Prognostyczne znaczenie testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji ICD dr Jarosław Blicharz, Oddział Kardiologii, Szpital Wojewódzki im.św.łukaszasp ZOZ w Tarnowie 1
OCENA WARTOŚCI TESTOWANIA SKUTECZNOŚCI DEFIBRYLACJI 1. Czy przewiduje skuteczność defibrylacji wywołanego epizodu VF? 2. Czy przewiduje skuteczność defibrylacji spontanicznego epizodu VT/VF? 3. Czy przewiduje skuteczność przerwania spontanicznie występującej tachyarytmii? 4. Czy przewiduje śmiertelność lub wystąpienie lub nagłego zgonu? Wartość testu może być różna w różnych populacjach pacjentów 2
OCENA WARTOŚCI TESTOWANIA SKUTECZNOŚCI DEFIBRYLACJI Prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji (zarówno arytmii wyindukowanych jak i spontanicznych) przy wybranej energii wyładowania oceniamy wg teorii Bayesa: Prawdopodobieństwo występowania danego wyniku testu jest bezpośrednio i wprost proporcjonalnie związana z wartością wstępnego prawdopodobieństwa oraz wskaźnika wiarygodności testu (zależy od swoistości i czułości testu). 3
TEORIA BAYESA 1. Dla współczesnych ICD (wysoka energia, implantacja po stronie lewej klatki piersiowej) prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji przy testowaniu DSM jest wysokie (ok. 95%) i test wnosi niewiele informacji dodatkowych. 2. Niektóre niepowodzenia testu są wynikiem fałszywie ujemnego wyniku testu, co może być podstawą do niepotrzebnych modyfikacji systemu. I DYLEMAT OPERATORA: Niekiedy jednak prawdziwie ujemny wynik testu wymusza modyfikację systemu, która w efekcie ratuje choremu życie. De Groot et al. PACE 1997;20(8 Pt 1):1924-1935 4
PRZEWIDYWANIE DEFIBRYLACJI WYINDUKOWANEGO VF 1. SCD-HeFT(prewencja pierwotna, 717 testowanych pacjentów, DSM<10J u 2% pacjentów), 100%skuteczności dla max. energii 35J 2. LESS(próg defibrylacji <15J, DFT++ najniższa z 3 skutecznych testowanych energii) 91% skuteczności dla wyładowania =DFT++ 100% skuteczności dla wyładowania =DFT++ zwiększonej o 6J 3. DSM 10-15J 99%skuteczności dla max. energii ICD 5
PRZEWIDYWANIE PRZERWANIA SPONTANICZNEGO VT/VF 1. W strefie programowanej dla VF 320-240 ms (188-250/min) większość arytmii to monomorficzne szybkie VT. 2. Skutecznośćpierwszego wyładowania dla spontanicznego VT/VF wynosi 83-93% i jest niższa niż dla wyindukowanych epizodów. 3. Powodem są czynniki nietestowane w czasie implantacji (leki, hyperkalemia, zaostrzenie HF, progresja choroby serca, przedłużony >15 s VF wywołany undersensingiemlub długim ładowaniem ICD, różnice DFT w zależności od pozycji ciała, zmiana DFT w zależności od pory dnia). 6
PRZEWIDYWANIE PRZERWANIA SPONTANICZNEGO VT/VF Skuteczność pierwszego wyładowania słabo koreluje z całkowitą skutecznością przerwania spontanicznego VT/VF Przyczyny braku korelacji: 1. ATP przerywa 60-70% szybkich VT wykrywanych w strefie VF. 2. ATP przerywa wszystkie epizody VT u ok. 60% chorych z ICD. 3. ICD dostarcza kolejne wyładowania w przypadku nieskuteczności pierwszej terapii. 7
PRZEWIDYWANIE NAGŁEGO ZGONU I ŚMIERTELNOŚCI CAŁKOWITEJ 1. Meta-analiza RCT wskazuje, że implantacja ICD redukuje ryzyko nagłego zgonu o 60%. 2. VT/VF jest najczęstszym początkowym rytmem, w przypadku gdy pacjent z ICD umiera nagle. 3. 25% nagłych zgonów u chorych z ICD spowodowanych jest nieskutecznością defibrylacji VT/VF. 4. 29% zgonów spowodowanych jest rozkojarzeniem elektromechanicznym po defibrylacji (często wielokrotnej). 8
PRZEWIDYWANIE NAGŁEGO ZGONU I ŚMIERTELNOŚCI CAŁKOWITEJ 1. Używając modelu analizy decyzji w celu określenia korzyści z szacowania skuteczności defibrylacji w czasie implantacji wykazano korzyść z testowania defibrylacji jest największa u pacjentów z wysokim ryzykiem VT/VF oraz ryzykiem wysokiego DFT. 2. W meta-anlizietej pracy oraz danych ocenianych post hoc w badaniu SCD-HeFToceniono, że większość pacjentów z kardiomiopatiąi jednojamowymicd implantowanym w lewej okolicy piersiowej w prewencji pierwotnej, nie odnosi korzyści z testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji. 9
PRZEWIDYWANIE NAGŁEGO ZGONU I ŚMIERTELNOŚCI CAŁKOWITEJ Należy zwrócić uwagę, że wnioski z poprzedniego slajdu dotyczą jedynie pacjentów z prewencją pierwotną NZK i nie mają zastosowania w przypadku prewencji wtórnej NZK lub chorych z wysokim ryzykiem nieskutecznej defibrylacji. 10
ZNACZENIE PROGNOSTYCZNE TESTU PRZY WYMIANIE ICD Wymiana ICD lub rozbudowa układu do DR lub CRT-D jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla potrzeby rewizji układu elektrod w celu uzyskania skutecznej defibrylacji 11
UZASADNIENIE DLA TESTU PRZY WYMIANIE ICD Podstawowe problemy przy wymianie ICD: 1. Integralność elektrod: a) wewnętrzna (głównie coaxialne, w tym szczególnie Medtronic 6936 -uszkodzenie izolacji wewnętrznej ), lub uszkodzenie przewodnika, b) zewnętrzna (głównie w loży) przetarcia elektrod. Oba zjawiska mogą być nie wykryte przy pomocy zwykłych testów nieinwazyjnych z niskonapięciowym pomiarem impedancji, a w przypadku wyładowania spowodować nieskuteczną defibrylację. 12
ZNACZENIE PROGNOSTYCZNE TESTU PRZY WYMIANIE ICD Podstawowe problemy przy wymianie ICD: 2. Zmiany w marginesie bezpieczeństwa w porównaniu z pierwotną implantacją: a) spowodowane zmianą parametrów elektrycznych w czasie dojrzewania elektrod, b) progresją choroby serca, c) lekami. 13
14