Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca

Trafalska Probl Hig E Epidemiol i wsp. Stan 2011, odżywienia 92(1): 89-93 a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca 89 Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca Nutritional status and prognostic factors in patients with chronic heart failure Elżbieta Trafalska 1/, Marta Figwer 2/, Halina Komorowska 2/ 1/ Zakład Higieny Żywienia i Epidemiologii, Katedra Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2/ Oddział Kardiologii Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu Cel pracy. Ocena stanu odżywienia pacjentów leczonych z powodu zaawansowanej niewydolności krążenia oraz analiza występowania negatywnych czynników prognostycznych u tych pacjentów w zależności od parametrów stanu odżywienia. Materiał i metody. Badaniem objęto 60 pacjentów w wieku 24-87 lat (średnia wieku 65,4 lat), w tym 15 kobiet i 45 mężczyzn z zaawansowaną niewydolnością serca w III lub III/IV stadium wg klasyfikacji NYHA. Badanie przeprowadzono w latach 2009-2010. U wszystkich pacjentów wykonano pełen komplet badań (badanie lekarskie, badanie antropometryczne, pomiar składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej, badania biochemiczne), zarówno w chwili przyjęcia do szpitala, jak i w trakcie leczenia oraz w czasie zgłaszania się chorych na wizyty kontrolne w poradni przyszpitalnej. Wyniki. W badanej przez nas grupie pacjenci z niską masą ciała charakteryzowali się wyższą zawartością wody w ciele, niższymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, lepszymi parametrami profilu lipidowego (w zakresie poziomu HDL-cholesterolu i trójglicerydów), wyższymi stężenia mi NT-proBNP oraz niższym poziomem hemoglobiny w surowicy. Wykazano słabe dodatnie korelacje między stężeniem NT-proBNP a BMI i parametrami składu ciała badanych. Wnioski. Masa i skład ciała wiążą się z parametrami biochemicznymi pacjentów z niewydolnością serca i powinny być brane pod uwagę w ocenie rokowania u pacjentów z CHF. Aim. The assessment of the nutritional status of patients treated with severe chronic heart failure and the analysis of correlation between nutritional status parameters and negative prognostic factors among these patients. Material and methods. The study group consisted of 60 patients (15 women and 45 men) aged 24-87 years (mean age 65.4 years) with chronic heart failure classified as category III or IV according to NYHA. The study was conducted in 2009-2010. Each patient underwent a complete clinical examination, an anthropometric analysis of body proportions, an analysis of body composition (Bodystat1500MDD, Bodystat Ltd) and a blood test for biochemical parameters. Results. Examined patients with low body mass presented higher levels of total body water, lower blood pressure values, better serum lipid parameters (as far as HDL-cholesterol and triglycerides are concerned), higher NT probnp levels and lower levels of serum haemoglobin. Conclusions. Body mass and composition correlate with biochemical parameters of patients with chronic heart failure and should be taken into consideration as prognostic factors. Key words: chronic heart failure, NT-proBNP, nutritional status, body composition Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność serca, NT-proBNP, stan odżywienia, skład ciała Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 89-93 www.phie.pl Nadesłano: 24.01.2011 Zakwalifikowano do druku: 30.01.2011 Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Elżbieta Trafalska Zakład Higieny Żywienia i Epidemiologii Katedra Higieny i Epidemiologii UM ul. Jaracza 63, 90-251 Łódź te. 42 678 16 88, e-mail: elzbieta.trafalska@umed.pl Wprowadzenie Przewlekła niewydolność serca (CHF chronic