OSWIADCZENIE MAJATKO)^^,*^.f**""""'**;*^ radnego gminy

Transkrypt

1 &at...j:lilib OSWIADCZENIE MAJATKO)^^,*^.f**""""'**;*^ d0l8 ^ /g_ radnego gminy ' ' Uwaga: 1. Osoba smadaj^ca oswiadczenie obowic{zana jest do zgodnego z prawd^, starannego i zupetnego wypelnienia Itazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujci w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiqzaii do majatku odrebnego i majatku obj^tego malzensk^ wspolnosci^ maj^tkow^. 4. Oswiadczenie o stanie majqtkowym dotyczy majatku w kraju i za granic^. \ Oswiadczenie o stanie maj^tkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni^zne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania sktadaj^cego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja, nizej podpisany(a),,,,<^4^^^^<:^5az^, L2^j6>jf^ [b.9<,.a. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) "rodzony(a),pi.^z..13:1^ w ^ ^Jd,:^.,,.Rcn^.fid.i;::>3^.. Q:ar}k<n>Cf.. dl.f7(;^:^.l..e... ^>^/79. (miejsce tafrudnienia, staobwisko lub fgnkcj jnkcja) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy o^wiadczam, ze posiadam wchodzace w sktad majzenskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr^bny; Zasoby pieni^zne: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie polskiej: srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: ^Jl!7^. Q/ID. l^r^ ^^2iMt!<^ papiery wartosciowe: -Ozl..^.. /^Q..:^^!^..<>2^ "a kwot?: O^c. 1. Dom 0 powierzchni: /f^lf wartosci: tytui prawny:,,,ayl]2.qs..^i^ Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

2 1 2. Mieszkanie o powierzchni: O")-^^, ido^^^^n^ m ^, o wartosci: ^13^:^. t. 6?^Q1?I^^^Z< tytu* prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:.,,<v^o^i^j^^^^^^, powierzchnia:. i ^ -. ^ 0wartosci: '^,O_0O,.Q,.,..tA. ^ rodzaj zabudowy: 'o^l'^q...f ^rt<^^ tytui prawny: L^^^^<?{^r2C>^^ ^ j ^ Z tego tytutu osi^gn^tem(^am) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: <i<[^^.;x,.r^^ 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: gailk^psx^^ ^arto6^i^ DD Q^^^^^ 2Z... tytut prawny:.l2^4?^^^.^.?... III. 1. Posiadam udziafy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsi?biorc6w, w ktorych uczestniczq takie osoby nalezy podac liczb^ i emitenta udziaiow: cak.e^ udziafy te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spotce: Q^o"^!!^^ '^^^zyc^ Z tego tytufu osi^gn^tem(^am) w roku ubiegtym dochbd w wysokosci: ''^^'2:^ (^CdhL^ 2. Posiadam udziafy w innych spblkach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta udzialbw: Z tego tytulu osi^gn^tem(^am) w roku ubiegtym dochbd w wysoko^ifeyji^^^jj^^^^,^ IV. 1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsi?biorc6w, w kt6- rych uczestnicz^ takie osoby nalezy podac liczb? i emitenta akcji: cna^.c CID >?^/<ZL^ akcje te stanowiq pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spblce: ^^y^^i^. www signform.pl Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

3 Z tego tytutu osiqgn^<em(^am) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: On^!^. 2. Posiadam akcje w innych spbtkach handlowych nalezy podad liczb^ 1 emitenta akcji: <<2?^ Z tego tytulu osiqgnqtem(^am) w roku ubiegfym dochbd w wysokosci: 'Q:^!^^ C Nabylem(am) (nabyl moj mafeonek, z wytaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^kow, komunalnej osoby prawnej lub zwi^ku metropolitalnego nast^pujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: /23A]!^ QLP^'!h<,i^'<l<<^ VI. - ' - ^.vv ^ 1. Prowadz^ dziatalnosc gospodarcz^ (nalezy podac form? prawny i przedmiot dzialalnosci): cyiyl^ QIO^!^^ OZ-/Cj - osobiscie jp[o...^^rr..<^z^. - wspblnie z innymi osobami Cn^.C^ QU^J^C:^^ Z tego tytutu osi^gn^tem(^am) w roku ubiegtym przychod i dochbd w wysokosci: ^27^!^. 'Q^Q. 2. Zarzqdzam dziatalnosci^ gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomopnikiem takiej dziatalno^i (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): ^<2]k!%C ^/u^r-l^^j^.^ osobiscie - wsp6lnie z innymi osobami 0^.jf^...Ca^^ Z tego tytutu osiqgn^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: ^riti^l^ ^1>!^1^. aaj^ d^^^ -jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): <2?,-Z^.^^^ pi Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

4 jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ^0!yi:^.'C ccor^^^ ''Zd^ jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy); -^^^^^Q.. ^2!rr^--^^[r-iii^;^ Z tego tytuto osi^gn^tem(?tam) w roku ubiegtym doctiod w wysokosci: /^CO VIII. Inne doctiody osi^gane z tytutu fu zatrudnienia zatrudnieni lub innej dziatalnosci dziatalnosci zarobkowej lub zaj?6^z zaj?c podaniem kwot uzyskiwanycti z kazdego tytutu ^^Aj>. ^ da^yos...:.^^^ rjcd.^. au ^..A... d^oo IX. Sktadniki mienia ruchiomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok P^ dukcji): CA-x,.,fr}kA. ^. O ^ ^.. ^.<: a? : "i.:/..:.r^.^^j'->^ 'kalizz...s<^m 13.1^.. ^Jy,.-o..(J^... <?x^>d>sj^ MA^AA^^^ 2qol..^ X. Zobowi^zania pieni?zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

5 CZ^SC B Adres zamieszkania osoby swadaj^cej oswiadczenie: Miejsce potozenia nieruchomosci wymieniqnych w punkcie II cz? ci A (adres): t 4. Powyzsze oswiadczenie swadam Swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. 2od22m t h ^ (AAC^ZQXIA (miejscowos6, data) (podpis) Sp z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl