Rak w gruczolaku wielopostaciowym dużych gruczołów ślinowych analiza kliniczno-patologiczna

Transkrypt

1 Rak w gruczolaku wielopostaciowym dużych gruczołów ślinowych analiza kliniczno-patologiczna Carcinoma ex pleomorphic adenoma of major salivary glands a clinicopathologic review Dominik Stodulski 1, Robert Rzepko 2, Bożena Kowalska 1, Czesław Stankiewicz 1 1 Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. n. med. C. Stankiewicz 2 Katedra i Zakład Patomorfologii AM w Gdańsku Kierownik: dr hab. med. J. Jaśkiewicz, prof. nadzw. AMG Summary Background. Pleomorphic adenoma (PA) is the most common neoplasm of the major salivary glands. There are three subtypes of malignant PA: carcinoma ex pleomorphic adenoma (CXPA); carcinosarcoma (true malignant mixed tumor) and metastasizing pleomorphic adenoma. The most common subtype of malignant PA is CXPA which develops in primary or recurrent PA. For proper diagnosis of CXPA, a statement of coexistence of pleomorphic adenoma and carcinoma (or carcinoma after prior PA surgery) is needed. Own material is presented because of rarity and clinicopathologic specificity of this neoplasm. Methods. Retrospective analysis of the medical data of 19 patients who were treated at our department because of CXPA from 1990 to 2002 was done. The following clinical factors were evaluated: age, sex, symptoms (time of lasting, evolution), tumor size, invasion of the adjacent structures and facial nerve, neck nodes, clinical stage, treatment outcome. One pathologist reviewed histological material of 18 out of 19 patients who had been operated and pathological factors such as sensitivity and accuracy of fine needle aspiration biopsy, grade, histology and proportion of malignant component in tumor, lymph nodes metastases were analyzed. Results. There were 11 men and 8 women, the mean age was 57 years. In 15 cases, tumor was localized in the parotid and in 4 in the submandibular gland. Two patients had history of prior surgery of PA. Duration of symptoms of benign PA was from 2 to 40 years (mean 17,8 years). Symptoms of malignant transformation occurred in 15 patients, the most common were rapid enlargement of tumor, pain and facial nerve palsy. Tumor size varied from 2 to 20 cm with a mean of 6 cm. In 14 patients, the neck was evaluated clinically as No, in 5, examination identified enlarged lymph nodes. Adjacent structures were invaded by neoplasm in 5 cases. Sensitivity and accuracy of fine needle aspiration biopsy in detection of malignant character of PA were 60% and 46% respectively. 17 out of 18 tumors reviewed by the pathologist were high grade. Only in 6 patients, proportion of carcinoma in the mass was less than 50%. The most common malignant component in CXPA was adenocarcinoma (9 cases) and undifferentiated carcinoma (6 cases). Pathologic examination showed metastases to the lymph nodes in 7 out of 10 patients with prior neck dissection. 16 patients were treated surgically (12 of them had also radiation therapy) and 3 patients underwent only (chemo)radiotherapy. Determinate survival at 5 years was 73,6% and in the group treated surgically (alone or with postoperative irradiation) 87,5%. Conclusions. Malignant transformation of PA occurs in 5 to 25% untreated patients, usually after years and warning symptoms are present in the most cases. Fine needle aspiration biopsy has insufficient sensibility and accuracy in detection of malignant character of PA. Clinical picture and histopathological