heart failure) jest ogólnoustrojową chorobą będącą skutkiem dysfunkcji mięśnia sercowego (w przebiegu choroby niedokrwiennej, zaburzeń rytmu, wad zastawkowych czy innych schorzeń serca). Szacuje się, że jest to jedyna choroba układu sercowo-naczyniowego, której zapadalność i częstość występowania stale się Praca finansowana ze środków UM w Łodzi z pracy własnej nr 502-16-819 zwiększa i zaczyna przybierać rozmiary epidemii. Jest to związane z systematycznym starzeniem się społeczeństw, ale jest też konsekwencją nowoczesnego leczenia ostrych powikłań zawału serca [1]. Według aktualnych wytycznych [1, 2, 3] ocena rokowania jest niezbędną częścią kompleksowego postępowania u chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia. Podstawowymi czynnikami prognostycznymi, jakie należy brać pod uwagę szacując ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby i ewentualnego zgonu,

90 Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 89-93 są: wiek pacjenta, obecność choroby niedokrwiennej serca, ciśnienie tętnicze, wydolność nerek, gospodarka węglowodanowa, morfologia krwi oraz masa ciała. Poza sercowymi czynnikami ryzyka, największą wagę przykłada się do szeroko rozumianego stanu odżywienia pacjenta, w tym do bilansu wodnego i azotowego organizmu [4, 5, 6, 7]. Cel pracy Ocena stanu odżywienia pacjentów leczonych z powodu zaawansowanej niewydolności krążenia oraz analiza występowania negatywnych czynników prognostycznych u tych pacjentów w zależności od parametrów stanu odżywienia. Materiał i metody Badaniem objęto 60 pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca w III lub III/IV stadium wg klasyfikacji NYHA (New York Heart Association). Są to osoby na stałe pozostające pod opieką Poradni Kardiologicznej przy Szpitalu Wojewódzkim w Zgierzu, które w okresie zaostrzeń przewlekłej niewydolności krążenia są hospitalizowane w Oddziale Kardiologicznym. Badanie przeprowadzono w latach 2009-2010. U wszystkich pacjentów wykonano pełen komplet badań (badanie lekarskie, badanie antropometryczne, pomiar składu ciała metodą bioimpedancji elektrycznej, badania biochemiczne), zarówno w chwili przyjęcia do szpitala, jak i w trakcie leczenia oraz w czasie zgłaszania się chorych na wizyty kontrolne w poradni przyszpitalnej. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym zwrócono szczególną uwagę na występowanie cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego w wywiadzie oraz obecność klinicznych objawów niewydolności krążenia (cechy zastoju nad polami płucnymi, obrzęki, wodobrzusze). Badanie antropometryczne obejmowało pomiary masy ciała (przy przyjęciu do szpitala oraz przy wypisie po zastosowaniu terapii lekami moczopędnymi), wzrostu oraz wyliczenie wskaźnika masy ciała BMI. Określono także dokładne parametry składu ciała (% zawartość tłuszczu w ciele, masę tłuszczu, beztłuszczową masę ciała i zawartość wody) metodą bioimpedancji elektrycznej (Bodystat 1500 MDD firmy Bodystat Ltd, Wielka Brytania). W zakresie biochemicznych parametrów stanu odżywienia oceniono profil lipidowy krwi (stężenie cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, HDLcholesterolu i trójglicerydy) oraz poziom hemoglobiny. Oznaczenia te wykonano w laboratorium przyszpitalnym. Dodatkowo oznaczono też stężenie N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-pro-BNP) w surowicy krwi. Do oceny statystycznej wyników badań wykorzystano pakiet Statistica 8. Istotność różnic między średnimi oceniono nieparametrycznym testem Kruskala-Wallisa, a korelacje między NT-proBNP a antropometrycznymi i biochemicznymi parametrami stanu odżywienia za pomocą współczynnika korelacji Pearsona (przy p<0,05). Wyniki i ich omówienie W projekcie badawczym udział wzięło 60 pacjentów w wieku 