Badanie układu krążenia

Badanie układu krążenia

CZĘŚĆ I

Badanie klatki piersiowej u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego

Ruchomość kl. piersiowej Ograniczona ruchomość przy zrostach w następstwie: zap. serca zap. osierdzia zap. śródpiersia

Oglądanie okolicy serca 1. Diagnostycznie istotne odmiany kształtu kl.p.: szewska kogucia (kurza) beczkowata 2. Zespół prostych pleców (+ prolaps mitralny) 3. Garb przedsercowy (wady wrodzone) 4. Kyfoskolioza (cor kyphoscolioticorum)

Uderzenie koniuszkowe ograniczone wypuklenie ściany kl.p. podczas skurczu serca w okolicy jego koniuszka umiejscowienie zgodne z lewą granicą stłumienia sercowego u osób zdrowych z prawidłową budową kl.p. - w V lewym międzyżebrzu, 1,5-2 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej

Uderzenie koniuszkowe przeważnie jest widoczne i/lub wyczuwalne pokrywa się opuszką palca i jest zgodne z czynnością serca ruchome przy zmianach pozycji ciała

Nieobecność uderzenia koniuszkowego - nie dowodzi istnienia choroby Prawidłowe uderzenie koniuszkowe - nie wyklucza choroby

Zmiany umiejscowienia uderzenia koniuszkowego Zmiana umiejscowienia uderzenia koniuszkowego (przesunięcie:) Patologia 1. w lewo Powiększenie prawej komory i prawego przedsionka 2. w lewo i w dół Powiększenie lewej komory 3. w dół Duża rozedma (zepchnięcie przepony ku dołowi) 4. w prawo Odma opłucnowa lewostronna, duża ilość płynu w lewej jamie opłucnowej 5. ku górze i w lewo Wzrost ciśnienia śródbrzusznego Marskość lewego płuca 6. ku górze i w prawo Marskość prawego płuca

Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie serca

Osłuchiwanie serca Chorego należy osłuchiwać w kilku pozycjach ciała w pozycji leżącej na wznak w pozycji leżącej na lewym boku w pozycji siedzącej, w pochyleniu do przodu

Topografia zastawek

Klasyczne miejsca osłuchiwania zastawek serca: m - zastawki mitralnej, a - zastawki aortalnej, p - zastawki pnia płucnego, t - zastawki trójdzielnej

Dodatkowe miejsca osłuchiwania serca Miejsce osłuchiwania Środek mostka na poz. III żeber Przyczep IV lewego żebra do mostka Środek rękojeści mostka Podstawa serca u lewego brzegu mostka na poz. III i IV żebra Patologia Niedomykalność zastawki aorty Niedomykalność zastawki aorty Miażdżyca aorty szmer skurczowy Tarcie osierdzia

Tony IV ton III ton I ton II ton

Tony serca Pierwszy ton serca 1. Od początku skurczu izowolumetrycznego do okresu wczesnego wyrzutu krwi z lewej komory 2. Powstaje w następstwie drgań struktur serca wywołanych przyspieszeniem i zwolnieniem przepływu krwi (składowe mięśniowa, naczyniowa, zastawkowa)

Tony serca Pierwszy ton serca Głośność zależy od szybkości przepływu krwi i siły powstałej po zamknięciu zastawek głośność I tonu nasilają czynniki, które zwiększą siłę i szybkość narastania skurczowego ciśnienia krwi wysiłek emocje katecholaminy atropina zwężenie zastawki dwudzielnej z elastycznymi płatkami

Zmniejszenie głośności I tonu 1. bradykardia 2. na wdechu (zwiększona objętość płuc zwiększa odległość od ściany kl.p.) 3. upośledzona czynność lewej komory 4. zwężenie zastawki ze sztywnymi płatkami 5. gruba ściana kl. piersiowej

Drugi ton 1. Powstaje w wyniku ruchu płatków zastawek aorty i pnia płucnego w kierunku do komór, co powoduje zmiany ciśnienia i drganie zastawek i aparatu podzastawkowego (składowa A 2 z aorty i P 2 z pnia płucnego) 2. Ćwiczenia fizyczne zwiększają głośność obu składowych II tonu, głęboki wdech zwiększa głośność P 2.