examination determinate the diagnosis of CXPA. Proper histological classification of malignant component can be found difficult. Surgical treatment (alone or with postoperative irradiation), if possible, allows to achieve good locoregional control of CXPA. 5-years survival varied between 30 to 76%. The best method of prevention and treatment of CXPA is early and radical removal of all major salivary glands tumors. Hasła indeksowe: gruczolak wielopostaciowy, złośliwy guz mieszany, rak w gruczolaku wielopostaciowym, duże gruczoły ślinowe Key words: pleomorphic adenoma, malignant mixed tumor, carcinoma ex pleomorphic adenoma, major salivary glands Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 687

2 D. Stodulski i inni WSTĘP Gruczolak wielopostaciowy (GW), dawniej zwany guzem mieszanym, jest najczęstszym łagodnym nowotworem zarówno dużych, jak i małych gruczołów ślinowych. Histologicznie GW zbudowany jest z komponentu nabłonkowego oraz mezenchymalnego i cechuje się różnorodnością obrazów mikroskopowych. Wyróżnia się cztery typy histologiczne: przeważnie myksoidalny, o równym rozkładzie komponentów komórkowych i myksoidalnych, przeważnie komórkowy i wysoce komórkowy. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie, jednakże brak ciągłości torebki otaczającej guz i obecność wypustek bądź ognisk satelitarnych nowotworu w miąższu ślinianki mogą być przyczyną braku radykalności zabiegu (zwłaszcza przy próbie wyłuszczenia guza), co zazwyczaj skutkuje wznową (a raczej chorobą rezydualną) nawet po wielu latach. Uważa się, że typy myksoidalne cechują się wyższym odsetkiem nawrotów [4]. GW występuje również w postaci złośliwej i jako jeden z nielicznych nowotworów łagodnych może ulec przemianie złośliwej [2, 4]. Wyróżnia się trzy typy złośliwej postaci gruczolaka wielopostaciowego lub inaczej złośliwego guza mieszanego: rak w gruczolaku wielopostaciowym (RWG), prawdziwy złośliwy guz mieszany oraz przerzutujący gruczolak wielopostaciowy (PGW). Prawdziwy złośliwy guz mieszany jest niezmiernie rzadkim, ale bardzo agresywnym nowotworem, w którym obie komponenty mają charakter złośliwy nabłonkowa raka, a podścielisko mięsaka, dlatego nazywany jest mięsakorakiem (carcinosarcoma). Złośliwa komponenta nabłonkowa ma zazwyczaj utkanie raka płaskonabłonkowego, raka przewodowego ślinianek lub gruczolakoraka, natomiast w podścielisku stwierdza się najczęściej chondrosarcoma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma, osteosarcoma [8, 12]. Mianem przerzutującego gruczolaka wielopostaciowego określa się guz oceniany jako łagodny GW, w którym po chirurgicznym usunięciu stwierdza się obecność przerzutów odległych, zazwyczaj w płucach, kościach, jamie brzusznej i tkankach miękkich. Przerzuty rozprzestrzeniają się wyłącznie drogą krwi, zazwyczaj po kilkunastu latach (od 3 do 22) po pierwotnym leczeniu i są zwykle związane ze wznową miejscową tego nowotworu. Mikroskopowo nie można odróżnić zwykłego GW od PGW, co więcej w obrazie histologicznym przerzutów nie ma cech złośliwości, natomiast na poziomie molekularnym stwierdza się zmiany podobne do występujących w innych postaciach złośliwego gruczolaka wielopostaciowego. Mimo łagodnego histologicznie obrazu PGW, przebieg kliniczny tego nowotworu cechuje się aż 20% śmiertelnością [4, 6]. Zarówno prawdziwy złośliwy guz mieszany, jak i przerzutujący gruczolak wielopostaciowy występują niezmiernie rzadko i są przedmiotem doniesień kazuistycznych [4, 5, 8, 12]. Najczęstszą postacią złośliwego guza mieszanego jest RWG, który rozwija się w pierwotnym lub nawrotowym łagodnym gruczolaku wielopostaciowym. Do jego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie współwystępującego utkania guza mieszanego i raka lub raka po uprzednio usuniętym gruczolaku wielopostaciowym [2,9]. Ze względu na rzadkość występowania RWG i specyficzność tego typu nowotworu przedstawiono własny materiał kliniczny. MATERIAŁ I METODY Spośród chorych leczonych w latach w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku z powodu nowotworów dużych gruczołów ślinowych, wyodrębniono pacjentów z rozpoznaniem RWG i na podstawie dokumentacji medycznej przeprowadzono retrospektywną analizę. Okres badań był podyktowany możliwością pełnego dostępu do dokumentacji medycznej oraz 5-letnią obserwacją wyników leczenia (follow-up). Materiał histopatologiczny wszystkich operowanych chorych został ponownie przejrzany i zweryfikowany przez jednego patologa. Do badania włączono tylko tych chorych, u których rak współistniał z utkaniem gruczolaka wielopostaciowego lub rak wystąpił jako wznowa po uprzednio usuniętym gruczolaku wielopostaciowym, a także jednego pacjenta z olbrzymim gruczolakiem wielopostaciowym z obecnością komórek raka w BAC i cechami mnogich przerzutów do płuc. 19 chorych spełniało kryteria włączenia. Analizowano cechy kliniczne, takie jak: wiek, płeć, objawy i czas ich trwania oraz ewentualną ewolucję w związku ze zezłośliwieniem guza, wielkość guza, naciekanie struktur otaczających i nerwu twarzowego, stan węzłów chłonnych, zaawansowanie kliniczne, wyniki leczenia, a także cechy histopatologiczne: czułość i trafność BAC, stopień złośliwości, utkanie komponenty złośliwej, procent komponenty złośliwej w guzie, obecność przerzutów węzłowych. 688

3 Rak w gruczolaku wielopostaciowym dużych gruczołów ślinowych Liczba chorych Podczas analizy zaawansowania klinicznego napotkaliśmy w części przypadków trudności w ustaleniu cechy T na podstawie wielkości guza. W przypadku RWG często główną masę guza stanowi łagodny gruczolak, co przy braku lub niewielkim naciekaniu przez raka struktur otaczających i nerwu twarzowego zawyża zaawansowanie kliniczne. W związku z powyższymi wątpliwościami nie analizowano zaawansowania klinicznego na podstawie TNM. WYNIKI >20 Lata Ryc 1. Czas trwania objawów GW przed przemianą złośliwą Objawy i cechy kliniczne W 15 przypadkach guz był zlokalizowany w śliniance przyusznej, a u 4 pacjentów w podżuchwowej. U dwóch chorych z lokalizacją przyuszniczą nowotwór miał charakter nawrotowy. W badanej grupie było 11 mężczyzn i 8 kobiet, w wieku od 39 do 81 lat (średnia wieku wynosiła 57 lat). Głównym objawem gruczolaka wielopostaciowego przed zezłośliwieniem była obecność wolno powiększającego się guza okolicy przedusznej, niepowodującego istotnych dolegliwości. Czas trwania objawów łagodnego nowotworu wahał się od 2 do 40 lat, średnio wynosił 17, 8 lat. W przypadku zmian nawrotowych wznowa wystąpiła po 4 i 19 latach i kolejno przez 5 i 3 lata nie budziła podejrzenia złośliwości (ryc. 1). Objawy budzące podejrzenie przemiany złośliwej gruczolaka wielopostaciowego zaobserwowało 15 chorych. 