyjnym badaniem histopatologicznym. Ze względu na duże podobieństwo guzów mioepithelialnych, nabłonkowych i mezenchymalnych, obok oceny materiału z BAC, konieczne są dodatkowe badania [3, 13, 14]. Tumor mixtus, czyli gruczolak wielopostaciowy, jest najczęściej występującym nowotworem niezłośliwym gruczołów ślinowych i stanowi 75% wszystkich guzów nowotworowych ślinianek przyusznych. Drugim, co do częstości nowotworem rozpoznawanym w śliniance przyusznej, jest guz Warthina (adenolymphoma) [15]. Rak gruczołowotorbielowaty stanowi 35% guzów złośliwych ślinianek. Częściej rozwija się w drobnych gruczołach jamy ustnej. Charakteryzuje się szczególną złośliwością zdolnością do szerzenia się wzdłuż osłonek nerwowych, odległymi przerzutami i skrytym przebiegiem. Patogeneza powstania raka w gruczolaku wielopostaciowym (20% nowotworów złośliwych ślinianek) nie została wciąż wyjaśniona. Trwają spory, czy jest to guz pierwotny, wtórny, lub może występować w obu tych postaciach. Rak z komórek surowiczych oraz rak gruczołowo torbielowaty, występują przeważnie w śliniankach podżuchwowych. W materiale Kliniki najczęściej spotykanymi nowotworami były: gruczolak wielopostaciowy, przeważnie występujący w płacie powierzchownym ślinianki przyusznej (24 54,5%) oraz guz Warthina ślinianki przyusznej (16 36,4%). U pojedynczych chorych rozpoznano rzadko występujące nowotwory: rak gruczołowotorbielowaty (1), rak w gruczolaku wielopostaciowym (1), rak z komórek surowiczych (1) oraz gruczolak podstawnokomórkowy (1). W XX w. leczenie nowotworów ślinianek zostało znacznie wzbogacone o kolejne metody operacyjne. Początkowo usuwano jedynie guz ślinianki. W latach 40. ze względu na zwiększoną liczbę powikłań po enukleacjach, zaczęto wykonywać parotidectomie powierzchowne. Najnowsza technika operacyjna zewnątrztorebkowa resekcja guza z wąskim 2 3 mm marginesem tkanki gruczołowej, zyskuje coraz większe grono zwolenników [16]. 571
M. Kubiak i inni Enukleacja stosowana jest najczęściej w przypadku guzów Warthina oraz małych guzów płata powierzchownego. Do zalet tej metody należą: małe ryzyko uszkodzenia n. VII i krótki okres pooperacyjnej rehabilitacji [17]. Przeciwwskazaniami jest rozpoznany w BAC tumor mixtus ze względu na łatwe uszkodzenie torebki podczas wyłuszczania zmiany oraz ryzyko pozostawienia guzków satelitarnych. Zalecaną metodą operacyjną w przypadku rozpoznania tumor mixtus jest parotidectomia powierzchowna, czyli usunięcie guza wraz z częścią lub całym płatem powierzchownym ślinianki. Do powikłań zabiegu parotidectomii poza asymetrią twarzy, w wyniku uszkodzenia n. VII, należy zespół Łucji Frey [18] Zespół Łucji Frey, nazywany inaczej zespołem nerwu usznoskroniowego, obserwowany u 5 25% chorych po zabiegu parotidectomii [19]. Charakteryzuje się występowaniem w trakcie spożywania pokarmów pocenia się skóry oraz uczuciem ciepła w miejscu operowanym. Stosowanie podczas zabiegu aparatu do monitorowania nerwu VII, umożliwia znalezienie pnia i odgałęzień nerwu, co znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu w jego przebiegu [20, 21]. Efektem poszukiwań metod operacyjnych umożliwiających zmniejszenie liczby powikłań po operacji guzów ślinianek, jest usunięcie zewnątrztorebkowe zmiany [22]. W badaniu przeprowadzonym przez Mc Gurka na 821 pacjentach z guzami ślinianki przyusznej, porównano metodę zewnątrztorebkowej resekcji guza i parotidectomię [23]. Udowodniono, iż metoda zewnątrztorebkowej resekcji w porównaniu z parotidectomią znacznie zmniejsza ryzyko powikłań po zabiegu, nie wpływając na liczbę nawrotów i długość przeżycia pacjentów. U chorych poddanych tego typu operacji rozpoznawano przede wszystkim tumor mixtus i guz Warthina [23]. Nie wszyscy jednak zaakceptowali nową metodę leczenia. Zespół lekarzy z Uniwersytetu w Kolonii na podstawie analizy histopatologicznej operowanych pacjentów z rozpoznanym tumor mixtus stwierdził, że jedyną skuteczną operacją u tych chorych jest parotidectomia [24]. W operowanych przez nas przypadkach głównie wykonywano usunięcie zewnątrztorebkowe guza (29) lub usuwano guz z fragmentem tkankowym (10). Dzięki rozwojowi nauki i wymianie doświadczeń między ośrodkami onkologicznymi staje się możliwe wprowadzanie nowych oraz weryfikowanie dotychczas stosowanych metod diagnostycznych i technik operacyjnych. Działania te skierowane są na szybką diagnostykę, skrócenie okresu leczenia, zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych oraz nawrotów nowotworów ślinianek. 