This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 w latach w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Białymstoku Salivary gland neoplasms in the years in the material of the Department of Otolaryngology, Medical University in Bialystok WSTĘP Nowotwory ślinianek przyusznych należą do grupy najbardziej zróżnicowanych pod względem budowy histopatologicznej. Wielką różnorodność typów tłumaczy się złożoną embriogenezą gruczołów [4, 6]. Ich odsetek wśród wszystkich nowotworów stanowi 0,2 0,5%, a nowotworów w obrębie głowy i szyi 3%. Aż 95% z nich dotyczy dużych gruczołów ślinowych, z czego 80% lokalizuje się w śliniance przyusznej [7, 8]. W Polsce zapadalność na nowotwory gruczołów ślinowych waha się w granicach 0,9 1,9 na mieszkańców. Około 85% osób choruje na nowotwory ślinianki przyusznej [9, 12]. Nowotwory ślinianek przyusznych rozwijają się najczęściej między 4 a Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Ireneusz Rzewnicki, Teresa Woińska-Rojecka, Jalal Othman, Kamal Mazus Klinika Otolaryngologii AM w Białymstoku Kierownik: prof. dr hab. M. Rogowski Summary Complex structure of salivary glands, histological diversity of malignant salivary gland neoplasms and heterogeneous clinical image make therapeutic strategy difficult and controversial. The aim of this work was an epidemiologic analysis of 86 salivary gland tumour cases (in years ) and 82 cases treated at the Otolaryngological Clinic of the Medical University of Bialystok (in years ). Epidemiologic researches were conducted retrospectively. Age, sex, histological structure, location and local progression of tumour were analysed. The relationship between histological type, local progression and the presence of metastases to the cervical lymph nodes as well as remote metastases was also examined. The study was based on TNM Tumor Classification: large salivary glands (1977). It was found that malignant epithelial salivary gland tumours affect most commonly the parotid gland in men aged over 50 years. Adenoid cystic carcinoma was the most frequently represented histological type. Remote metastases were observed most commonly in patients with polymorphic adenoma. Hasła indeksowe: nowotwory ślinianek, gruczoły ślinowe Key words: salivary neoplasm, salivary gland Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi 7 dekadą życia, rzadziej u dzieci i młodzieży [11]. U dorosłych najczęstszym guzem łagodnym jest gruczolak wielopostaciowy (78%), w grupie nowotworów złośliwych rak śluzowo-naskórkowy i rak gruczołowo-torbielowaty [1, 5]. Wyjątkowo rzadko występują nowotwory z grupy chłoniaków, mięsaków, przerzuty raka płaskonabłonkowego, czerniaka złośliwego oraz innych nowotworów [3]. Guzy ślinianek w wieku dziecięcym wykazują różnorodność form w porównaniu z osobami dorosłymi. W ponad 35% są to guzy zapalne, a guzy łagodne stanowią prawie połowę wszystkich przypadków. Około 16% to guzy złośliwe [10]. U dzieci i młodzieży najczęściej występuje gruczolak wielopostaciowy (66,5%) oraz rak śluzowo-naskórkowy [2]. Niektóre nowotwory wykazują predylekcję do płci. U kobiet 817

2 I. Rzewnicki i inni spotyka się najczęściej gruczolaki wielopostaciowe i gruczolaki kwasochłonne, zaś u mężczyzn gruczolako-chłoniaki limfatyczne i raki śluzowo-naskórkowe [4]. Wykazano wzrost zapadalności na nowotwory złośliwe i łagodne przyusznicy u mieszkańców dużych miast. Wśród czynników etiologicznych wymienia się najczęściej: palenie tytoniu, substancje chemiczne środowiska zamieszkania i miejsca pracy, promieniowanie jonizujące, nawyki żywieniowe, niedożywienie, przebyte infekcje (wirus Epsteina-Barr) i inne. Cechuje je ogromna różnorodność form utkania nowotworowego, a przebieg kliniczny często nie odpowiada patologicznej ocenie złoś1iwości guzów. Istnieje także liczna grupa guzopodobnych schorzeń ślinianek utrudniających diagnostykę różnicową. Specyficzna budowa ślinianki przyusznej sprawia