D.^2.CL,.cC &!\YiLA±U^ 2,.^.,C.CL...(1.11.^..il^.e.&lC.^..^.aan.L.<lk

Transkrypt

1 WPLYN^tO - SEKRETARIAT URZ^DU Data.?0<^ OSWIADCZENIE MAJATKO\)»t^ za^czmkaw wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, k\erow^\^aieati<^^iorgsmixacyine'} gminy, osoby zarzqdzaj cej i cztonka organu zarz^dzajcjcego gminn^ osob^ prawnq oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojta^ Uwaga: 1. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupetnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba smadajqca oswiadczenie obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych smadnikow maj tkowych, dochodow i zobowi^zah do majqtku odr^bnego i maj^tku obj^tego matzeriskq wspolnosci^ maj^tkowq. 4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy majqtku w kraju i za granic^. 5. Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W cz?sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz?sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SCA Ja, nizej podpisanyo), laalal,.^,.^, K.^ zc../l.^n,lt,\^.z Ekm.dcL \ (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) "^ dzony(a) 0,,.,.(2.,5...: w 2.ciM./\isiu.e::^ LAcLc. D.^2.CL,.cC &!\YiLA±U^ 2,.^.,C.CL...(1.11.^..il^.e.&lC.^..^.aan.L.<lk (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniqce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w swad malzeiiskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr?bny: I. Zasoby pieni?zne: srodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej: 4d 000 srodki pieni?zne zgromadzone w walucie obcej:.{l.^.i.c '^Q. SlQ..<?LcL!^l^ papiery wartosciowe: -fu,a'^,glu.sz e sw, cux/l'v ^ ^ ^ ^.^^li Z.l aldmd r L! 1 '1. na kwot?: signformpi Sp z o.o, producent aktywnych formularzy, biuro@signform,pl

2 II. 1. Dom 0 powierzchni: m^, o wartosci: tytui prawny: /l-o..p^.^;,^^^^^ 2. Mieszkanie o powierzchni: 5 m^ o wartosci:,4^,5"i)oc ^V^^* P^^^^y^b.M'iCDcfcl.all.e^^ 3. Gospodarstwo rolne; /vtaajc^-h^ch^ ) rodzaj gospodarstwa:../vl{.'^^^..sf.lci.cl.c^.a.r^.a powierzchnia: ^z. 0 wartosci: rodzaj zabudowy: tytui prawny: Z tego tytulu osi^gn^tem(?lam) w roku ubiegfym przychbd i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia:qulc3l4a Q..,,\7C?.y,.,...Q.\.,?3...Ua...W\:e^.Z Z. dq.m.^a'w i t.auko.,lju..'vv.\ ^. poy..i.. Q, ^,:^ ^ 0 wartosci: ^0,,l2.QQ ^ r \ - / r - j r - v V j j tytui prawny: u\<xg(w,,t>,,,,(^/\^^^ U^j).C..V<Hc:^.S.,/m,.C^, ati^.c^..lj..a III. Posiadam udzialy w spolkach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta udziatow: }Qsicx..(.a.c^\ udziaty te stanowi^ pakiet wi?kszy niz 10% udziatow w spotee: /KW^t! (^.9^.^.U^. IV. Z tego tytulu osiqgnq<em(?<am) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: (rk c^vc (Lf(^(lOLL...0/\,\. Posiadam akcje w spolkach handlowych nalezy poda6 liczb? i emitenta akcji: H0M=AlZ&,.12,0, = 34 V. akcje te stanowiq pakiet wi?kszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytulu osiggn^tem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: it d Q^\Gcp^^%(k^[r. ^/^^^ Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Pahstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytoriainego, ich zwi^zkow, komunalnej osoby prawnej lub zwiqzku metropolitalnego nast?puj^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: /WAC Km www signform,pl Sp zoo, producent aktywnych formularzy, biuro@signform pi

3 VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcz^^ (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci): osobiscie /Wie clc^irc^j^^^ wspolnie z innymi osobami /la'vt dip^c^l;j Z tego tytufu osiqgn^lem(?lam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: ^'VK^, cl<s^]li,i 2. Zarz^dzam dzialalnosci^ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): osobiscie ^^i.d^^c.lsr:: wspolnie z innymi osobami./l,'^i, Z tego tytutu osiqgn^tem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: f[,v^ du'vuc Z.L VII. 1. Wspolkach handlowych (nazwa, siedziba spoiki): jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy): (l^rl^^^.t-x.' ^ jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): f],'vs-l olc'i^cx,!^ jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): A'm.fl.(^.<2>^jjLZSj, 2. W spoldzielniach: jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy): /YlAt. (illc:\u.tz jestem cztonkiem rady nadzorczej' (od kiedy): jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): do.tn.l.iu. Z tego tytutu osi^gn^lem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: dfilt- 1(^^C,.X..CJ. Sp z o o, producent aktywnych formularzy, biuro@signform pi

4 3. Wfundacjach prowadzqcych dzialalnosc gospodarcz^: jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): A4A,^ Sc/^td^^^ jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): OyPlMCZ.'-' jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): 'W.C^ ylcn^cm. Z tego tytutu osi^gn^tem(?tom) w roku ubiegtym dochbd w wysokosci: AAAt Q^Q ;l^crxl VIII. Inne dochody osiagane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj^d, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:,(,.5,...^.. Lutms naia.^ta>aaa" = QUD ^ IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): ^y:}^ djm^^ 2 AMH...^. ~ ^.LQ..QO U X. Zobowiazania pieni?zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):.me.(i..clvjc.iij... pi Sp. zoo, producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

5 CZ^SC B i Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia woinosci. m..o.,k..,..2cagt: data) ^ Niewlasclwe skreslid. ^ Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej 1 zwierz^cej, w formie I zakresie gospodarstwa rodzinnego. ^ Nie dotyczy rad nadzorczych spoldzieini mieszkaniowych. Sp z o.o, producent aktywnych formularzy, biuro@signform,pl