Analiza zapisu elektrokardiograficznego



Podobne dokumenty
II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK

FIZJOLOGICZNE I PATOFIZJOLOGICZNE PODSTAWY INTERPRETACJI EKG. Aleksandra Jarecka

Elektrokardiografia: podstawy i interpretacja

Podstawy elektrokardiografii część 1

DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI

EKG w stanach nagłych. Dr hab. med. Marzenna Zielińska

II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK

Część 1. Podstawowe pojęcia i zasady wykonania i oceny elektrokardiogramu

10. Zmiany elektrokardiograficzne

Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

SPIS TREŚCI. 1. Podstawy fizyczne elektrokardiografii Rejestracja elektrokardiogramu Ocena morfologiczna elektrokardiogramu...

DIPOLOWY MODEL SERCA

Układ bodźcoprzewodzący

MONITOROWANIE EKG, ZABURZENIA RYTMU SERCA RC (UK)

Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego bloki wiązek Intraventricular comduction delay fascicular blocks

Układ bodźcoprzewodzący ZABURZENIA. Prawidłowa generacja i przewodzenie impulsów RYTMU I PRZEWODZENIA

1.4 Badanie EKG Hendrik Sudowe EKG 3-odprowadzeniowe, dwubiegunowe

Aktywność elektryczna serca. Elektrokardiografia.

Fizjologia układu krążenia II. Dariusz Górko

Zaburzenia rytmu serca. Monika Panek-Rosak

SYMULATOR EKG. Bartłomiej Bielecki 1, Marek Zieliński 2, Paweł Mikołajaczak 1,3

CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

Przedsionkowe zaburzenia rytmu

Fizjologia układu krążenia

EKG Zaburzenia rytmu i przewodzenia cz. II

układu krążenia Paweł Piwowarczyk

Przypadki kliniczne EKG

ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNO PROGRAMOWE

Analiza i Przetwarzanie Biosygnałów

P U Ł A P K I EKG w codziennej praktyce lekarza rodzinnego

KWESTIONARIUSZ EKG INSTRUKcjE dla lekarzy OpISUjących WyNIKI badania EKG

Dodatek A Odprowadzenia i techniki rejestracji badania EKG. 178

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS część I

CENTRUM KSZTA CENIA PODYPLOMOWEGO PIEL GNIAREK I PO O NYCH

25. Mężczyzna, 68 lat, z paroletnim wywiadem zastoinowej niewydolności serca, zgłaszający nasiloną duszność.

Dariusz Kozłowski, Krzysztof Łucki Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, II Katedra Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

OBRAZY WEKTOROWE W MAGNETOKARDIOGRAFII

zapis i interpretacja elektrokardiogramu

Przypadki kliniczne EKG

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS częstoskurcze przedsionkowe Narrow QRS tachycardias atrial tachycardias

OZW istotne elementy wywiadu chorobowego cd.

Rejestracja i analiza sygnału EKG

PROGRAM PRZYGOTOWANY PRZEZ ZESPÓŁ PROGRAMOWY W SKŁADZIE 1

Holter. odprowadzeń CM5, CS2, IS.

Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego bloki odnóg pęczka Hisa Intraventricular conduction delay bundle branch blocks

EKG u pacjentów z kołataniem serca i utratą przytomności

Elektrokardiografia w schematach (część 4) - ostre zespoły wieńcowe Electrocardiography in scheme (part 4) - acute coronary syndromes

Słupskie Prace Biologiczne

EKG (Elektrokardiogram zapis czasowych zmian potencjału mięśnia sercowego)

Zmiany stwierdzane w badaniu przezklatkowym

TETRALOGIA FALLOTA. Karol Zbroński

Zablokowane pobudzenie przedwczesne przedsionkowe poziom bloku

Pacjent ze stymulatorem

Zaburzenia przewodzenia międzyprzedsionkowego Disorders of the interatrial impuls conduction

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS zespoły preekscytacji Narrow QRS tachycardias preexcitation syndromes

3. KONCEPCJA PROPONOWANEGO ROZWIĄZANIA DODATEK A: OPIS OPRACOWANYCH NARZĘDZI I METODY POSTĘPOWANIA...10

Zaburzenia przewodzenia zatokowo-przedsionkowego Disorders of the sino-atrial impuls conduction

Układ krążenia część 2. Osłuchiwanie serca.