11 pacjentów miało co najmniej dwa objawy przemiany złośliwej. Najczęściej był to szybki wzrost guza (10 przypadków), następnie ból i parastezje [8], niedowład nerwu twarzowego [5], naciek lub obrzęk okolicy przedusznej [4], unieruchomienie guza [2], otalgia [2], szczękościsk [1] oraz Tabela I. Objawy przemiany złośliwej gruczolaka wielopostaciowego Objawy Liczba chorych szybki wzrost guza 10 bolesność / parestezje 8 niedowład n.vii / gałązki brzeżnej żuchwy n.vii 5 naciek /obrzęk 4 unieruchomienie 2 otalgia 2 szczękościsk 1 owrzodzenie / krwawienie z guza 1 bez objawów 4 owrzodzenie skóry i krwawienie [1]. Żaden chory nie zauważył niepokojącego powiększenia węzłów chłonnych szyi. Chorzy zgłaszali się do lekarza z powodu wyżej wymienionych objawów po 1 do 24 miesiącach (średnio 5,5 miesiącach), najszybciej z powodu owrzodzenia skóry okolicy przedusznej i niedowładu nerwu VII, najpóźniej w związku z zaobserwowanym szybszym wzrostem guza i dolegliwościami bólowymi. W ocenie klinicznej wielkość guza wahała się od 2 do 20 cm (średnio 6 cm), dwa guzy można było zaliczyć do olbrzymich gruczolaków wielopostaciowych (średnica powyżej 15 cm). Węzły chłonne określone jako N0 były u 14 chorych, u pozostałych 5 były powiększone (tab. I). U 9/15 chorych z lokalizacją guza w obrębie ślinianki przyusznej zajęty był płat powierzchowny i głęboki, u 3 pacjentów zmiana była zlokalizowana tylko w płacie powierzchownym, a u kolejnych 3 w obu płatach i przestrzeni przygardłowej. W 5 przypadkach (4 ślinianka przyuszna i 1 podżuchwowa) nowotwór naciekał nerw twarzowy i/lub struktury otaczające, takie jak: przewód słuchowy zewnętrzny i małżowinę uszną (2 chorych), skórę policzka [4], mięsień żwacz [1], podstawę czaszki [1] oraz tętnicę szyjną wewnętrzną [1]. Cechy patologiczne Preparaty mikroskopowe wszystkich operowanych chorych (16 preparatów operacyjnych i 2 wycinki z guzów) były ponownie obejrzane i zweryfikowane przez tego samego patologa. Przedoperacyjną biopsję cienkoigłową (BAC) wykonano u wszystkich 19 chorych, u 18 możliwa była weryfikacja histopatologiczna. U 3 chorych wynik biopsji był niediagnostyczny. Czułość BAC w wykrywaniu złośliwego charakteru zmiany wynosiła 60% (wynik prawdziwie dodatni 9/15); w 7 przypadkach ustalono prawidłowe rozpoznanie cytologiczne 689

4 D. Stodulski i inni RWG, a w 2 stwierdzono jedynie komórki raka. W 6 przypadkach w badaniu cytologicznym rozpoznano GW bez atypii komórkowej. Patolog dokonał ponownej histologicznej klasyfikacji komponenty złośliwej guzów, w 5 przypadkach zmieniając pierwotne rozpoznanie. Najczęstszym utkaniem komponenty złośliwej był rak gruczołowy (bez innej specyfikacji) 9 chorych, u 6 rozpoznano raka niezróżnicowanego i po jednym przypadku raka śluzowo-naskórkowego, raka mioepitelialnego i raka płaskonabłonkowego. U 17/18 chorych określono stopień złośliwości jako wysoki (high grade). W 3 przypadkach rak nie przekraczał torebki gruczolaka wielopostaciowego (rak wewnątrztorebkowy). Określenie wielkości komponenty złośliwej w stosunku do całego guza było możliwe u 15 chorych. U 6 z nich rak zajmował mniej niż 50% całego guza, u pozostałych procent komponenty złośliwej przekraczał 50%. U 10 chorych, u których wykonano operację węzłową szyi, przerzuty węzłowe stwierdzono w 7 przypadkach, z czego 3 byli to chorzy klasyfikowani jako N0. Rodzaj leczenia Leczenie chirurgiczne zastosowano u 16 chorych. U 3 wykonano parotidektomię zachowawczą, a u 11 radykalną (przy czym u 4 z rekonstrukcją nerwu twarzowego nerwem usznym większym). Jednoczasową operację węzłową wykonano u 10 chorych elektywną u 6, a terapeutyczną u 4. U 12 chorych zastosowano uzupełniającą radioterapię. Od leczenia chirurgicznego odstąpiono u 2 pacjentów z powodu przeciwwskazań ogólnych, a u jednego z powodu obecności zmian o charakterze