Ciśnienie w tętnicy płucnej

Transkrypt

1 10 Ciśnienie w tętnicy płucnej Echokardiografia w połączeniu z badaniem doplerowskim stanowi metodę wiarygodną, nieinwazyjną i łatwą w zastosowaniu przy określaniu ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP). Pułapki echokardiograficzno doplerowskie dotyczą: wykrywania i kwantyfikacji nadciśnienia płucnego (PH); diagnostyki różnicowej PH przedwłośniczkowego i zawłośniczkowego; interpretacji wartości ciśnienia w tętnicy płucnej. Wykrywanie i ocena nadciśnienia płucnego Diagnostyka echokardiograficzna PH jest oparta na danych echokardiografii obrazowej i sygnałach doplerowskich. Objawy echokardiograficzne Obecność PH może powodować określoną liczbę modyfikacji dotyczących morfologii jam prawego serca rozpoznawalnych echokardiograficznie (ryc. 10.1): powiększenia prawej komory i pnia tętnicy płucnej; przerostu ścian RV; bardziej lub mniej paradoksalnego ruchu przegrody międzykomorowej; poszerzenia żyły głównej dolnej i żył wątrobowych; nieprawidłowego zapisu zastawki tętnicy płucnej w prezentacji M (nieobecność fali a; przymknięcie zastawki śródskurczowe). Objawy echokardiograficzne przedstawione powyżej są bardzo wyraziste w przypadku znacznego PH, ale prawidłowa morfologia prawego serca lub nieznacznie zmieniona nie wyklucza rozpoznania PH. Dodatkowo objawy PH są w różnoraki sposób powiązane; zawierają też wiele ograniczeń i pułapek diagnostycznych, których znajomość jest konieczna: objawy te są wspólne dla innych przyczyn przeciążenia prawostronnego (np. ASD, patologia zastawki trójdzielnej); znaczenie tych objawów zależy od ciężkości PH, ale również od czasu jego trwania, od jego charakteru utrwalonego lub napadowego i od objętości ewentualnej towarzyszącej fali zwrotnej trójdzielnej; w rzeczywistości obraz jest zmieniony w przypadku istotnego PH (PAP skurczowe > 50 mm Hg, PAP średnie > 25 mm Hg); oddziaływanie na jamy prawego serca jest niewielkie, a nawet nieobecne w niektórych postaciach PH;

2 212 Pułapki diagnostyczne RV RV LV AO LV LA A B C Ryc Objawy echokardiograficzne PH. A. Powiększenie RV (wymiar rozkurczowy = 30 mm; stosunek RV/LV = 0,8) z paradoksalnym ruchem przegrody międzykomorowej. B. Płucna fala a prawidłowo zarejestrowana w prezentacji M. C. Zniknięcie fali a na echogramie zastawki tętnicy płucnej w prezentacji M.

3 10. Ciśnienie w tętnicy płucnej 213 odkształcenie przegrody międzykomorowej może być zmienne: wariant odwrócony, określany jako ruch paradoksalny (uwypuklenie przegrody w stronę RV), w przeciążeniu skurczowym (PH); wariant prostoliniowy (płaski zarówno w skurczu, jak i w rozkurczu) w przeciążeniu objętościowym (istotna TR); modyfikacja zapisu w prezentacji M ruchu zastawki tętnicy płucnej typowa dla PH jest mało swoista i mało czuła. W rytmie zatokowym zmniejszenie (a niekiedy zniknięcie) fali a może świadczyć o podwyższeniu PAP rozkurczowego. W przypadku niewydolności prawej komory związanej z PH fala a może znowu się pojawić na skutek podwyższenia ciśnienia napełniania RV. W końcu przy niemiarowości zupełnej w migotaniu przedsionków fala a płucna nie występuje. Częściowe przymknięcie śródskurczowe płatków zastawki tętnicy płucnej obserwowane w PH jest odpowiednikiem zazębienia śródskurczowego wyrzutowego przepływu płucnego rejestrowanego w doplerze pulsacyjnym (s. 223). W rzeczywistości wymienione wyżej objawy w prezentacji M występują dopiero przy wyraźnym PH (PAPs > 50 mm Hg i/lub PAPm > 25 mm Hg). Podsumowując, trzeba zauważyć, że wszystkie kryteria echokardiograficzne określające ciśnienia w tętnicy płucnej pozostają metodą półilościową i są zdecydowanie mniej wartościowe niż kryteria doplerowskie. Objawy doplerowskie Rozpoznanie obecności PH spoczywa na danych doplerowskich, pozwalających precyzyjnie zmierzyć ciśnienie w tętnicy płucnej (PAP). W praktyce używa się czterech metod określania PAP. Są one oparte na analizie przepływu: niedomykalności trójdzielnej (TR); niedomykalności płucnej (PR); fali wyrzucania płucnego; przecieków ze strony lewej na prawą (VSD i PDA). Analizy widm doplerowskich TR i PR pozostają dwiema najczęściej używanymi metodami. Analiza widma niedomykalności trójdzielnej (TR) Może być wykorzystana u przeważającej liczby pacjentów, ponieważ TR jest obserwowana bardzo często (80 90% przypadków). W momencie zarejestrowania widma TR za pomocą doplera fali ciągłej istnieje możliwość określenia PAP skurczowego (PAPs) przez wykorzystanie maksymalnej prędkości fali zwrotnej (tab i ryc. 10.2). Metoda TR jest bardzo korzystna dzięki swojej niezawodności, wykazanej w doskonałej korelacji między badaniem doplerowskim a cewnikowaniem serca w celu określenia PAPs. Mimo wszystko jednak zdarzają się błędy i ograniczenia w wykorzystaniu tej metody. Pułapki echokardiograficzno-doplerowskie mają charakter techniczny i/lub diagnostyczny (tab. 10.2).