Wielkością i kształtem przypomina dłoń zaciśniętą w pięść. Położone jest w klatce piersiowej tuż za mostkiem. Otoczone jest mocnym, łącznotkankowym

Częstoskurcze z szerokim zespołami QRS algorytm podstawowy Broad QRS complex tachycardia basic algorithm

EKG pomiędzy napadami kołatania serca lub omdleniami

Opracował: Arkadiusz Podgórski

Zalecenia dotyczàce stosowania rozpoznaƒ elektrokardiograficznych

(L, S) I. Zagadnienia. 1. Potencjały czynnościowe komórek serca. 2. Pomiar EKG i jego interpretacja. 3. Fonokardiografia.

BIOSENSORY SENSORY BIOMEDYCZNE. Sawicki Tomasz Balicki Dominik

PAKIET I-poz.1 Oddział Kardiologii Stymulator jednojamowy SSIR z elektrodami (Podstawowy) Producent: Nazwa/numer katalogowy: Kraj pochodzenia:

Kardiologia. Aspekty kliniczne. Wskazania kliniczne

SEN I CZUWANIE NEUROFIZJOLOGIA

Wprowadzenie do elektrokardiografii Paweł Strumillo, Piotr Romaniuk

Streszczenie. Summary. Zbigniew Krenc. Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 2, p

Choroba wieńcowa i zawał serca.

1. Podstawowe badanie kardiologiczne u dzieci 1 I. Wywiad chorobowy 1

Dwiczenie laboratoryjne nr 9: ELEKTROKARDIOGRAFIA (EKG) A. ZAGADNIENIA DO PRZYGOTOWANIA

Definicja obrotu: Definicja elementów obrotu:

Jerzy Sacha 1, Przemysław Guzik 2 1. Streszczenie. Abstract

Topografia klatki piersiowej. Badanie fizykalne układu krążenia. Topografia klatki piersiowej. Topografia klatki piersiowej

Jaki aparat EKG wybrać? Czy warto mieć aparat EKG z opisem automatycznym?

Analiza danych medycznych


Co nurtuje lekarza rodzinnego, czyli dylemat: czy ten pacjent ma migotanie przedsionków?

Plan wykładu. Wykład 3. Rzutowanie prostokątne, widoki, przekroje, kłady. Rzutowanie prostokątne - geneza. Rzutowanie prostokątne - geneza

Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS - algorytm średniozaawansowany Broad QRS complex tachycardia intermediate algorithm

Przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora

Diagnostyka i zabiegi elektrofizjologiczne

EKG. Zjawiska elektryczne w izolowanym włóknie m. sercowego

Wprowadzenie do elektrokardiografii P. Strumiłło

Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS Broad QRS complex tachycardias

Ocena stymulacji serca w elektrokardiogramie The evaluation of the cardiac pacing in the electrocardiogram

Przewrotny tytuł nie jest tym razem związany

Praktyczne podejście do różnicowania częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS

Podstawowe zasady oceny stymulacji serca w elektrokardiografii The evaluation of pacemakers' ecg tracings basic concepts

Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej

Spis treści. Przedmowa Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi... 13

Widoki WPROWADZENIE. Rzutowanie prostokątne - podział Rzuty prostokątne dzieli się na trzy rodzaje: widoki,.przekroje, kłady.

