O^WIADCZENIE MAJATKOWE

Transkrypt

1 O^WIADCZENIE MAJATKOWE eztonkbean.qju puwialu, jtki'cta^a puwialu, ekaibiilkd puwljtu; kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, oaoby zau^uzejcilej I uzlonka uiyanu zarzqflzaj^cego lb im) Jij dll iil (miejscowo^^) dnia 0J.,. Uwaga: 1.Osoba sktadaj^ca oswiadczenle obowi^zana jest do zgodnego z prawd^, starannego i zupetnego wypetnienia kaidej z rubryk. 2.Jezeli poszczegdlne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,nie dotyczy". 3.Osoba sktadaj^ca o^wiadczenie obowi^zana jest okre^li^ przynaleino^6 poszczegdlnych sktadnikdw maj^tkowych, dochoddw i zobowi^zari do maj^tku odr^bnego i maj^tku obj^tego matzehsk^ wspdlnosci^ maj tkowc(. 4.Owiadczenie maj^tkowe dotyczy maj tku w kraju i za granic^. 5.Odwiadczenie maj^tkowe obejmuje rdwniez wierzytelno&ci pieni^2ne. 6.W cz^dci A o^wiadczenia zawarte s^ informacje jawne, w cz^ci B za^ informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania sktadaj^cego o^wiadczenie oraz miejsca potoienia nieruchomosci. urodzony(a)..a^.:,9.b..-j..t^^... w ( imiona I nazwisko oraz nazwisko rodowe) pu^^^ (miejsce ^trudnienia, stanowisko lub funkqa) po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby petni^ce funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorz^dzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy o^wiadczam, 2e posiadam wchodz^ce w sktad matzertskiej wspdlno^ci maj^tkowej lub stanowi^ce mdj maj^tek odr?bny: I. Zasoby pieni?2ne: - ^rodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej: - Srodki pieni^^ne zgromadzone w walucie obcej: - papiery warto^ciowe:

2 1.Dom o powierzchni: ^*i...^^^n#tn2, o wartosci:tytut prawny:... 2.Mieszkanie o powierzchni:?.,3. m2, o wartosci:...^3.r.^..^tytut prawny:. 3.Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:*^.p^^i.f:^.^!^.powierzchnia: o wartosci:^rv.^^hi^^^ rodzaj zabudowy:f^^^*r., tytut prawny:/^^kft. Z tego tytutu osi^gn^tem(^am) w roku ubiegtym przychdd i dochod w wysokosci:..l^' 4.inne nieruchomosci:^^"'^?v powierzchnia:.<*..t.t..t.^s artoici:*.&...!?.*>.!>.p.k&... tytul prawny: III. Posiadam udziaty w spdlkach handlowych - nalezy podad liczb^ i emitenta udzialbw:.. udzialy te stanowia pakiet wi^kszy niz 10% udzialbw w spbloe:t^".'f^^l.^.^yj. J L Z tego tytulu osiagn^lem(ptam) w roku ubieglym dochbd w wysokosci:*^9!.th.?.^!j. IV. Posiadam akcje w spbtkach handlowych - nalezy podac liczb^ i emitenta akcji: akcje testanowi^ pakiet wipkszyniz 10% akcji wspblce: =:do.hdii.!d. Z tego tytulu osi^gn^lem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:^4*^.^.z^lf.'jh^.

3 V. Nabytem(am) (nabyt m6j malzonek, z wyt?czeniem mienia przynaleznego do jego maj?tku odr^bnego) od Skarbu Partstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorz?du terytorialnego, ich zwi?zkdw, komunalnej osoby prawnej lub zwi?zku metropolitalnego nast?puj?ce mienie, ktdre podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podad opis mienia i dat? nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadz? dzialalnosd gospodarcz?2 (nalezy podad form? prawn? j przedmiot dzialainosci): -wspdlniezinnymiosobami.^^..( Ztego tytulu osi^gn^tem(^lam)wroku ubieglym przychdd i doohdd wwysokosci:.^fr...l^^.jr^j 2. Zarzadzam dziatalnodcia gospodarcza lub jestem przedstawicielem. pelnomocnikiem takiej dzialainosci (nalezy podad form? prawn^ I przedmiot dziatalnosci):...n.e{r<?j.^c.^^i. ^ *? -wspdlniezinnymiosobami<"^v.f.^9.7^11. ft.^ffl... ( Z tego tytutu osi^gn^em(^tam) w roku ubieglym dochdd w wysokosci:^^%^...frq.zxl^.'^ Wspdtkach handlowych (nazwa, siedziba spdtki):(r*^f^~ -jestem czlonkiem zarz?du (od kiedy): -jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):^^^<*<?. Z tego tytulu osi?gn?lem(?lam) w roku ubieglym dochdd w wysokosci:.^^\.cr...^

4 2. W spdldzielniach:..../^^... -jestem cztonkiem zarzgdu {od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej3 {od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osiggngtem(^tam) w roku ubiegtym dochdd w wysoko^ci: 3. Wfundacjach prowadz^cych dziatalno^b gospodarczg: **^ -jestem cztonkiem zarzgdu (od kiedy):7^\~ -jestem cztonkiem rady nadzorczej {od kiedy): ^:ho^b.^l.^^.jt-.?j -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):/^v.<^(ct^l.^^^, Z tego tytutu osi^gn^tem(^tam) w roku ubiegtym dochdd w wysoko^ci:^^...f^^^ls.y^l. VIM. Inne dochody osiggane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalno^ci zarobkowej lub zaj^^, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: <]$ IX. Skiadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w pizypadku pojazddw mechanicznych nalezy podab markg, model i rok produkcji): ff^si^^...tg

5 X. Zobowi^zania pieni?2ne o warto^ci powy^ej ztotych, w tym zaci^gni^te kredyty i po^yczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwi^zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoci):

6 Adres zamieszkania osoby sktadaj^cej o^wiadczenie: Miejsce potozenia nieruchomo^ci wymienionych w punkcie II cz^sci A fadres): fc!h^ -i-rnr... 3^ 4 Powyzsze oswiadczenie skladam ^wiadomy(a), i2 na podstawie art Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawrenia wolnosci. {miejscowos^, data) 1Niewtaiclwe skresli^. 2Nie dotyczy dziatalnoici wytwdrczej w rolnictwie w zahreste produkcji roilinnej i zwterz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 1 Nie dotyczy rad nadzorczych sp^tdzielni mieszkaniowyclt