metastatycznych w płucach w badaniu radiologicznym. Chorzy ci byli leczeni chemioradioterapią. Wyniki leczenia i przeżycie Wyniki leczenia chorych nieoperowanych są złe, w żadnym z przypadków nie uzyskano regresji zmiany i przeżycia dłuższego niż rok. W grupie 4 chorych leczonych wyłącznie operacyjnie ze względu na małe rozmiary guza uzyskano dobre wyniki, pacjenci ci pozostają bez cech nowotworu od 5 do 10 lat. W grupie 12 chorych leczonych metodą skojarzoną czas przeżycia bez cech nowotworu od 5 do 8 lat uzyskano u 6 osób. U 6 chorych doszło do nawrotu choroby, u 3 wystąpiła wznowa węzłowa w okresie od 2 do 6 miesięcy, u jednego wznowa wieloogniskowa (z przerzutem do płuc) po roku, a u kolejnego po 4 latach stwierdzono obecność przerzutów do płuc i kości. Jedna pacjentka z powodu wznowy miejscowej była dwukrotnie reoperowana, jednakże nieradykalnie. DYSKUSJA RWG jest rzadkim nowotworem mogącym przysparzać trudności diagnostycznych i terapeutycznych [9]. Częstość występowania RWG szacowana jest na około 3,6% (0,9 14%) wszystkich nowotworów dużych gruczołów ślinowych i 11,7% (2,8 42,4%) złośliwych [14]. Na podstawie analizy materiału 2465 chorych z rakiem dużych gruczołów ślinowych, pochodzącego ze Szwedzkiego Narodowego Rejestru Nowotworów Złośliwych z lat występowanie RWG określono na 14,5% (przyusznica 15%, ślinianka podżuchwowa 11,6%) [18]. W naszym materiale RWG występował w około 5% gruczolaków wielopostaciowych i stanowił około 24% nowotworów złośliwych dużych gruczołów ślinowych (w innej pracy prezentującej materiał naszego ośrodka, dotyczącej epidemiologii nowotworów ślinianki przyusznej w Polsce północnej w latach , wartości te wynosiły odpowiednio 5,3% i 20,6% [16]). Patogeneza RWG pozostaje wciąż niejasna, w zależności od przedstawianego materiału niektórzy autorzy postulują istnienie złośliwego charakteru tego nowotworu od początku (bez istniejącego uprzednio łagodnego guza mieszanego), zwłaszcza u młodszych osób. Jednakże zdecydowana większość sugeruje przemianę złośliwą łagodnego guza po około 20 latach [9, 18], w naszym materiale średnio po 17,8 latach. Ryzyko zezłośliwienia wzrasta z czasem trwania guza mieszanego i wynosi od 5 do 25% nieleczonych guzów [9, 15]. W badaniach genetycznych stwierdzono narastanie zaburzeń chromosomalnych w zależności od czasu trwania objawów guza mieszanego. Po 5 latach zmiany (tetraploidy) były podobne do występujących w RWG [9]. Rozległa hialinizacja i wysoki indeks mitotyczny mogą być czynnikami rokowniczymi dla przemiany złośliwej gruczolaka wielopostaciowego [3, 9]. Na podstawie danych z piśmiennictwa można przyjąć, że RWG wywodzi się z komórek mioepitelialnych. Niektórzy autorzy jako punkt wyjścia procesu złośliwego postulują nabłonkowe komórki przewodów ślinowych, a jeszcze inni prymitywne komórki pleuripotencjalne lub w przypadku RWG o utkaniu nabłonkowo-mioepitelialnym komórki wstawki [8, 11]. 690

5 Rak w gruczolaku wielopostaciowym dużych gruczołów ślinowych Komponenta złośliwa RWG ma zawsze pochodzenie nabłonkowe i w większości przypadków posiada jeden typ histologiczny, najczęściej: gruczolakoraka (bez innej specyfikacji), niskozróżnicowanego gruczolakoraka, raka przewodowego ślinianek, raka niezróżnicowanego, raka śluzowo- -naskórkowego, raka mioepitelialnego, raka nabłonkowo-mioepitelialnego, raka płaskonabłonkowego. Co ciekawe, istnieją duże różnice w zestawieniach dotyczących rodzaju komponenty złośliwej w RWG, co można wytłumaczyć trudnościami w jej