Rozdwojenie II tonu fizjologiczne na wdechu (III lewe międzyżebrze) Wydech Wdech 2. na wydechu: ubytek przegrody międzyprzedsionkowej zwężenie zastawki pnia płucnego blok prawej odnogi pęczka Hisa nadciśnienie płucne Wydech Wdech

Trzeci ton We wczesnym rozkurczu Fizjologiczny III ton u większości dzieci i młodzieży i niektórych młodych dorosłych, rzadko po 30 r.ż. Najlepiej słyszalny na koniuszku, w poz. leżącej lewobocznej. Fizjologiczny III ton znika w pozycji stojącej. W średnim i starszym wieku = cwał komorowy, -objaw patologiczny np. niewyd. serca.

Czwarty ton Fizjologiczny: u noworodków, małych dzieci i dorosłych po 50 r.ż. Patologiczny: świadczy o zaburzeniach rozkurczu lewej komory (spadek podatności).

Rytm cwałowy Cwał komorowy: ton dodatkowy w fazie wczesnego rozkurczu (dodatkowo ton III) Niewydolność lewej komory Niedomykalność mitralna Przeciek międzykomorowy lewo-prawy

Rytm cwałowy Cwał przedsionkowy: ton dodatkowy w fazie późnego rozkurczu (dodatkowo ton IV) skurczowe przeciążenie lewej komory (np. w nadciśnieniu) zwężenie i niedomykalność aortalna kardiomiopatia przerostowa

Rytm cwałowy Rytm poczwórny: słyszalne dodatkowo ton III ton IV

Tony skurczowe Ton wyrzutu wczesnoskurczowy wyrzut krwi z komory lewej do aorty lub z prawej do pnia płucnego zwykle przy obecności zmian na płatkach zastawek Klik skurczowy niewyrzutowe śród- i późnoskurczowe tony dodatkowe wypadanie płatka zastawki mitralnej lub trójdzielnej

Kliki pozasercowe mnogie, bez związku z czynnością serca wysoka częstotliwość inny charakter, nie do pomylenia

Proteza zastawki aortalnej Ao LV Tony protez zastawkowych Protezy zastawkowe mechaniczne i biologiczne (tkankowe) Mechaniczne: tony o wysokiej częstotliwości głośniejsze od tonów serca, słyszalne zwykle w punkcie osłuchiwania danej zastawki, wyjątek: protezy w miejscu aortalnym (w p. Erba). Protezy tkankowe praktycznie niesłyszalne.

Szmery sercowe Szmer Charakter Patologia narastający (crescendo) malejący (decrescendo) crescendo-decrescendo (diament) o stopniowo narastającej głośności o stopniowo zmniejszającej się głośności głośność wzrasta, a następnie maleje przetrwały przewód tętniczy Botalla niedomykalność z. aortalnej niedomykalność z. pnia płucnego szmery wyrzutu (np. w stenozie zastawek) holosystoliczny płaski, stały niedomykalność mitralna niedomykalność trójdzielna

SZMERY skurczowy typu crescendo-decrescendo ( diamentowy ) holosystoliczny późnorozkurczowy (przedskurczowy)

SZMERY śród-rozkurczowy wczesno-rozkurczowy późno-skurczowy holodiastoliczny z klikiem otwarcia

Głośność szmerów (skala Levina) Stopień I II III IV V VI Opis Bardzo cichy, słyszalny przy wnikliwym wsłuchaniu się Cichy, ale rozpoznawalny z łatwością Umiarkowanie głośny Bardzo głośny, zwykle towarzyszy mu mruk Nadzwyczaj głośny, słyszalny nawet za pomocą części membrany lekko przyłożonej do kl.p. Nadzwyczaj głośny, słyszalny przez stetoskop oddalony nieznacznie od powierzchni kl.p.