Przesiewowe badania kardiologiczne piłkarzy (screening kardiologiczny)

Interaktywne wykresy. Interaktywne histogramy. Analiza granicznych wartości w zapisie EKG. Pełne dostosowanie do indywidualnych potrzeb

Wiedza ratowników medycznych w zakresie podstaw i praktycznego wykorzystania EKG - badania ankietowe

Do lekarza rodzinnego przychodzi pacjent z wszczepionym rozrusznikiem... Krótkie kompendium postępowania, część 1

1. Jeśli częstotliwość drgań ciała wynosi 10 Hz, to jego okres jest równy: 20 s, 10 s, 5 s, 0,1 s.

Transkrypt:

134 funkcję elektryczną serca można wyrazić w postaci dipola, czyli najprostszego generatora prądu składającego się z bieguna dodatniego i ujemnego. Dipol znajduje się w geometrycznym środku trójkąta utworzonego z połączenia 3 punktów położonych w równych odległościach od siebie na kończynie górnej prawej (R right), górnej lewej (L left) oraz dolnej lewej (F foot stopa). Układ odprowadzeń rejestrujący różnice potencjałów między kończynami można przedstawić w formie równobocznego trójkąta (trójkąt Einthovena). Kierunek i wielkość rejestrowanych napięć odpowiada rzutom wektora siły elektromotorycznej serca na osi tych odprowadzeń. Elektrokardiogram jest różnicą napięć w wybranych punktach pola elektrycznego wytwarzanego przez zmieniającą się w czasie wypadkową siłę elektromotoryczną serca. W standardowych EKG wektory sił elektromechanicznych ocenia się za pomocą odprowadzeń jedno- i dwubiegunowych, które w zależności od położenia nazywają się kończynowe lub przedsercowe. Odprowadzenia jednobiegunowe rejestrują różnicę napięć między elektrodą badającą a tzw. elektrodą obojętną. Wyróżnia się 3 odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe położone na kończynie górnej prawej (avr), górnej lewej (avl) i dolnej lewej (avf), w których symbolach litera a oznacza zwiększenie amplitudy rejestrowanych napięć (augmented), natomiast litera V to napięcie (voltage). Odprowadzenia dwubiegunowe prezentują siły elektromotoryczne serca w płaszczyźnie czołowej. W uproszczeniu rejestrują różnicę napięcia pomiędzy jednobiegunowymi elektrodami kończynowymi i oznaczone są rzymskimi cyframi I (avr-avl), II (avr-avf) i III (avl-avf). Oprócz 6 wyżej wymienionych elektrod kończynowych standardowo stosuje się 6 jednobiegunowych odprowadzeń przedsercowych położonych po obu stronach mostka i lewej stronie klatki piersiowej, oznaczonych symbolami od V1 do V6. U niemowląt i małych dzieci niekiedy są stosowane odprowadzenia przedsercowe położone po prawej stronie klatki piersiowej, tzw. VR3 i VR4, w których elektroda rejestrująca leży w punktach symetrycznych do standardowego położenia elektrody V3 i V4. Wektokardiografia polega na ocenie ruchu wektora sił elektromotorycznych serca w 3 prostopadłych do siebie płaszczyznach (czołowej, strzałkowej, poziomej = = horyzontalnej) za pomocą tzw. odprowadzeń ortogonalnych. Nie jest to obecnie metoda stosowana w codziennej praktyce, natomiast układ odprowadzeń ortogonalnych w modyfikacji Franka jest stosowany w tzw. uśrednionym zapisie EKG do wykrywania późnych potencjałów komorowych. Analiza zapisu elektrokardiograficznego Ogólne zasady oceny zapisu elektrokardiograficznego Analizując zapis EKG, należy ocenić następujące parametry: z charakter i częstotliwość rytmu serca; z kąt nachylenia osi elektrycznej serca w płaszczyźnie czołowej (tzw. kąt α); z morfologię (kształt) załamka P, zespołu QRS i załamka T; z czas trwania odstępu PQ, zespołu QRS, odstępu QT i skorygowanego względem częstości rytmu czasu QT (QTc = corrected QT); z występowanie arytmii, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego;