sklasyfikowaniu [2, 9, 11, 17, 19] (ryc. 2). W naszym materiale dominował gruczolakorak (bez innej specyfikacji), następnie rak niezróżnicowany i pojedyncze przypadki raka śluzowonaskórkowego, raka mioepitelialnego i raka płaskonabłonkowego. Prawdziwa liczba RWG jest trudna do oszacowania, gdyż złośliwa komponenta (rak) może przerastać i zacierać utkanie gruczolaka wielopostaciowego [9, 14]. Niektórzy autorzy uważają, że w każdym przypadku raka dużych gruczołów ślinowych o wysokim stopniu złośliwości, przede wszystkim gruczolakoraka lub innego specyficznego dla ślinianek raka np. przewodowego, patolog powinien zawsze poszukiwać nawet śladowego utkania gruczolaka wielopostaciowego (wykonując w razie potrzeby do 100 skrawków) [14]. Stopień złośliwość wydaje się odgrywać istotną rolę w przebiegu choroby i rokowaniu [9]. W materiale 73 chorych z RWG, przedstawionym przez Olsena i wsp., żaden chory z grupy o niskim stopniu złośliwości (low-grade) nie zmarł z powodu nowotworu, natomiast zmarło aż 33 z 59 pacjentów (56%) z guzami o wysokim stopniu złośliwości (high-grade) [14]. W naszym materiale tylko w jednym przypadku RWG w śliniance podżuchwowej patolog określił stopień złośliwości jako niski. Procentowy stosunek komponenty złośliwej do całego guza może mieć większe znaczenie w określeniu stopnia zaawansowania niż cecha T w skali TNM. W naszym materiale u 6 chorych procent raka względem gruczolaka wielopostaciowego nie przekraczał 50%, wszyscy ci pacjenci po leczeniu operacyjnym lub skojarzonym pozostają bez cech nowotworu. Potwierdzają to badania Olsena i Lewisa, którzy stwierdzili statystycznie istotne różnice w przeżyciu u chorych z RWG w zależności od wielkości komponenty złośliwej w guzie (gorsze w grupie >50%) [14]. Nie znaleźliśmy w piśmiennictwie światowym odpowiedzi na wątpliwości dotyczące zastosowania klasyfikacji TNM w RWG. Ryc. 2 Obraz mikroskopowy RWG utkanie niskozróżnicowanego raka gruczołowego po stronie lewej, pozostałość GW po prawej. (HE; X200) Livolsi i Perzin zaproponowali określenie RWG in situ (przedinwazyjnego) dla raka nieprzekraczającego torebki gruczolaka wielopostaciowego, co miało się wiązać ze 100% wyleczalnością po wycięciu guza [11]. Jednakże w odróżnieniu od klasycznego raka in situ nieprzekraczającego błony podstawnej nabłonka, zrąb gruczolaka wielopostaciowego jest unaczyniony i opisywano przypadki przerzutów i wznowy RWG in situ, dlatego właściwe wydaje się być używanie określenia wewnątrztorebkowego RWG [2, 5]. Naciekanie raka poza torebkę i/lub obszar łagodnego gruczolaka wielopostaciowego jest czynnikiem złego rokowania, gdyż koreluje z naciekaniem nerwu twarzowego, kości i przerzutami do węzłów chłonnych [17]. Objawy przemiany złośliwej łagodnego gruczolaka wielopostaciowego w naszym materiale występowały u 79% pacjentów (57,8% miało co najmniej 2 objawy). Chorzy zgłaszali się do lekarza z powodu wystąpienia objawów zezłośliwienia guza w okresie od 1 do 24 miesięcy (średnio 5,5 miesiąca), najszybciej z powodu owrzodzenia skóry okolicy przedusznej i niedowładu nerwu VII, najpóźniej w związku z zaobserwowanym szybszym wzrostem guza i dolegliwościami bólowymi. W przypadku gruczolaka wielopostaciowego chorzy często przyzwyczajają się do obecności guza i często, mimo bardzo niepokojących i pewnych objawów zezłośliwienia guza (np. owrzodzenie skóry, niedowład nerwu twarzowego), odwlekają wizytę u lekarza w jednym przypadku pacjent z olbrzymim gruczolakiem wielopostaciowym i niedowładem nerwu VII zgłosił się po 2 latach. BAC wykonano u wszystkich 19 chorych, u 18 możliwa była weryfikacja histopatologiczna (porównanie wyników 691