Szmery WYCZUWALNE w okolicy sercowej Szmer Patologia Umiejscowienie koci mruk tarcie osierdzia wady organiczne serca (zwężenia zastawek) przetrwały przewód tętniczy Botalla ubytek przegrody międzykomorowej zwężenie cięśni aorty suche zapalenie osierdzia i na początku fazy wysiekowej nad odpowiednią zastawką w I-III międzyżebrzu lewym środkowa część mostka na poziomie IV-VI żebra na mostku u podstawy serca u podstawy serca na poz. przyczepu III i IV żebra do mostka

Przetrwały przewód tętniczy Botalla

koci mruk Przetrwały przewód tętniczy Botalla

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej

Stenoza aortalna

LA LV Klik otwarcia diastole Stenoza mitralna Wzmocnienie przedskurczowe

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

LV LA Niedomykalność mitralna

Niedomykalność mitralna

Szmery skurczowe niewinne 1. Krótkie, ciche, zawsze skurczowe 2. Nie stwierdza się innych objawów chorobowych 3. Częste u dzieci, młodzieży i po 50 r.ż. 4. Rzadko głośniejsze niż II/IV wg Levina

CZĘŚĆ II

A. Czynnościowy szmer wyrzutowy B. Łagodna stenoza aortalna C. Ciężka stenoza aortalna D. Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu LK E. Ciężka stenoza zastawki płucnej F. ASD G. Niedomykalność mitralna H. Prolaps mitralny J. Niedomykalność trójdzielna J. VSD

A. Czynnościowy szmer wyrzutowy Szmer skurczowy crescendo-decrescendo

B. Łagodna stenoza aortalna 1. Klik otwarcia zastawki 2. Szmer skurczowy crescendo-decrescendo

C. Ciężka stenoza aortalna 1. Klik otwarcia zastawki zaniknął! 2. Szmer skurczowy crescendo-decrescendo

Rozdwojenie II tonu F. ASD szmer: wzdłuż lewego brzegu mostka

G. Niedomykalność mitralna Szmer holosystoliczny obejmujący I ton na koniuszku promieniuje do pachy

H. Prolaps mitralny 1. Klik śródskurczowy 2. Szmer crescendo przedskurczowy w punkcie Erba (III m-ż. lewe)

I. Niedomykalność trójdzielna Szmer holosystoliczny rozpoczyna się po I tonie IV m-ż. lewe

J. VSD Szmer holosystoliczny, ze wzmocnieniem śródskurczowym wzdłuż lewego brzegu mostka

Zmiany w obrębie głowy i szyi u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego Sinica obwodowa: wargi, policzki, płatki uszne (też: łożyska paznokci). Sinica ośrodkowa: spojówki, podniebienie, błony śluzowe, język, wargi i wewnętrzna strona policzków (też: palce pałeczkowate) Bladość twarzy: reumatyczne zapalenie serca, izw, nadciśnienie tętnicze złośliwe, (też: obrzęk śluzowaty)

Zmiany w obrębie głowy i szyi u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego Rytmiczne skłony głowy (sylwetka Buddy): spowodowane przez tętnienie tt. szyjnych w dużej niedomykalności aortalnej lub trójdzielnej Poszerzenie żył szyjnych: nadciśnienie żylne Refluks wątrobowo-szyjny: zaawansowana niewydolność prawokomorowa tętniak aorty, guz śródpiersia

Zmiany w narządzie wzroku u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego Hiperteloryzm anomalia wrodzona twarzoczaszki szeroko rozstawione oczy często współistnieje z wrodzonym zwężeniem pnia płucnego złogi tłuszczów Kępki żółtakowe (xantelasma) częste w hipercholesterolemii

Zmiany w narządzie wzroku u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego w nadciśnieniu tętniczym Wybroczyny w białkówce Obrzęki powiek zaawansowana niewydolność serca u osoby długo pozostającej w łóżku też w niedoczynności tarczycy też w ch. nerek obwódka na obwodzie rogówki Łuk starczy w młodym wieku sugeruje wczesną postać miażdżycy.