kliniczne trudności i ograniczenia radykalnego leczenia. Gdy nowotwór lokalizuje się w gruczołach ślinowych, to aż w około 80% występuje w śliniankach przyusznych, w 10 15% obejmuje ślinianki podżuchwowe a tylko w 5 10% dotyczy drobnych gruczołów ślinowych (w tym ślinianki podjęzykowej). Istnieje przypuszczenie, że im mniejszy gruczoł wykazuje cechy przerostu patologicznego, tym większe jest ryzyko, że jest to nowotwór złośliwy (odpowiednio 65%, 50% i 20%). Odsetek guzów złośliwych ślinianek wzrasta z wiekiem. Jest wyższy u mężczyzn. Diagnostyka guzów ślinianek uwzględnia badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz techniki obrazowe, głównie badanie ultrasonograficzne (USG), tomografię komputerową (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI), a gdy klinicznie występują guzy złośliwe nieruchome lub naciek przestrzeni przygardłowej badanie radiologiczne żuchwy. W diagnostyce histologicznej guzów ślinianek ważną rolę odgrywa cienkoigłowa biopsja aspiracyjna (BAC), której skuteczność oceniana jest na 80 97%. Biopsja otwarta stosowana jest najczęściej w diagnostyce nieoperacyjnych, rozległych guzów kwalifikowanych do leczenia paliatywnego lub w przypadkach podejrzeń chłoniaka (jako metoda weryfikująca rozpoznanie po wcześniej wykonanej BAC). Wykorzystuje się wówczas doraźne badanie skrawków mrożonych oraz seryjne klasyczne badanie histopatologiczne ewentualnie wzbogacone badaniami immunologicznymi, cytochemicznymi lub ultramikroskopowymi. Nabłonkowe nowotwory złośliwe gruczołów ślinowych występują w kilkunastu typach histologicznych. Celem pracy była analiza epidemiologiczna 86 przypadków nabłonkowych nowotworów złośliwych dużych gruczołów ślinowych leczonych w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Białymstoku i na Oddziale Laryngologicznym w latach oraz 82 przypadków tych nowotworów leczonych w Klinice Otolaryngologii AM w Białymstoku w latach MATERIAŁ I METODY Badania miały charakter retrospektywny. Analizowano wiek, płeć, typ histologiczny, lokalizację oraz stopień klinicznego zaawansowania nowotworu posługując się arkuszem kalkulacyjnym programu Excel. Rozpoznanie histopatologiczne poszczególnych guzów opierało się na klasyfikacji WHO z 1972 r. Tabela I. Typy histologiczne w identyfikacji WHO z 1972 r. Carcinoma mucoepidermale rak śluzowo-naskórkowy Carcinoma adenoides cysticum rak gruczołowo-torbielowaty Adenocarcinoma gruczolakorak Carcinoma acinocellulare rak z komórek surowiczych Carcinoma in tumore mixto rak w gruczolaku wielopostaciowym Carcinoma planoepitheliale rak płaskonabłonkowy Carcinoma indjfferentiatum rak niezróżnicowany Rozległość zmian nowotworowych klasyfikowano na podstawie ustaleń Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (International Union Against Cancer UICC) dla dużych gruczołów ślinowych z roku Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej wykorzystując test niezależności x 2, we wszystkich obliczeniach przyjęto poziom istotności p < 0,005. WYNIKI W okresie leczono 168 chorych z powodu pierwotnych nabłonkowych nowotworów złośliwych dużych gruczołów ślinowych. Od roku 1995 obserwowano niewielką tendencję wzrostową liczby leczonych osób. W analizowanym materiale zachorowania na nowotwory ślinianek najczęściej występowały u osób w przedziałach wiekowych i lat. Wiek wszystkich chorych wahał się od 33 do 91 lat i wynosił średnio 61,4 lat. Niezależnie od przedziału czasowego, wykazano przewagę zachorowań wśród mężczyzn (57%) i mniejszą wśród kobiet (43%). W materiale 168 przypadków wykazano, że w latach aż 95,1% zachorowań na nowotwory złośliwe dotyczy- 818