4 214 Pułapki diagnostyczne Tabela Wzory umożliwiające obliczanie ciśnień w tętnicy płucnej: skurczowego (PAPs), rozkurczowego (PAPd) i średniego (PAPm) na podstawie różnych przepływów Widmo niedomykalności trójdzielnej (TR) Widmo niedomykalności zastawki tętnicy płucnej (PR) Widmo TR i PR Przepływ wyrzucania płucnego PAPs = 4VTI 2 + RAP PAPd = 4 VedPR 2 + RAP PAPm = 4 VpdPR 2 + RAP PAPs = 3 PAPm 2 PAPd PAPm = 1/3 PAPs + 2/3 PAPd PAPm > 20 mm Hg, jeżeli AcT <100 ms Przepływ przecieku międzykomorowego (VSD) PAPs = SBP 4 VVSD 2 Przepływ przez przewód tętniczy (PDA) PAPs = SBP 4 VPDA 2 V prędkość maksymalna; Ved prędkość końcoworozkurczowa; Vpd prędkość wczesnorozkurczowa; AcT czas akceleracji; RAP ciśnienie w prawym przedsionku; SBP skurczowe ciśnienie tętnicze; VVSD prędkość przepływu międzykomorowego; VPDA prędkość przepływu przez przewód tętniczy. Ryc Pomiar skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) z fali zwrotnej trójdzielnej (TR) zarejestrowanej w doplerze kolorowym i doplerze fali ciągłej. Vmaks. TR = 4,3 m/s; RVSP = 74 mm Hg. PAP skurczowe: = 84 mm Hg (ciężkie PH) (przyjęto, że wartość RAP = 10 mm Hg). Tabela Pułapki związane z określaniem ciśnienia w tętnicy płucnej metodą echokardiograficzno doplerowską z fali zwrotnej trójdzielnej (TR) Pułapki techniczne Pułapki diagnostyczne pomylenie MR i TR nieprawidłowe ustawienie bramki na TR słaby sygnał doplerowski brak uśrednienia prędkości TR błąd w oszacowaniu RAP TR laminarna TR śladowa towarzyszące zwężenie zastawki tętnicy płucnej

5 10. Ciśnienie w tętnicy płucnej 215 Niektórzy autorzy zaproponowali obliczanie skurczowego PAP na podstawie maksymalnej prędkości fali niedomykalności trójdzielnej (V) zarejestrowanej przez falę doplera ciągłego, zgodnie z następującym wzorem: SPAP = 1,23 4V 2 Pułapki techniczne Pomylenie fali zwrotnej mitralnej z trójdzielną może się zdarzyć podczas użycia doplera fali ciągłej na ślepo. W tym przypadku należy zastosować bardzo staranne przejście od fali zwrotnej mitralnej do fali zwrotnej trójdzielnej poprzez przepływ aortalny. W praktyce używa się doplera fali ciągłej pod kontrolą znakowanego kolorem doplera 2D, pozwalającego na wizualizację niedomykalności trójdzielnej. Inna pułapka techniczna pochodzi z nieprawidłowego ustawienia wiązki ultradźwiękowej w stosunku do fali zwrotnej TR (pod kątem), odpowiedzialnego za zniżenie prędkości maksymalnej TR i tym samym PAPs (ryc. 10.3). Idealnym rozwiązaniem jest uwidocznienie w doplerze kolorowym 2D przebiegu fali zwrotnej TR z prędkościami o dużym przyspieszeniu i skierowaniu wiązki doplera fali ciągłej na ten przepływ. Niezmiennie poleca się używanie doplera fali ciągłej na ślepo z użyciem różnych projekcji (koniuszkowej, przymostkowej naczyniowej, podżebrowej) w celu uzyskania możliwie największych wartości prędkości TR. Przyczyną błędu w pomiarze TR może być słaby sygnał doplerowski z powodu: TR małej objętościowo lub bardzo ekscentrycznej, trudnej do zarejestrowania; nieprawidłowej regulacji echokardiografu (szczególnie natężenia i filtrów); ograniczeń w echogeniczności badanego pacjenta. Inna przyczyna błędu wiąże się z brakiem uśredniania maksymalnych prędkości TR w przypadku migotania przedsionków, powodującego zmienność tych prędkości, lub z istotnymi różnicami wynikającymi z fazy oddechowej. Zmienność zależna od fazy oddechowej związana jest z jednej strony z różnicami w ciśnieniach płucnych, z drugiej zaś ze zmiennością kąta między wiązką ultradźwiękową a kierunkiem fali zwrotnej podczas ruchów oddechowych. W tych szczególnych okolicznościach należy uśredniać wartość maksymalnej prędkości TR z 5 10 kolejnych cykli serca. Pułapki diagnostyczne Błędne oszacowanie ciśnienia w prawym przedsionku Klasycznie PAPs jest obliczane przez dodanie do skurczowego gradientu komorowo-przedsionkowego prawego arbitralnej wartości ciśnienia skurczowego w prawym przedsionku (RAP), przy nieobecności stenozy zastawki tętnicy płucnej. Błąd w określeniu RAP zawiera podstawową pułapkę diagnostyczną. W rzeczywistości nie ma pewnej nieinwazyjnej metody oceny ciśnienia w prawym przedsionku. Zaproponowano różne przybliżenia w celu określenia RAP: stałą empiryczną wartość 5 mm Hg (dla dzieci) lub 10 mm Hg (dla dorosłych) oraz