24-87 lat (średnia wieku 65,4±11,3 lat), w tym 15 kobiet (25%) i 45 mężczyzn (75%). Większość pacjentów (58,3%) została na podstawie badania klinicznego zakwalifikowana do III/IV klasy NYHA. Zdecydowana większość badanych prezentowała typowe kliniczne cechy niewydolności krążenia zastój nad polami płucami (83,3%), obrzęki kończyn dolnych (73,3%), u 13,3% pacjentów stwierdzono wodobrzusze. Pełną charakterystykę badanej grupy przedstawia tabela I. Tabela I. Charakterystyka badanej grupy Table I. Characteristics of the studied group Wiek (lata), X±SD 65,4±11,3 Płeć (K/M) 15 / 45 Cukrzyca typu 2 (w wywiadzie) 19 (31,7%) Występowanie objawów klinicznych: objawy zastoju nad płucami 50 (83,3%) obrzęki 44 (73,3%) wodobrzusze 8 (13,3%) Ciśnienie tętnicze krwi (mm Hg): skurczowe, X±SD 126,6±27,6 rozkurczowe, X±SD 76,5±15,1 Klasa NYHA: III 23 (38,3%) III/IV 35 (58,3%) IV 2 (3,4%) Rozmiary i skład ciała* X ±SD masa ciała (kg) 86,1±19,1 wysokość ciała (cm) 171,4±8,2 BMI (kg/m 2 ) 29,3±6,2 zawartość tłuszczu (%) 30,4±7,7 masa tłuszczu (kg) 28,8±10,4 beztłuszczowa masa ciała (%) 69,6±7,7 beztłuszczowa masa ciała (kg) 63,9±11,5 zawartość wody (%) 51,4±5,6 zawartość wody (litry) 47,2±8,4 Stężenie we krwi: X ±SD cholesterol całkowity (mmol/l) 4,24±1,06 HDL-cholesterol (mmol/l) 1,12±0,35 LDL-cholesterol (mmol/l) 2,74±0,99 trójglicerydy (mmol/l) 1,36±0,64 hemoglobina (g/l) 13,4±1,8 NT-proBNP (pg/ml): przy przyjęciu 5304,4±7982,8 przy wypisie 1385,0±1218,5 * przy wypisie ze szpitala, po zastosowaniu leczenia farmakologicznego (m.in. leków moczopędnych)

Trafalska E i wsp. Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca 91 Średnia masa ciała badanych wynosiła 86,1 kg (najniższa masa ciała 49 kg, najwyższa 165 kg), a średni wskaźnik BMI 29,3 kg/m 2 (poszczególne wartości mieściły się w zakresie od 18,04 do 53,27 kg/m 2 ). Stan odżywienia pacjentów był więc bardzo zróżnicowany, jednak przeważały osoby z nadmierną masą ciała; niedostateczną masę ciała (BMI<22 kg/ m 2 ) stwierdzono u 6 osób (10%), prawidłowe proporcje ciała (BMI 22-25 kg/m 2 ) u 7 osób (11,7%), nadwagę (BMI 25-30 kg/m 2 ) u 22 osób (36,7%), zaś otyłość (BMI> 30 kg/m 2 ) u 25 badanych pacjentów (41,6%). Wraz ze wzrostem BMI zmieniały się parametry składu ciała badanych (w kierunku zwiększania się zawartości tłuszczu, a zmniejszania się masy beztłuszczowej i zawartości wody w ciele). Średnia całkowita procentowa zawartość wody w organizmie kształtowała się na poziomie 51,4% masy ciała, najwyższa była u pacjentów z BMI<22 kg/m 2 (58,4%), a najniższa u pacjentów otyłych (48,7%). Określenie całkowitej zawartości wody w ciele (TBW Total Body Water) nie jest jednak wystarczające do określenia stopnia zatrzymywania wody w organizmie, a z takim zjawiskiem mamy do czynienia u pacjentów z CHF. Najlepszym wskaźnikiem byłaby w takiej sytuacji ocena zawartości wody pozakomórkowej (EBW Extracellular Body Water), jednak Bodystat 1500 MDD nie ma możliwości jej oznaczenia. Masa ciała, jako podstawowy parametr świadczący o stanie odżywienia energetyczno-białkowego człowieka, jest jednym z ważniejszych pozasercowych czynników rokowniczych w przewlekłej niewydolności krążenia. Otyłość jest znanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i rozwoju CHF, sprzyja również rozwojowi zaburzeń lipidowych i węglowodanowych oraz nadciśnieniu tętniczemu, które są niezależnymi negatywnymi czynnikami ryzyka niekorzystnego przebiegu choroby i umieralności w populacji generalnej [8, 9, 10]. Jednak pojawia się coraz więcej doniesień dowodzących, że wyższa masa ciała i wyższy wskaźnik BMI kojarzą się z lepszym rokowaniem u pacjentów ze stabilną CHF. W światowej literaturze naukowej mówi się wręcz o paradoksie otyłości ( obesity paradox ) [11, 12, 