3 ło lokalizacji guza pierwotnego w śliniance przyusznej i tylko w 4,9% w śliniance podżuchwowej. Do roku 2006 odsetek ten był nieznacznie niższy i wynosił odpowiednio 93,9% (ślinianka przyuszna) i 6,1% (ślinianka podżuchwowa). Procentowy udział poszczególnych typów histologicznych w badanych grupach przedstawiono w tabelach II i III. Dla ślinianki przyusznej najczęstszym typem histologicznym był rak gruczołowo-torbielowaty, na kolejnych miejscach znalazły się raki śluzowo-naskórkowy i płaskonabłonkowy. W przypadku ślinianki podżuchwowej najliczniej reprezentowany był rak gruczołowo-torbielowaty, kolejno rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak. W całym analizowanym materiale, najczęściej rozpoznawanym typem histologicznym guza w gruczołach ślinowych był rak gruczołowo- -torbielowaty 22,6%. Według oceny klinicznej do I stadium zaawansowania nowotworów, zależnie od Tabela II. Typy histologiczne guzów ślinianki przyusznej z uwzględnieniem płci w latach Typ guza M K Razem n % n % n % Rak gruczołowo-torbielowaty 15 17, , ,3 Rak w gruczolaku wielopostaciowym 4 4,7 8 9, ,9 Rak śluzówkowo-naskórkowy 10 11,6 5 5, ,4 Gruczolakorak 6 7,0 2 2,3 8 9,3 Rak niezróżnicowany 5 5,8 2 2,3 7 8,4 Rak płaskonabłonkowy 6 7,0 3 3,5 9 10,5 Inne raki nabłonkowe 2 2,3 3 3,5 5 5,8 Inne raki nienabłonkowe 1 1,2 2 2,3 3 3,5 Razem Tabela III. Typy histologiczne guzów ślinianki przyusznej z uwzględnieniem płci w latach Typ guza M K Razem n % N % n % Rak gruczołowo-torbielowaty 14 17, , ,0 Rak w gruczolaku wielopostaciowym 5 6,0 4 4,8 9 10,8 Rak śluzówkowo-naskórkowy 8 9,7 8 9, ,4 Gruczolakorak 6 7,3 3 3,6 9 10,9 Rak niezróżnicowany 5 6,0 3 3,6 8 9,6 Rak płaskonabłonkowy 7 8,5 5 6, ,5 Inne raki nabłonkowe 1 1,2 1 1,2 2 2,4 Inne raki nienabłonkowe 1 1, ,2 Razem 47 57, , Tabela IV. Stadium kliniczne choroby w chwili rozpoznania Analizowane lata Stadium n % n % I 30 34, ,3 II 12 13, ,8 III 9 10, ,1 IV 35 40, ,5 analizowanego okresu, zakwalifikowano 34,8 35,3% przypadków, do II 13,9 15,8 %, III 10,4 12,1% oraz IV 40,6 36,5%. U większości pacjentów stwierdzono duże zaawansowanie miejscowe guza kwalifikowane jako T3 i T4. Wykazano łącznie około 48% takich przypadków. Tylko u około 16% pacjentów nowotwór sklasyfikowano jako T1, a u dalszych 36% T2. W analizie przypadków z lat węzły N1 i N2 stwierdzono łącznie u 24 osób. Nie obserwowano przypadków kwalifikowanych klinicznie jako N3. W latach późniejszych liczba leczonych z klinicznie powiększonymi węzłami chłonnymi N1 i N2 była większa i wynosiła łącznie 25 osób. Leczono też 3 chorych zakwalifikowanych jako N3 (tab. V). W chwili podejmowanego leczenia przerzuty odlegle (Ml) stwierdzono u 8 osób, co stanowiło około 5% leczonych. Odsetek przerzutów odległych 819

4 I. Rzewnicki i inni Tabela V. Miejscowe zaawansowanie guza ślinianki przyusznej (T) i przerzuty węzłowe (N) lata Cecha N0 N1 N2 N3 % T ,2 T ,0 T ,8 T ,0 n Tabela VI. Miejscowe zaawansowanie guza ślinianki przyusznej (T) i przerzuty węzłowe (N) lata Cecha N0 N1 N2 N3 % T ,8 T ,3 T ,5 T ,1 n zależał od typu histologicznego guza pierwotnego. W raku w guzie mieszanym przerzuty odległe występowały aż u 11,4%, kiedy np. w raku z komórek surowiczych nie obserwowano ich wcale, w raku gruczołowym sięgały 1,4%, w raku śluzowonaskórkowym w 2,7 %. Różnice te były istotne statystycznie (test niezależności x 2, p < 0,05). WNIOSKI 1. Nowotwory złośliwe dużych gruczołów ślinowych występują w przeważającej większości w śliniance przyusznej u mężczyzn po 50 roku życia. 2. Najczęstszy typ histologiczny to rak gruczołowotorbielowaty. 3. Od roku 1995 stwierdzono wzrost liczby leczonych z powodu nowotworów złośliwych dużych gruczołów ślinowych. 4. Przerzuty odległe najczęściej występowały w raku w gruczolaku wielopostaciowym. 