Badanie elektrokardiograficzne i holterowskie 135 Tabela 6.5. Wybrane parametry zapisu EKG u dzieci wg Davignon Grupa wiekowa *Czynność serca uderzeń/ /min poniżej 1 doby 93 154 (123) 1 2 dni 91 159 (123) 2 6 dni 91 166 (129) 1 3 tygodnie 107 182 (148) 1 2 miesiące 121 179 (149) 3 5 miesięcy 106 186 (141) 6 11 miesięcy 109 169 (134) 1 2 lata 89 151 (119) 3 4 lata 73 137 (108) 5 7 lat 65 133 (100) 8 11 lat 62 130 (91) 12 15 lat 60 119 (85) Oś elektryczna  QRS +59 do 163 (137) +64 do 161 (134) +77 do 163 (132) +65 do +161 (110) +31 do +113 (74) +7 do +104 (60) +6 do +99 (56) +7 do +101 (55) +6 do +104 (55) +11 do +143 (65) +9 do +114 (61) +11 do +130 (59) Odstęp PQ lub PR s 0,08 0,16 0,08 0,14 0,07 0,14 (0,10) 0,07 0,14 (0,10) 0,07 0,13 (0,10) 0,07 0,15 0,07 0,16 0,08 0,15 0,09 0,16 (0,12) 0,09 0,16 (0,12) 0,09 0,17 (0,13) 0,09 0,18 (0,14) Czas QRS s 0,03 0,07 (0,05) 0,03 0,08 (0,05) 0,04 0,08 (0,06) 0,04 0,09 (0,06) 0,04 0,09 (0,07) **Q III **QV 6 RV 1 4,5 25 26 (14) 6,5 2,5 5 27 (14) 5,5 3 3 24 (13) 6 3 3 21 (11) 7,5 3 3 18 (10) 6,5 3 3 20 (10) 8,5 3 1,5 20 (9,5) 6 3 2,5 17 (9) 5 3,5 1 18 (8) 4 4,5 0,5 14 (7) 3 3 0 12 (5,5) 3 3 0 10 Objaśnienia : * 5 98% (średnia), ** 98 centyl, s sekunda, milimetry, kąt. SV 1 0 23 (8) 0 21 (9) 0 17 (7) 0 11 0 12 (5) 0 17 (6) 0,5 18 0,5 21 (8) 0,2 21 (10) 0,3 24 (12) 0,3 25 (12) 0,3 21 (11) RV 6 SV 6 0 11 0 12 (4,5) 0,5 12 (5) 2,5 16,5 (7,5) 5 21,5 (11,5) 6,5 22,5 (13) 6 22,5 (12,5) 6 22,5 (13) 8 24,5 (15) 8,5 26,5 (16) 9 25,5 (16) 6,5 23 (14) 0 9,5 0 9,5 0 10 (3,5) 0 10 (3,5) 0 6,5 0 10 0 7 (2) 0 6,5 (2) 0 5 (1,5) 0 4 (1) 0 4 (1) 0 4 (1) SV 1 +RV 6 **(R+S)V 4 2 8 52,5 2 9 52 24,5 49 2 1 49 29 53,5 3261,5 3253 39 49,5 4253,5 47 54 45,5 53 41 50