w cukrzycy Zmiany na dnie oka: w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (zatory) w nadciśnieniu tętniczym i miażdżycy (wg skali Keitha-Wegenera): Stopień Opis 1 0 nieznaczne zwężenie tętnic siatkówki wobec żył 2 0 umiarkowane zwężenie tętnic z uciskiem żył i zwiększonym refleksem 3 0 obrzęk, wysięk ( wata ), wylewy krwawe, wyraźne zwężenie tętnic 4 0 obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, rozległe wylewy, wysięki (faza złośliwa)

Badanie płuc u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego Ocena wydolności krążenia płucnego: obecność zastoju w krążeniu małym rzężenia w przypodstawnych partiach płuc obrzęk płuc osłuchowe cechy rozedmy, innych chorób płuc mogących mieć wpływ na układ krążenia

Badanie brzucha u chorego z patologią układu sercowo-naczyniowego Wodobrzusze: zwiększony obwód brzucha napięta skóra wynicowany pępek objaw chełbotania zaciskające zapalenie osierdzia zaawansowana prawokomorowa niewydolność serca (patologie wątroby) Obrzęki brzucha i podbrzusza (+kończyn dolnych) zaawansowana prawokomorowa niewydolność serca Tętnienie w nadbrzuszu z aorty (fizjologia)

Oglądanie kończyn dolnych A. Obrzęki: niewydolność serca A B. Zmiany skórne dystalne części kończyn przebarwienia brak owłosienia miażdżyca zarostowa tętnic kk. dolnych B C. Żylaki kk. dolnych D. Zespół pozakrzepowy przebarwienia owrzodzenia C D

Badanie tętna Tętno efekt rozciagania sprężystych tętnic pod wpływem rytmicznego wzrostu ciśnienia tetniczego krwi. Charakter tętna zależy głównie od sprawności skurczowej lewej komory. Punkty anatomiczne badania tętna tt. skroniowe (głównie u dzieci) tt. szyjne tt. podobojczykowe tt. promieniowe i odłokciowe tt. udowe tt. piszczelowe tylne i grzbietowe stopy

W stanach nagłych szukamy tętna na: tt. szyjnych ew. tt. udowych Na tych ostatnich tętna może nie być: u ludzi w wieku podeszłym w miażdżcy zarostowej tt. kończyn dolnych.

Główne parametry tętna: Częstość Amplituda Miarowość

A/ częstość tętna M: 60-80/min K: 60-85/min Stale utrzymująca się czynność serca >100 jest nieprawidłowa (tachykardia)

Przyczyny tachykardii gorączka nadczynność tarczycy hipowolemia niedokrwistość działanie leków (katecholaminy, atropina, metyloksantyny) guz chromochłonny niewydolność serca zator płucny zawał serca (zespół małego rzutu, wstrząs) zaburzenia elektrolitowe nerwica

Częstość tętna <60/min. = bradykardia często u osób wytrenowanych jeśli nie ma objawów, nie należy diagnozować

Przyczyny bradykardii: choroba niedokrwienna serca zapalenie mięśnia serca choroba węzła zatokowego choroby zakaźne (dur brzuszny) krwawienia, krwotoki guzy śródczaszkowe mocznica niedoczynność tarczycy ciężka żółtaczka leki (betablokery, naparstnica, Ca-blokery, inne)

B/ (Nie-)miarowość tętna Niemiarowość miarowa (np. bi-, trigeminia komorowa) Niemiarowość niemiarowa (np. migotanie przedsionków)

Charakterystyczne rodzaje tętna Dwubitne: dwa bliskie siebie uderzenia fala uderzeniowa i odpływowa niedomykalność aortalna złożona wada aortalna kardiomiopatia przerostowa Bliźniacze: pobudzenia przedwczesne blok II stopnia 3:1