13]. Szacuje się, że nawet u 50% pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia występuje kliniczne lub subkliniczne niedożywienie. Obniżona w stosunku do norm masa ciała wynika nie tylko z obniżenia masy tłuszczowej, ale także beztłuszczowej masy ciała. Pacjenci z CHF są bowiem hypermetaboliczni; obserwuje się u nich ujemny bilans azotowy, co świadczy o nasilonym katabolizmie białka ustrojowego, zwłaszcza w tkance mięśniowej. Skutkiem jest hypoalbuminemia i atrofia mięśniowa (wyniszczenie sercowe cardiac cachexia ). Niedożywienie białkowe wiąże się zaś z nadprodukcją TNF-α i innych czynników prozapalnych (MICS Malnutrition-Inflammation Complex Syndrom), które nasilają proces chorobowy [4, 6, 14]. Niewątpliwie więc lepszy stan odżywienia pacjenta wiąże się z lepszym rokowaniem i jednym z celów leczenia powinna być walka z niedożywieniem. Należy jednak ostrożnie podchodzić do kwestii otyłości i CHF, ale jednocześnie z dużą rozwagą planować też redukcję masy ciała, zwłaszcza w niekontrolowany sposób i za pomocą niezbilansowanej diety. Otyłość nie wyklucza niedożywienia (w rozumieniu niedoboru w organizmie ważnych składników odżywczych), Tabela II. Parametry kliniczne i biochemiczne w zależności od wskaźnika BMI Table II. Clinical and biochemical parameters according to BMI Parametr X±SD (zakres) BMI P < 22 kg/m 2 n=6 (10%) 22-25 kg/m 2 n=7 (11,7%) 25-30 kg/m 2 n=22 (36,7%) > 30 kg/m 2 n=25 (41,6%) ciśnienie skurczowe krwi (mm Hg) 99,2±24,2 (70 130) 112,5 ±14,7 (90 135) 126,4±24,5 (85 180) 140,0±27,7 (100 200) 0,02 ciśnienie rozkurczowe krwi (mm Hg) 65,0 ±18,7 (40 90) 71,7±16,0 (50 90) 77,1±13,8 (50 100) 81,0±13,7 (60 110) 0,04 NT-proBNP (pg/ml) 9109,2±12595,2 7459,5 ±7431,6 3285,4±2429,4 5023,8±9568,8 ns (1652 27961) (1961 18305) (485 7961) (156 5000) Hemoglobina (g/l) 12,86±1,74 (11,0 14,7) 13,30±1,51 (1,1 15,1) 13,57±1,99 (9,1 16,1) 13,46±1,77 (10,4 17,1) ns cholesterol całkowity (mmol/l) 4,61±1,05 (3,8 5,8) 3,73±0,68 (3,10 4,60) 4,18±1,01 (2,90 6,20) 4,34±1,21 (1,90 7,00) ns HDL-cholesterol (mmol/l) 1,47±0,50 (0,91 1,87) 1,05±0,50 (0,55 1,72) 0,96±0,21 (0,74 1,32) 1,15±0,31 (0,56 1,64) 0,03 LDL-cholesterol (mmol/l) 3,01 ±0,90 (2,00 3,70) 3,08±0,90 (2,40 4,40) 2,70±0,21 (1,40 4,50) 2,63±1,08 (0,60 4,80) ns trójglicerydy (mmol/l) 0,95±0,08 (0,90 1,04) 0,79±0,24 (0,47 1,04) 1,31±0,52 (0,50 2,18) 1,64±0,74 (0,62 3,09) ns zawartość tłuszczu (%) 20,8±3,1 (18,6 23,0) 24,3±2,8 (22,3 26,3) 26,7±7,5 (18,0 41,7) 34,2±5,8 (23,2 42,2) <0,01 masa tłuszczu (kg) 14,2±5,3 (10,5 18,0) 19,2±5,2 (15,6 22,9) 23,1±7,5 (13,3 37,5) 34,8±7,7 (19,0 50,2) <0,01 beztłuszczowa masa ciała (%) 78,7±9,8 (76,0 81,4) 75,7±2,8 (73,7 77,7) 73,3±7,4 (58,3 82,0) 65,8±5,8 (57,8 76,8) 0,02 beztłuszczowa masa ciała (kg) 55,3±13,2 (46,0 64,7) 59,2±6,9 (54,4 64,1) 62,5±5,3 (52,5 69,1) 67,0±13,2 (51,8 97,3) ns zawartość wody (%) 58,4±2,3 (56,8 60,0) 55,8±2,0 (54,4 57,3) 54,1±5,5 (43,0 60,5) 48,7±4,3 (42,7 57,2) 0,03 zawartość wody (litry) 40,8±9,8 (33,9 47,7) 43,7±5,1 (40,1 47,3) 46,1±3,9 (38,7 51,0) 49,6±9,6 (38,6 71,8) ns ns - różnice nieistotne statystycznie

92 Probl Hig Epidemiol 2011, 92(1): 89-93 a niewłaściwie poprowadzona kuracja odchudzająca może te niedobory nasilić. W badanej przez nas grupie, pacjenci z niską masą ciała charakteryzowali się istotnie niższymi wartościami ciśnienia tętniczego krwi, lepszymi parametrami profilu lipidowego (w zakresie poziomu HDL-cholesterolu i trójglicerydów), ale mieli też najniższy poziom hemoglobiny (tab. II). Niedobór masy ciała u pacjentów z CHF wiąże się nie tylko z pogorszeniem stanu odżywienia białkowego organizmu, ale również predysponuje do wystąpienia niedoborów innych ważnych składników odżywczych, m.in. czynników krwiotwórczych. Stąd u pacjentów