'i),oima. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

Transkrypt

1 5 WPtYN^tO - SEKf ETARIAT URZEDU Nr ewid CZ 55^ Data OSWIADCZENIE MAJATKOWE^ '^P'^ lloid za(qczn^6w._ ^i...cl2oja^ii...j ^^'^.kjrzt. wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzajc cej 1 cztonka organu zarz^dzaj^cego gminn^ osob^ prawn^ oraz osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu wojta^, dnia Uwaga: 1. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowis zana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupefnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujcj w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba smadajqca oswiadczenie obowicjzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow maj^tkowych, dochodow i zobowi^zah do majqtku odr^bnego i majqtku obj^tego malzehskq wspolnosciej maje tkowe. 4. Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granice. 5. Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SCA Ja, nizej podpisany(a), 'i),oima. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 3. dl. w c^pgm.c:^a (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelni^ce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce w swad malzehskiej wspolnosci maj^tkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr?bny: I. Zasoby pieniezne: srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: Srodki pieniezne zgromadzone w waiucie obcej: /Yll^ papiery wartosciowe: /^/k na kwot?: Sp. z 0.0., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

2 II. ^ ^, 1. Dom 0 powierzchni: nf, o wartosci: tytui prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni:/«/ f <J^^ o wartosci: tytui prawny; 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: /la^pyixmlj, powierzchnia: 0 wartosci: moql rodzaj zabudowy: imd^!:ti:^... tytut prawny: h!sp^hm::kmm Z tego tytulu osi^gn^lem(?iann) w roku ubiegfym przychod i dochod w wysokosci: ' '^^"S.^...L 4. Inne nieruchomosci; powierzchnia: 0 wartosci: tytu* prawny; Posiadam udzialy w spotkach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta udzialow; udziaty te stanowi^ pakiet wi?kszy niz 10% udzialow w spotee: Z tego tytutu osiqgnqtem(?lam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci: /Wl-^ (^iffq^'^l^... IV. Posiadam akcje w spo^kach handlowych nalezy podac liczb? i emitenta akcji: akcje te stanowi^ pakiet wi?kszy niz 10% akcji w spotce; V. Z tego tytutu osi^gn^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci; (dsj^tl^j^... Nabytem(am) (nabyt moj mafeonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Paiistwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^kow, komunalnej osoby prawnej lub zwi^ku metropolitalnego nastepujace mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: f^^^l^llf^^ Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.pl

3 VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcz^^ (nalezy podac form? prawny i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^gn^tem(?lam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci; -^/V CiO/H^'^ 2. Zarzadzam dzialalnosci^ gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dzialalnosci); /^//^ osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osiqgnqlem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci; /Vl^f- '^^^^^^^^^f-^^.. VII. 1. Wspolkach handlowych (nazwa, siedziba spoiki); jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy); jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy); jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy); Z tego tytulu osi^gn^lem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci; /VV^^ 2. W spoldzielniach; jestem czlonkiem zarz^du (od kiedy); jestem czlonkiem rady nadzorczej^ (od kiedy); jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy); Z tego tytulu osiqgn^lem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci; /M^'^ (^A^'^... pi Sp z o o, producent aktywnycti formularzy, biuro@signform pi

4 3. Wfundacjach prowadz^cych dzialalnosc gospodarcz^: jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnqlem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: /1/H. VIII. Inne dochody osiagane z tytutu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: di?cii<wa-kifulu/ MfEwlM T ^ S ^ v ^ ' 't^e^.. pmisw &ip>i2.itr^^^ E'Q.. (jtki^mp^ ^ IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ziotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): 'OsdQi^^ MOA..a., t^.^i3e..^^m. ^'^Imi^Miki.. ^=cuvva^ X. ^ Zobowiazania pieni?zne o wartosci powyzej ziotych, w tym zaciqgni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): cmip^jf^,,, Sp z o o, producent aktywnycti formularzy, biuro@signform.pl

5 CZ^SC B Adres zamieszkania osoby swadaj^cej oswiadczenie ^ /I ^ /n Mie 1 2 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. 3SC, data) (podpis) ' Niewlasciwe skreslic. ^ Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ^ Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzieini mieszkaniowych. Sp. z o.o,, producent aktywnycti formularzy, biuro@signform.pl