Charakterystyczne rodzaje tętna: Tętno paradoksalne zależność od fazy oddychania zmienne wypełnienie lub zanika na wdechu narasta w wydechu płyn w osierdziu zaciskające zapalenie osierdzia

Charakterystyczne rodzaje tętna: Naprzemienne z uderzenia na uderzenie różnica w sile tętna niewydolność lewej komory (objaw o poważnym znaczeniu rokowniczym)

Choroba bez tętna choroba Takayashu zapalenie tętnic obejmujące łuk aorty u młodych kobiet występuje rzadko zmniejszone/nieobecne tętno na tt. szyjnych, ramiennych i promieniowych prawidłowe tętno na tt. kończyn dolnych

Asymetria tętna na szyi i kończynach górnych rozwarstwienie aorty (u ok. 20% chorych) miażdżyca (rzadziej)

Chromanie przestankowe zespół objawów u chorych z miażdżycą zarostową tt. kk. dolnych ból kończyn i słabość w czasie chodu, oglądacze wystaw ból i słabość znikają po odpoczynku. dystans chromania (zależny od zaawansowania choroby)

Ciśnienie tętnicze krwi Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 1. Manometr rtęciowy niezawodny jednoznaczny wynik pomiaru ale nie-ekologiczny!!! 2. Manometr sprężynowy (zegarowy) konieczność kalibracji co 3 miesiące 3. Manometry automatyczne z tradycyjnym mankietem nie każdy zapewnia dokładność pomiaru u chorego z niemiarową czynnością serca 4. Manometr nadgarstkowy fatalny!!!

Metoda pomiaru wg Korotkova Detekcja tonów pojawiających się w czasie stopniowego zmniejszania ciśnienia w mankiecie założonym na ramię. Ciśnienie skurczowe: pojawienie się pierwszego tonu (I faza) następne fazy to naprzemienne pojawianie się tonów cichych (faza II i IV) głośnych (faza III) Ciśnienie rozkurczowe zaniknięcie tonów faza V

Sytuacje braku fazy V (tony słyszalne są do poziomu zerowego słupa rtęci) Ciąża Nadczynność tarczycy Gorączka Duży wysiłek fizyczny (krążenie hiperkinetyczne)

Prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi mankiet założony ok. 3 cm powyżej miejsca osłuchiwania tętnicy ramię na poziomie serca ramię obnażone z uciskającej garderoby odpowiednie tempo zmniejszania ciśnienia w mankiecie (2-3 mm Hg / sek.)

Prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi Napompowanie mankietu: tylko do ciśnienia przekraczającego o ok. 30 mmhg wartość ustaloną poprzez stwierdzany palpacyjnie zanik tętna odpowiadający ciśnieniu skurczowemu za wysokie ciśnienie w mankiecie wywołuje ból i reakcję presyjną = zawyżony pomiar)

Prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego krwi szerokość mankietu dobrana do szerokości ramienia pomiar po kilkuminutowym odpoczynku, w warunkach bez stresu

Izolowane nadciśnienie gabinetu lekarskiego (nadciśnienie białego fartucha ) nieprawidłowy wysoki wynik pomiaru osób bez nadciśnienia efekt białego fartucha u osób z nadciśnieniem odpowiedź presyjna na reakcję lękową osoby obawiającej się nieprawidłowego wyniku pomiaru niepotrzebne wdrożenie lub intensyfikacja terapii hipotensyjnej

Całodobowy automatyczny pomiar ciśnienia krwi (ambulatory blood pressure monitoring ABPM) możliwość oceny rytmu dobowego i zmian ciśnienia w krótkich odstępach czasu ocena skuteczności leczenia hipotensyjnego weryfikacja podejrzenia nadciśnienia białego fartucha wykrywanie epizodów hipotonii ortostatycznej diagnostyka nadciśnienia napadowego badania naukowe

Prawidłowe wartości ciśnienia krwi (wg AHA) kategoria ciśnienia skurczowe rozkurczowe optymalne <120 <80 prawidłowe 121-130 81-85 prawidłowe wysokie 131-140 86-90