niedożywionych obserwuje się obniżone wartości hematokrytu i niskie poziomy hemoglobiny, zaś anemia uznana została za ważny negatywny czynnik prognostyczny w przebiegu przewlekłej niewydolności serca [7, 15]. Hematokryt i poziom hemoglobiny są też odwrotnie skorelowane ze stężeniem NT-proBNP we krwi chorych na CHF i to niezależnie od BMI i echokardiograficznych cech niewydolności serca. Osoczowe peptydy natriuretyczne, zwłaszcza BNP (Brain Natriuretic Peptide mózgowy peptyd natriuretyczny) i NT-proBNP (N-terminal probnp N-końcowy fragment mózgowego peptydu natriuretycznego) są neurohormonami, syntetyzowanymi w miokardium komór serca, uwalnianymi do krążenia w odpowiedzi na rozciągnięcie komórek mięśnia sercowego. Podstawowym efektem ich działania jest diureza wywoływana wzrostem filtracji kłębuszkowej i zahamowaniem resorpcji sodu, zwiększone wydalanie sodu Tabela III. Korelacje między stężeniem NT-proBNP a parametrami stanu odżywienia (przy p<0,05) Table III. Correlations between NT-proBNP levels and nutritional status parameters Współczynnik r Spearmana hemoglobina (g/l) -0,16 cholesterol całkowity (mmol/l) -0,18 HDL-cholesterol (mmol/l) -0,19 LDL-cholesterol (mmol/l) -0,18 trójglicerydy (mmol/l) -0,18 BMI (kg/m 2 ) 0,11 zawartość tłuszczu (%) - 0,01 masa tłuszczu (kg) 0,11 beztłuszczowa masa ciała (%) 0,04 beztłuszczowa masa ciała (kg) 0,37 całkowita zawartość wody (%) -0,04 całkowita zawartość wody (litry) 0,21 oraz rozszerzenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego i spadku obciążenia wstępnego komór serca. Podwyższone stężenia peptydów natriuretycznych stwierdza się u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, a wartości tych stężeń wzrastają proporcjonalnie do zaawansowania dysfunkcji lewej komory i nasilenia objawów niewydolności serca. Dzięki temu są one uznanymi czynnikami diagnostycznymi i prognostycznymi w CHF [16, 17, 18, 19]. W badanej przez nas grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością krążenia, najwyższe średnie wartości NT-proBNP stwierdzano u osób z najniższą masą ciała (9109,2 ng/ml), najniższymi średnimi wartościami tego parametru cechowała się grupa chorych z nadmiarami masy ciała (dla osób z nadwagą 3285,4 ng/ml, a dla osób otyłych 5023,8 ng/ml). Obserwację tą potwierdzają dane literaturowe w licznych badaniach klinicznych stwierdzono bowiem, że poziom NT-proBNP w surowicy jest odwrotnie skorelowany z BMI. W otyłości skojarzonej z CHF obserwuje się bowiem zwiększoną ekspresję genu NPR-C (natriuretic peptide clearance receptor) w adipocytach, co nasila peryferyjną eliminację NT-proBNP z krążenia. N-końcowy fragment mózgowego peptydu natriuretycznego wykazuje ponadto efekt lipolityczny, stąd u otyłych pacjentów chorujących na przewlekłą niewydolność serca obniżenie stężenia NT-proBNP może wiązać się z mniejszą utratą masy ciała i lepszym rokowaniem [20, 21, 22, 23, 24, 25]. W badaniach przez nas przeprowadzonych wykazano słabe dodatnie korelacje między stężeniem NT-proBNP a BMI, masą tłuszczową i beztłuszczową ciała oraz całkowitą zawartością wody, zaś ujemne ze stężeniem hemoglobiny i wskaźników lipidowych krwi (tab. 3.). Wnioski 1. Masa i skład ciała wiążą się z biochemicznymi parametrami pacjentów z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością serca i powinny być brane pod uwagę w ocenie rokowania u tych pacjentów. 2. Niska masa ciała i obniżone wartości biochemicznych parametrów stanu odżywienia są ważnymi negatywnymi czynnikami rokowniczymi w przebiegu przewlekłej niewydolności serca. 3. Całkowita zawartość wody w ciele jest bardzo słabo skorelowana z wartością wskaźnika NT-proB- NP i nie jest wystarczająca do określenia stopnia zatrzymywania wody w organizmie i ciężkości stanu klinicznego.