136 z cechy przerostu przedsionków i komór; z zaburzenia odcinka ST-T. Oceniając zapis EKG u dzieci konieczne jest uwzględnienie zmian, jakie zachodzą w układzie krążenia od okresu noworodkowego do osiągnięcia wieku dorosłego. Metody oceny zapisu EKG w niedokrwieniu i zawale serca oraz zasady diagnostyki arytmii i zaburzeń przewodzenia nie będą szczegółowo omawiane, ponieważ są dostępne w wielu podręcznikach elektrokardiografii lub zaburzeń rytmu serca. Przypomniane zostaną tylko te podstawowe pojęcia, które są niezbędne do omówienia charakterystyki zapisu EKG u dzieci. W tabeli 6.5 przedstawiono zakresy prawidłowych wartości (pomiędzy 5 a 98 centylem) i wartości średnie wybranych parametrów zapisu EKG w zależności od wieku dziecka. Metody oceny częstości rytmu i osi elektrycznej serca Papier rejestrujący krzywą EKG ma siatkę złożoną z linii pionowych i poziomych przeznaczonych do wykonywania pomiarów niezbędnych do oceny parametrów ilościowych zapisu. Zapis może być wykonywany przy różnej szybkości przesuwania się taśmy papieru. Ocenę pomiarów czasów i odstępów w rutynowym EKG powinno się wykonywać u dzieci na przesuwie 50 /s, pozostawiając szybkość 25 /s dla próby rejestracji napadowych zaburzeń rytmu. Cienkie linie pionowe odległe są od siebie o 1, co przy przesuwie 25 /s odpowiada 0,04 s, przy przesuwie 50 /s 0,02 s. Cienkie linie służą do oceny czasu trwania załamków, odcinków i odstępów. Częstotliwość rytmu serca można obliczyć stosując wzór, w którym wartość 60 dzieli się przez wyrażony w sekundach czas odstępu między dwoma sąsiednimi zespołami R (czas R-R) lub załamkami P (czas P-P), np. odstępowi R-R (tzw. długości cyklu) wynoszącemu 0,92 s odpowiada częstość rytmu 60 : 0,92 s = około 65/min. Cienkie linie poziome służą do oceny amplitudy załamków, oddalone są od siebie o 1, co odpowiada 0,1 mv. Aby zapewnić standardową ocenę amplitudy, konieczne jest wykonanie tzw. kalibracji, czyli oznaczenia zapisu EKG wzorcowym wychyleniem linii odpowiadającym napięciu 1 mv (najczęściej 1 mv = 10 ). W standardowym badaniu EKG kąt nachylenia wektora siły elektromotorycznej (= kierunek przebiegu) względem osi I odprowadzenia nazywa się kątem α. Kąt ten oznacza się w stopniach, przyjmując, że jego wartości dodatnie narastają zgodnie z ruchem wskazówek zegara, a wartości ujemne w kierunku odwrotnym do ruchu wskazówek zegara. Potocznie zamiast kierunek wektora używa się określenia kierunek osi elektrycznej, który może być oceniony w odniesieniu do załamka P, T i zespołu QRS. Oś elektryczna serca przebiega wzdłuż linii łączącej punkty o najwyższej różnicy potencjałów. Standardowo kąt α zawarty od 0 do +90 określa się jako normogram, od 0 do +110 prawogram, od +110 do +180 prawogram patologiczny, od 30 do 90 lewogram. Kąt α od 90 do ±180 oznacza oś niezdefiniowaną, leżącą na pograniczu wartości dla patologicznego (skrajnego) lewogramu i patologicznego (skrajnego) prawogramu. W 1 miesiącu życia ze względu na fizjologiczną przewagę prawej komory prawogram patologiczny rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy wartość kąta α znajduje się pomiędzy górną granicą normy dla wieku a 90, to jest w zakresie wartości skrajnych. U niemowląt o prawogramie decyduje kąt α między +105 a +180, u starszych dzieci, np. około 10 roku