6 D. Stodulski i inni BAC z badaniem materiału pooperacyjnego). U 3 chorych biopsja była niediagnostyczna. Czułość BAC w wykrywaniu złośliwego charakteru zmiany wynosiła 60% (wynik prawdziwie dodatni 9/15); w 7 przypadkach ustalono prawidłowe rozpoznanie cytologiczne RWG, a w 2 stwierdzono jedynie komórki raka. W 6 przypadkach w badaniu cytologicznym rozpoznano GW bez atypii komórkowej. Podobne wyniki przedstawili Nouraei i wsp., w materiale 14 chorych z RWG (w większości w nawrotowym gruczolaku wielopostaciowym) czułość BAC w wykrywaniu złośliwego charakteru zmiany wynosiła jedynie 29% [13]. W przeglądzie piśmiennictwa dotyczącym BAC w ocenie guzów ślinianki przyusznej czułość BAC w rakach waha się od 38 do 60%, a jednym z najczęstszych wyników fałszywie ujemnych jest stwierdzenie łagodnego GW w przypadku RWG [1,7]. RWG często daje przerzuty do węzłów chłonnych szyi oraz odległe [9]. Przerzuty RWG są wyłącznie pochodzenia nabłonkowego [6, 9]. W naszym materiale zajęcie węzłów chłonnych stwierdzono u 7 z 10 chorych, u których wykonano operację węzłową. U 3 z nich zaawansowanie regionalne było N0, co przemawia za koniecznością wykonywania elektywnej operacji węzłowej i/lub napromieniań regionalnych węzłów chłonnych. Przerzuty odległe wystąpiły u 5 chorych 26% (2 leczonych metodą skojarzoną i 3 zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego), u wszystkich do płuc oraz dodatkowo w jednym przypadku do kości i węzłów chłonnych śródpiersia. W jednym przypadku mimo reoperacji nie uzyskano miejscowej kontroli choroby. Wyniki badań Xing i wsp. sugerują, że w RWG ekspresja Ki 67 powyżej 10% predysponuje do wystąpienia wznowy miejscowej lub przerzutów [19]. 5-letnie przeżycie w naszym materiale wynosi 73,6%, a w grupie chorych, u których podjęto radykalne leczenie operacyjnie lub skojarzone, 87,5% (81,25% żyje bez cech nowotworu). Ogólne wyniki leczenia w naszym materiale są porównywalne z przedstawianymi w innych pracach (5-letnie przeżycie 30 76%) [10, 13, 14, 18]. Uwagę zwraca wyższy odsetek (87,5%) 5-letnich przeżyć u chorych operowanych (z lub bez uzupełniającej radioterapii), co potwierdza opinię, że jest to podstawowy rodzaj leczenia RWG. WNIOSKI RWG cechuje się zazwyczaj wysoką złośliwością, stosunkowo częstymi przerzutami regionalnymi, rzadziej odległymi, a 5-letnie przeżycie waha się 30 76%. Przemiana złośliwa gruczolaka wielopostaciowego następuje po około latach, u 5 do 25% nieleczonych chorych. Przy zezłośliwieniu gruczolaka wielopostaciowego zazwyczaj występują niepokojące objawy. BAC w różnicowaniu gruczolaka wielopostaciowego z RWG ma niewystarczającą czułość, a o rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny i badanie histopatologiczne materiału operacyjnego. W badaniu tym patolog może napotkać trudności przy rozpoznaniu RWG, gdyż komponenta złośliwa może zacierać utkanie gruczolaka, ponadto mogą istnieć trudności w sklasyfikowaniu komponenty złośliwej. Podobnie jak inni autorzy uważamy, że najlepszym sposobem leczenia i prewencji RWG jest szybkie i radykalne usuwanie każdego guza dużych gruczołów ślinowych. Ważne jest uświadomienie choremu (i lekarzom innych specjalności) możliwości zezłośliwienia łagodnego gruczolaka wielopostaciowego, a także faktu, że ostateczna ocena histopatologiczna guza jest możliwe tylko po jego wycięciu. PIŚMIENNICTWO 01. Alphs HH, Eisele DW, Westra WH. The role of fine needle aspiration in the evaluation of parotid masses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 14 (2): Altemani A, Martins MT, Freitas L, Soares F, Araujo NS, Araujo VC. Carcinoma ex pleomorphic adenoma (CXPA): immunoprofile of the cells involved in carcinomatous progression. Histopathology. 