572 WNIOSKI 1. Rozległość zabiegu operacyjnego uzależniona jest od wielkości guza i od rozpoznania histopatologicznego. 2. Monitorowanie przebiegu nerwu twarzowego w trakcie zabiegów, ułatwia znalezienie pnia i odgałęzień nerwu twarzowego, co pozwala zachować mimikę twarzy po operacjach guzów ślinianek. PIŚMIENNICTWO 1. Chęciński P. Guzy gruczołów ślinowych. Laryngologia nowotwory głowy i szyi 2003; 1 8. 2. Bień S. Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów głowy i szyi. Nowotwory gruczołów ślinowych. Magazyn Otolaryngologiczny 2005; 13: 23 29. 3. Przewoźny T, Stankiewicz C. Olbrzymie gruczolaki wielopostaciowe ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol, 2003; 57: 691 697. 4. Tullio A, Marchetti C, Sesenna E, Brusati R, Cocchi R, Eusebi V. Treatment of carcinoma of the parotid gland: The results of a multicenter study. Journal of oral and maxillofacial surgery. 2001; 59: 263 270. 5. Namysłowski G, Lange D, Czecior E, Urbaniec P. Przypadek mioepitelioma ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol 1997; 51: 229 231. 6. Pszon J. Optymalizacja metody pooperacyjnej radioterapii chorych na złośliwe nowotwory ślinianki przyusznej. Nowotwory 1999; 49: 539 544. 7. Piekarski J, Nejc D, Wroński K, Szymczak W, Jeziorski A. Wyniki leczenia chorych na raka ślinianki przyusznej. Onkologia Polska 2003; 6: 103 107. 8. Akbas Y, Tuna EU, Demireller A, Ozcan H, Ekinci C. Ultrasonography guided fine needle aspiration biopsy of parotid gland masses. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004; 13: 15 18. 9. Batsakis JG, Mc Clatchey KD, Jons ME. Primary squamous cell carcinoma of the parotid glad. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1976; 102: 355. 10. Westra WH. The surgical pathology of salivary gland neoplasms. Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32: 919 943. 11. Rice DH. Malignant salivary gland neoplasms. Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32: 875 885. 12. Awan MS. Ahmad Z. Diagnostic value of fine needle aspiration cytology in parotid tumors. J Pak Med Assoc 2004; 54: 617 619. 13. Hansen T, Hilka MB, Hansen I, Klimek L, Kreft A, Kirkpatrick CJ. Cystic myoepithelioma. A rare differential diagnosis of a cystic lesion of the parotid gland. HNO 2004; 52: 1001 3, 1005. 14. Das DK, Haji BE, Ahmed MS, Hossain MN. Myoepithelioma of the parotid gland initially diagnosed by fine needle aspiration cytology and immunocytochemistry: a case report. Acta Cytol 2005; 49: 65 70.
15. Ito FA, Vargas PA, de Almeida OP, Lopes MA. Salivary gland 22. Ye XH, Gao L, Xie L, Li H, Zhao SF. Minimally invasive technique tumors in a Brazilian population: a retrospective study of 496 of parotidectomy for benign parotid thmors. Zhejiang Da Xue cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005; 34: 533 536. Xue Bao Yi Xue Ban 2004; 33: 459 461. 16. Mc Gurk M, Renehan A, Gleave EN, Hancock BD. Clinical 23. McGurk M, Thomas BL, Renehan AG. Extracapsular dissection significance of the tumour capsule in the treatment of parotid for clinically benign parotid lumps: reduced morbidity without pleomorphic adenomas. Br J Surg 1996; 83: 1747 1749. oncological compromise. British J of Cancer 2003; 89: 1610 17. Papadogeorgakis N, Skouteris CA, Mylonas AI, Angelopoulos 1613. AP. Superficial parotidectomy: technical modifications based 24. Stennert E, Wittekindt C, Klussmann JP, GuntinasLichius O. on tumour characteristics. J Craniomaxillofac Surg 2004; 32: New aspects in parotid gland surgery. Otolaryngol Pol 2004; 350 353. 58: 109 114. 18. Bron LP, O Brien CJ. Facial nerve function after parotidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 1091 1096. 19. Harpula J. Występowanie zespołu Łucji Frey po operacjach Adres autora: ślinianki przyusznej. Otol Pol 1994; 48: 269 271. Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi 20. Makeieff M, Venail F, Cartier C, Garrel R, Crampette L, Guerrier ul. Paderewskiego 4 B. Continuous facial nerve monitoring during pleomorphic 93509 Łódź adenoma recurrence surgery. Laryngoscope. 2005; 115: 1310 marteen@toya.net.pl 1314. 21. Witt RL. Facial nerve monitoring in parotid surgery: the standard Pracę nadesłano: 10.04.2008 r. of care? Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 468 470. Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r. 573