5. Wykazano niekorzystną sytuację względem zaawansowania miejscowego i regionalnego guzów ślinianek w chwili ich rozpoznania i podjęcia leczenia. DYSKUSJA Diagnostyka i leczenie nowotworów gruczołów ślinowych to poważny problem kliniczny. Wynika on z różnorodności histopatologicznej guzów, złożonej budowy histologicznej gruczołów, dużego zaawansowania guzów w momencie podejmowanego leczenia oraz potrzeby radykalnego postępowania chirurgicznego. Poszczególne nowotwory charakteryzuje specyfika wzrostu, naciekania, przerzutów a tym samym wpływa na wyniki leczenia. Rak w gruczolaku wielopostaciowym to klinicznie powoli rosnący guz (średnio przez lat), z tendencją do nagłego wzrostu. Często powoduje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i narządów odległych. Źle rokuje, dlatego duże znaczenie kliniczne ma wczesne leczenie chirurgiczne guza mieszanego. Rak śluzowo-naskórkowy (Ca mucoepidermoidale) występuje jako postać wysoko- i niskodojrzała. Jest to najczęstsza lokalizacja dla ślinianki przyusznej i druga dla ślinianki podżuchwowej (po Ca adenoides cysticum). Postać wysoko dojrzała (low-grade) ma w obrazie mikroskopowym wyższy stosunek komórek śluzowych do naskórkowych. Są to guzy zwykle małe i częściowo otorebkowane. Rokowanie jest dość dobre. Rak gruczołowo-torbielowaty (Ca adenoides cysticum, cylindroma) stanowi około 6% wszystkich nowotworów ślinianek. Jest najczęstszym typem histologicznym w śliniance podżuchwowej i drugim w kolejności względem ślinianki przyusznej. Charakteryzuje się naciekaniem okołonerwowym utrudniającym radykalne leczenie chirurgiczne. W tych przypadkach obserwuje się wznowy nawet po kilkudziesięciu latach. Dlatego przypadki z tym typem guza wymagają dożywotniej katamnezy. Leczenie nabłonkowych nowotworów złośliwych dużych gruczołów ślinowych powinno uwzględniać usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek (nigdy enukleacja guza), a w przypadkach wysoko zróżnicowanych jednoczesne wykonanie zabiegu usunięcia węzłów chłonnych (neck dissection). Uzupełniająca radioterapia wskazana jest przy braku właściwego marginesu zdrowej tkanki (np. gdy guz obejmuje płat głęboki ślinianki przyusznej lub przestrzeń przygardłową, w przypadkach wyso- 820

5 kiego stopnia złośliwości guza i przy śródoperacyjnym rozsiewie guza). Do najczęstszych odległych powikłań po chirurgicznym leczeniu nowotworów ślinianki przyusznej zalicza się niedowład lub porażenie n. twarzowego (VII), zespół Łucji Frey (pocenie smakowe), przetokę ślinową i blizny. W przypadku ślinianki podżuchwowej wśród odległych powikłań wymienia się najczęściej uszkodzenie ramus miarginalis nerwu twarzowego, uszkodzenie nerwu podjęzykowego, nerwu językowego oraz blizny. PIŚMIENNICTWO 01. Armstrong JG, Harrison LB, Spiro RH, Fass DE, Strong EW, Fuks ZY. Malignant tumours of major salivary gland origin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116: Beahrs OH, Chong GC. Management of the facial nerve in parotid gland surgery. Am J Surg. 1970; 124: Betlejewski S, Ruszel J. Wyniki leczenia nowotworów złośliwych i półzłośliwych ślinianek. Otolaryngol Pol. 1971; 25(supl): Castro ELB, Huvos A, Gabraham A, Strong EW, Foote FW. Tumours of the major salivary glands in children. Cancer 1972; 29: Comoretto R. Bening parotid tumour enucleation a reliable operation in selected cases. J Laryngol Otol. 1990; 104: Eby L, Johanson D, Baker H. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Cancer 1972; 29: Elsheikh T, Barnecki E, Pisharodi L. Fine-needle aspiration salivary duct carcinoma. Cytopathol. 1994; 11: Eneroth C. Facialis nerve paralysis. Acta Otolaryngol. 1972; 105: Hicks J, El-Naggar K, Byers R, Flanz C, Luna M, Batsakis J. Prognostic factors in mucoepidermoid carcinoma of major salivary glands: a clinicopathologic and flow cytometric study. Oral Oncol Eur J Cancer 1994; 30 B: Orvidas LJ, Kasperbauer LL, Lewis JE. Pediatric parotid masses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126: Rahbar R, Grimmer JF, Vergas SO, Robson CD, Mack JW, Perez- Atayde AR, i wsp. Mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: Seifert G, Brocheriou C, Cardesa A, Eveson J. WHO International Histological Classification of Tuomurs. Tentative histological classification of salivary gland tumours. Pathol Res Prac. 1990; 186: Adres autora Ireneusz Rzewnicki ul. Wschodnia Białystok Pracę nadesłano: r. 821