2005; 46 (6): Auclair PL, Ellis GL. Atypical features in salivary gland mixed tumors: their relationship to malignant transformation. Mod Pathol. 1996; 9(6): Bradley PJ. Metastasizing pleomorphic salivary adenoma should now be considered a low-grade malignancy with a lethal potential. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 13(2): Freitas LL, Araujo VC, Martins MT, Chone C, Crespo A, Altemani A. Biomarker analysis in carcinoma ex pleomorphic adenoma at an early phase of carcinomatous transformation. Int J Surg Pathol. 2005; 13(4): Hay M.A, Witterick IJ, Mock D. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland with cervical metastasis J Otolaryngol. 2001; 30(6): Heintz PW, Schmidt WA, Pommier RF, Vetto JT, DiTomasso JP. Submandibular gland carcinoma ex pleomorphic adenoma. Report of a case with cytologic features and diagnostic pitfalls. Acta Cytol. 1998; 42(6): Kwon MY, Gu M. True malignant mixed tumor (carcinosarcoma) of parotid gland with unusual mesenchymal component: 692

7 Rak w gruczolaku wielopostaciowym dużych gruczołów ślinowych a case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2001; 125(6): Lewis JE, Olsen KD, Sebo TJ. Carcinoma ex pleomorphic adenoma: pathologic analysis of 73 cases. Hum Pathol. 2001; 32(6): Lima RA, Tavares MR, Dias FL, Kligerman J, Nascimento MF, Barbosa MM, Cernea CR, Soares JR, Santos IC, Salviano S. Clinical prognostic factors in malignant parotid gland tumors. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133(5): LiVolsi VA, Perzin KH. Malignant mixed tumors arising in salivary glands. I. Carcinomas arising in benign mixed tumors: a clinicopathologic study. Cancer. 1977; 39(5): Manuel S, Mathews A, Chandramohan K, Pandey M. Carcinosarcoma of the parotid gland with epithelial-myoepithelial carcinoma and pleomorphic sarcoma components. Br J Oral Maxillofac Surg. 2002; 40(6): Nouraei SA, Hope KL, Kelly CG, McLean NR, Soames JV. Carcinoma ex benign pleomorphic adenoma of the parotid gland. Plast Reconstr Surg Oct; 116(5): Olsen K.D., Lewis J.E..Carcinoma ex pleomorphic adenoma: a clinicopathologic review. Head Neck. 2001; 23(9): Olszewski J, Zalewski P, Zieliński K, Sygut J, Jochymski C. Przypadek olbrzymiego gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej z cechami zezłośliwienia. Otolaryngol Pol. 2000; 54(4): Przewozny T, Stankiewicz C. Neoplasms of the parotid gland in northern Poland, : an epidemiologic study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2004; 261(7): Tortoledo ME, Luna MA, Batsakis JG. Carcinomas ex pleomorphic adenoma and malignant mixed tumors. Histomorphologic indexes. Arch Otolaryngol. 1984; 110(3): Wahlberg P, Anderson H, Biorklund A, Moller T, Perfekt R. Carcinoma of the parotid and submandibular glands--a study of survival in 2465 patients. Oral Oncol. 2002; 38(7): Xin W, Paulino AF. Prognostic factors in malignant mixed tumors of the salivary gland: correlation of immunohistochemical markers with histologic classification. Ann Diagn Pathol. 2002; 6(4): Adres autora: Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM ul. Dębinki Gdańsk Pracę nadesłano: r. 693