Trafalska E i wsp. Stan odżywienia a czynniki prognostyczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca 93 Piśmiennictwo / References 1. Szczeklik A, Tendera M. Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. T. Wyd Medycyna Praktyczna, Kraków 2010. 2. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Eur Heart J 2010, 31: 2677-2687. 3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008, 29: 2388 2442. 4. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P i wsp. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation 1997, 96: 526-534. 5. Aquilani R, Opasich C, Verri M i wsp. Is nutritional intake adequate in chronic heart failure patients? J Am Coll Kardiol 2003, 42:1218 1223. 6. Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G i wsp. Malnutrition inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis 2003, 42: 864-881. 7. Muscari A, Berzigotti A, Bianchi G i wsp. Non-cardiac determinants of NT-proBNP levels in the elderly: Relevance of haematocrit and hepatic steatosis. Eur J Heart Failure 2006, 8:468-476. 8. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA i wsp. The relationship between obesity and mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001, 38: 789-795. 9. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002, 347: 305-313. 10. Kistorp C, Faber J, Galatius S i wsp. Plasma adiponectin, Body Mass Index, and mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005,112: 1756-1762. 11. Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T i wsp. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2004, 43: 1439-1444. 12. Lavie CJ, Mehra MR, Milani RV. Obesity and heart failure prognosis: paradox or reverse epidemiology? Eur Heart J 2005, 26: 5-7. 13. Lavie CJ, Milani RV. Obesity and cardiovascular disease: the Hippocrates paradox? J Am Coll Cardiol 2003, 42: 677 679. 14. Straburzyńska-Migaj E, Gwizdała A, Sieniawski A i wsp. Leptin and inflammation in patients with chronic heart failure. Kardiol Pol 2010, 68 (11): 1243-1247. 15. Tsuji H, Nishino N, Kimura Y. Haemoglobin level influences plasma brain natriuretic peptide concentration. Acta Cardiol 2004, 59: 527-31. 16. Deo R, de Lemos JA. B-type natriuretic peptide in ischemic heart disease. Curr Cardiol Rep 2003, 5 (4): 271-277. 17. Galvani M, Ottani F, Oltrona L. N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes. Circulation 2004, 110 (2): 128-134. 18. Grabowski M, Filipiak KJ. Czynnik natriuretyczny typu B w schorzeniach układu sercowo-naczyniowego. Choroby Serca i Naczyń 2006,3 (2): 106-112. 19. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003, 362: 316 322. 20. Horwich TB, Hamilton MA, Fonarow GC. B-type natriuretic peptide levels in obese patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2006, 47: 85-90. 21. McCord J, Mundy BJ, Hudson MP. Relationship between obesity and B-type natriuretic peptide levels. Arch Intern Med 2004, 164: 2247-2252. 22. Mehra MR, Uber PA, Park MH i wsp. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004, 43: 1590-1595. 23. Sarzani R, Strazzullo P, Salvi F. Natriuretic peptide clearance receptor alleles and susceptibility to abdominal adiposity. Obes Res 2004,12: 351-356. 24. Sengenes C, Berlan M, De Glisezinski I i wsp. Natriuretic peptides: a new lipolytic pathway in human adipocytes. FASEB J 2000, 14: 1345-1351. 25. Wang TJ, Larson MG, Levy D. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation 2004, 109: 594-600.