WPLYN^LO SEKRETARIAT URZ^DU Nr ewid, _ Data OSWIADCZENIE MAJATKOWE lloic zat^cznik6v radnego gminy Podpis Uwaga: 1. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawd<, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk.. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujc) w konkretnym przypadku zastosowania, naiezy wpisad..nie dotyczy". 3. Osoba smadaj^ca oswiadczenie obowiqzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych smadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzaii do maj^tku odr^bnego i maj^tku obj^tego mafzehsk^ wspolnosci^ maj^tkowq. 4. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym dotyczy majqtku w kraju 1 za granic^. 5. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte Sc( informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania sktadaj^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a), /^'^i^'^... t^^..h::.d^:^... (Imjona i isko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) W./S.^<e.^^?e^../..<r:z.5'..,^. / ^.. - ^ ls5xrt...<...fr7.!rpr... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad mateertskiej majqtkowej lub stanowi^ce m6j majqtek odr^bny: wspolnosci Zasoby pieni?2ne: Srodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej: Srodki pieni?2ne zgromadzone w walucie obcej: ^ <^^^^Q^..C. papiery wartosciowe: ^...^r^. i^^..:^:!..^... na kwot?: ^J.'.. ^^r^..<^.:l.^... 11. ^>^..c 1. Dom 0 powierzchni: ^.^:^..C2A.. m ^ o wartosci: tytut prawny: ^./V ^^^..cy... www signform.pl Sp, z o.o, producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl
2. Mieszkanie o powierzchni: /i^, ^..{^i^k^s.:^'!. ^ o wartosci: tytui prawny: 3. Gospodarstwo rolne: ^ d^...i2.d/^. :l!j. rodzaj gospodarstwa: (^.r;:< <^''^!?r^,''''t^, powierzchnia: ^'^'^-^SZ.'!.. 0 wartosci: ^ ^./d^s..::7.j rodzaj zabudowy: tytu< prawny: (^..dj^. '2.^.. ^.s:^...c^/jy^..c.:i..^. Z tego tytutu osi^gn^<em(?<am) w roku ubieglym przychod i dochod w wysoko6ci: ^, <^4r^<;?^... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: <yi^.c:, z^.. 0 wartosci: /rrrt/v 4/ k^.!=:3p tytui prawny: ^^..^.^.i^ ':^!!^!!^^S..2..y.. III. 1. Posiadam udziaty w spotkach handlowych z udziatem gminnych osob prawnych lub przedsi?biorc6w, w ktorych uczestnicz^ takie osoby naiezy poda6 liczb? i emitenta udziatow: ^i:< <^.u3.s.:i.. udziaty te stanowi^ pakiet wi?kszy niz 10% udziat6w w spbtce: <>''^-^ ^ : tego tytutu osi^gnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochbd w wysokosci: 2. Posiadam udziaty w innych spbtkach handlowych naleiy podad liczb? i emitenta udziat6w: ^ikz..cs:^^s.:.7...p.. Z tego tytutu osi^gnqtem(?tam) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci: c^^,. 'V. Q:!Ur^..C. 'T^, IV. 1. Posiadam akcje w spotkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsiebiorcow, w kt6- rych uczestnicz^ takie osoby naiezy podad liczb? i emitenta akcji:.e^...lic. cy^x-cj-j. akcje te stanowi^ pakiet wi?kszy niz 10% akcji w spdtce: 'V " ^{>:j^cy. www signform pi Sp 2 0.0, producent aktywnych formularzy, e-mail; biuro@signform pi
Z tego tytulu osiqgnqlem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: < (D: ^c-:7.^ 2. Posiadam akcje w innych spotkach handlowych naiezy podac liczb? i emitenta akcji: en f< ^<^,^.p, Z tego tytutu osi^gn^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: c2<u./^. fr.:'l^ Nabytem(am) (nabyt m6j matzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^kow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nast?pujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - naiezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: /!yt.lf.. < VI. 1. Prowadz? dziatalno 6 gospodarcz^ (nale2y podad form? prawny i przedmiot dziatalnosci): osobiscie ^j;^ i.2^.c:z^. wspdinie z innymi osobami ^ y'^ u^^^s^^.j!. Z tego tytutu osi^gnqtem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochdd w wysokosci: ^^-^.C:?,f1>^<: Z^!. 2. Zarz^dzam dziatalnosciq gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem petn^mocnikiem takiej dziatalnosci (nale2y podad form? prawny i przedmiot dziatalnosci): ^.. <. osobiscie ^jr^ ^.<6^..c::y,, wspblnie z innymi osobami ^..czic.. <2!!Q^.<Z.^. Ztego tytutu osiqgnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochdd w wysokosci: j^a^.'^.. <3.<!u^..<.H^.. W spdtkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): <s<i/v c:3^sl^..d.^.. jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): ^ <s:<f!^k^. C:!:.'^. www.signform.pl Sp z o o, producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform pi
jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy):,^/'-f ^:>.^(l^.cr^..^. jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): tihicrc cs.^.'^..<:.-7...pi. Z tego tytutu osiqgn^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ^ / c^<^s^ c ^ VIII. Inne dochody osiqgane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj?6, z podaniem uzyskiwanych z kazdego tytutu: kwot Cd^^.<^.^..ix. <:Q..y^.4<::s.s.:S, - Tl.. ^<^.c?..^..v. z <?^<2^ < ><2...cZ... t 4?..^/^ ^. ^ 4,.- zfwr ^.^islr.^ r.^krr?,..f?:..,^;^^,..?'^...f^,s A^k..^..<^j...i></s^ y<!^ii.ys^ ^, i,c IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naiezy podac mark?, model i rok produkcji): /H/^ X. Zobowi^zania pieni?zne o wartosci powyzej 10 000 ztotych, w tym zaciqgni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): Z.- ^^^^^^.".ZfZ;?.^^..^ ^:z:^-r.,^..,..^<?:fi^...,<.^i^ ds^.a Z/l-...A(f:..C<S.!i'J^.^^^^^^ t..^a^..<=;::^.1^.^. /f^../^... ' ±..^jj^t..:^.':^.'^,^aik':r:s..s^ ^.^. ±.1S:...^.;^..:y.±±^.. /:^?!^..!^,.7...<.,.t::r^r^ /^^.'k www.signfornn pi Sp 2 00, producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform pi
CZ^SC B Adres zamieszkania osoby sktedajqcej c Miejsce potozenia nieruchomosci wymienionych w punkcie II cz?6ci A (adres): 1- ^l'<.. <;^'^'^^C7\ 2. 3. 4. Powyzsze oswiadczenie skladam wiadomy(a), 12 na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. ^ iwosc, data) / (podpis) www.signtorm.pl Sp. z o.o., producent aktywnych tormularzy, e-mail; biuro@signform.pl