OSWIADCZENIE MAJATKOwi^^^^^^^^^^^^^ CZ^SC A. :^/^ ^Ar:<i. zat. ^ jir--i

Transkrypt

1 Ni- zat. ^ jir--i OSWIADCZENIE MAJATKOwi^^^^^^^^^^^^^ wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzqdzajqcej i czlonka organu zarzqdzaj^cego gminnei osobq prawriei oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imieniu wojta^ (mnejscowosc) dniat^i?.^?.'^^^.^: r. Uwaga: 1. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest do zgodnego z prawdy, starannego i zupetnego wypetnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sktadaj^ca oswiadczenie obowieizana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowictzah do majqtku odr^bnego i majqtku obj^tego malzehsk^ wspolnosciq maj^tkowq. 4. Oswiadczenie maj^tkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granicci. 5. Oswiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W cz^sci A oswiadczenia zawarte s^ informacje Jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajqcego oswiadczenie oraz miejsca potozenia nieruchomosci. CZ^SC A ^ Ja, nizej podpisany(a),...'^.'^u<q</q^...^'^j.m^, (imiona 1 nazwisko oraz nazwisko^dowe) urodzony(a) 9^..^..M<^&.JilL. w ^?:?^.</a:f^<^...<<^.;^^.f:>]r/^<.':^ i^^/g. y!^q(xi^.^.^. f^... ^^^^vr:^.. 3:9s.^.: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnosci gospodarczej przez osoby petni^ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz^dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzstce w sktad matzehskiej wspolnosci majsitkowej lub stanowi^ce moj maj^tek odr?bny: I. Zasoby pieni?zne: - srodki pieni?zne zgromadzone w walucie polskiej: - srodki pieni?zne zgromadzone w walucie obcej:... :^/^ ^Ar:<i

2 - papiery wartosciowe: <^. <?7/..C. na kwot?: 1. Dom 0 powierzchni:.z^!^. m^, o wartosci: /..'^^.^S:.f/. tytut prawny: (M:??.Q..r l., 2. IVIieszkanie o powierzchni ^..A. m^, o wartosci: 0.^...^'.f.:J.(.. tytut prawny: ^^d^^-^.&.-p.^ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:...^rt powierzchnia: d7.^...qf^^.f;.i^.) o wartosci:.' '..^/.CT ^^.9 rodzaj zabudowy: tytut prawny:.^/f. QD.^fr.^^ Z tego tytutu osicignsttem (?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:. 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci:... tytut prawny:.^pa^±) Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udziatow: udziaty te stanowist pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotcp: 7;'/{> i/.9./b<?.^^. Z tego tytutu osic(gnc(tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w5^sdr5lci:.^/.c: ^M^rcr.^. IV. Posiadam akcje w spotkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: akcje te stanowis^ pakiet wiekszy niz 10% akcji w spotce: <^..{.'^...AQ/.Q.<6:f^.<

3 Z tego tytulu osi^ncttem(?lam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: M^/W- V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytaczeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujc^ce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: VI. 1. Prowadz? dziatalnosc gospodarczei^ (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): -osobiscie!!''"!!^^"'''^!'!"^ - wspolnie z innymi osobami ^^^<C^ Z tego tytutu osicignc tem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzc^dzam dziatalnoscici gospodarcz^ lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawns^ i przedmiot dziatalnosci): -'osobiscie!!!^!'!"'''"'"^ - wspolnie z innymi osobami Z tego tytutu osi^n^tem(?tam) w roku ubiegtyr^dpchod w wysokosci: VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): - jestem cztonkiem zarzstdu (od kiedy): ^/^...ft^'^^?:. ^./$, -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ^A^. -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): m.w. ^Of^3: /QAC.^. 3

4 Z tego tytutu osi^n^tem (?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 2. W spotdzielniach: ^.(c_ai}6r.9.^^. -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej^ (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): c:^/tr. Z tego tytutu osi^ncttem(?tam) w roku ubiegtym docwocf^ wysokosci: <VJC...MA^±7:. 3. W fundacjach prowadzacych dziatalnosc gospodarczstr'...^^ -jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): -jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi^n^tem(?tam) w roku ubiegtym dochod wysokosci: VIII. Inne dochody osi^ane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:...^w^^ "Q...M/^.:J.. 4

5 IX. Sktadniki mienia ructiomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): :Sk.^.^.C/^.^^A^}p.^^^ ^ A^/I^J^c^.^^^^^^^^^^ z...dj^t/...4^...g' X. Zobowic^zania pieni?zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaci^ni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwi^zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): 5

6 CZ^SC B Powyzsze oswiadczenie swadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowosc, data) (podpis) 0ANAU2Y DqzEJi Niewtasciwe skreslic. Nie dotyczy dziatalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych. 6

7 papiery wartosciowe: na kwot : <\ II. 1. Dom 0 powierzchni: m^, o wartosci:_ AGO t tytut prawny: Uw^OU0^ WL\VYW1 2. Mieszkanie 0 powierzchni: \ m^, o wartosci: tytut prawny: UV^OAhJsU; Oisf. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: WJL powierzchnia: 0 wartosci: rodzaj zabudowy: tytut prawny: Z tego tytutu osi^n%tem(?tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: o wartosci: f t tytut prawny: III. Posiadam udziaty w spotkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udziatow: udziaty te stanowi^. pakiet wiekszy niz 10% udziatow w spotce: uloxm Z tego tytutu osi^n^.tem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: xvi. pl.-olmm. 2/6

8 IV. Posiadam aiccje w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji: akcje te stanowiqpakiet wiekszy niz 10% akcji w spoke: Z tego tytuhi osiqgn^tem(?iam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: WAX 'J\O\^W V. Nabytem(am) (nabyt moj matzonek, z wytaczeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr^bnego) od Skarbu Panstwa, innej pahstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwi^kow lub od komunalnej osoby prawnej nast?pujqce mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: WJL, olo"^ -1 1A/-{/ VI Prowadz? dziatalnosc gospodarcz^ (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): osobiscie o\o\ la wspolnie z innymi osobami V^. I. o\o\ Z tego tytutu osi^nqtem( tam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarz^dzam dziatalnosci^ gospodarczq. lub jestem przedstawitielem, petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podac form? prawny i przedmiot dziatalnosci): 3/6

9 osobiscie wspolnie z innymi osobami U/^jt Z tego tj^utu osi^nqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:_ VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa, siedziba spotki): VJJL, Q^^j -A (A jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): WJL o\o\j jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): O\Q\/';' (A n - jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VAL o\o\-lia Z tego tytutu osi^gnqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: Wg. 2. W spotdzielniach: Vu L C^'cK o\ov jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): WJl> Q\K^ A IA jestem cztonkiem rady nadzorczej-' (od kiedy): V\ I Q\O\i jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Wj_ (^o\/^(/\ Z tego tytutu osi^nqtem(?tam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci: 3. W fundacjach prowadzacych dziatalnosc gospodarczq,: ^ i (A 4/6

10 jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy): (AAH 1 jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): WJL jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osi^n^tom(?tam) w roku ubiegtym docliod w wysokosci: o\ov 1 O\Q\u VIII. Inne dochody osi^ane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu: IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ztotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): 1 )0^ '( ^ X. Zobowi^ania pieni?zne o wartosci powyzej ztotych, w tym zaciqgni?te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwi^zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): 5/6

11 CZ^SC B Powyzsze oswiadczenie sktadam swiadomy(a), iz na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. '. (miejscowosc, data) (podpis) ' Niewiasciwe skreslic. ^ Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. ^ Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.