Badanie elektrokardiograficzne i holterowskie 137 Ryc. 6.27. Sposób wyznaczania średniego wektora siły elektromotorycznej serca dla depolaryzacji komór ÂQRS (kąt α = osi elektrycznej serca) na podstawie trójkąta Einthovena (szczegółowe objaśnienia w tekście). życia, pomiędzy +120 a +180. O rozpoznaniu lewogramu u dziecka decyduje kąt α zawarty między wartością dolnej granicy normy a 90. Oś elektryczną serca wyznacza się na podstawie trójkąta Einthovena. Jedna z metod polega na tym, że sumę algebraiczną I odprowadzenia (tj. najwyższego dodatniego i najgłębszego ujemnego wychylenia w milimetrach) odkłada się na linii tego odprowadzenia (R-L) z zachowaniem znaku (ryc. 6.27). Podobnie na linii III odprowadzenia (L-F) odkłada się sumę algebraiczną tego odprowadzenia. Z otrzymanych punktów prowadzi się prostopadłe do ich przecięcia. Punkt przecięcia prostopadłych łączy się ze środkiem koła, w które wpisany jest trójkąt. Otrzymany wektor ÂQRS (dokładniej jego rzut na płaszczyznę czołową), zwany średnim wektorem siły elektromotorycznej serca dla procesu depolaryzacji komór, określa oś elektryczną serca. Tworzy on z linią I odprowadzenia kąt α. Podobnie na podstawie napięć załamka T w I i II albo III odprowadzeniu oraz napięć załamka P wyznacza się rzuty na płaszczyznę czołową wypadkowych wektorów procesu repolaryzacji komór (ÂT) i depolaryzacji przedsionków (ÂP). Serce w klatce piersiowej może leżeć w stosunku do 3 osi: strzałkowej (przyjmując położenie poziome, pionowe, pośrednie), długiej (prawą lub lewą komorą do przodu) i czołowej (przemieszczenie koniuszka serca ku przodowi lub tyłowi). Zmiany położenia serca dookoła jego długiej osi anatomicznej można w przybliżeniu określić na podstawie stosunku amplitudy załamków R i S w odprowadzeniach przedsercowych. Dekstrogyria oznacza skręcenie osi anatomicznej serca w prawo, co przejawia się głównie stopniowym przesunięciem obrazu zespołu QRS typu pra-

138 wokomorowego (V1-V2) aż do odprowadzeń lewokomorowych V5, któremu może towarzyszyć obecność załamka S w odprowadzeniu I i załamka Q w III. Skręcenie osi anatomicznej serca w lewo powoduje typowy obraz sinistrogyrii z przesunięciem obrazu odprowadzeń lewokomorowych aż do V2, któremu może towarzyszyć obecność załamka Q w odprowadzeniu I i załamka S w odprowadzeniu III. Przemieszczenie serca koniuszkiem ku tyłowi cechuje się obecnością załamka Q, a koniuszkiem ku przodowi obecnością załamka S równocześnie we wszystkich trzech dwubiegunowych odprowadzeniach kończynowych I III. Położenie poziome, pionowe i pośrednie oznacza się na podstawie analizy morfologii zespołów QRS w jednobiegunowych odprowadzeniach kończynowych avl i avf i porównania z odpowiednimi przedsercowymi znad prawej i lewej komory (patrz podręczniki dotyczące EKG). Charakterystyka obrazu elektrokardiograficznego u dzieci Zmiany w zapisie elektrokardiograficznym od okresu noworodkowego do dorosłego Największe zmiany w zapisie EKG zachodzą w pierwszych 2 latach życia. U wcześniaków zespoły QRS mają niską amplitudę i obraz EKG często sugerujący przerost prawej komory. W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym w zapisie z odprowadzeń przedsercowych przeważają załamki R w odprowadzeniach znad prawej komory (VR4-V2) i załamki S w odprowadzeniach lewokomorowych (V5-V6), co wynika z dominacji prawej komory w tym okresie życia. W tym wieku stosunek załamków R:S w V1 jest często powyżej jedności. Obniżeniu się oporu i ciśnienia w krążeniu małym towarzyszy odwrócenie stosunku załamków R i S na korzyść przewagi lewej komory, co wyraża się stopniowo pojawiającą się przewagą załamków R w odprowadzeniach V5-V6 i załamków S w V1-V2. W 2 roku życia stosunek R:S w V1 może być równy 1, a następnie obniża się poniżej 1. Równocześnie kąt α stopniowo zmienia się od prawogramu do wartości typowych dla normogramu. U noworodka średnia wartość tego kąta wynosi około +135, a od 6 miesiąca życia około +60. Od 2 3 roku życia w odprowadzeniach przedsercowych powinna dominować przewaga lewej komory (głębokie załamki S nad prawą komorą i wysokie załamki R nad lewą komorą). U dzieci pomiędzy 9 a 12 rokiem życia górna granica normy amplitudy załamków R w odprowadzeniach przedsercowych lewokomorowych jest nieco większa w porównaniu z dorosłymi. W 13 16 roku życia zapis EKG zdrowego dziecka jest prawie identyczny z zapisem u dorosłego. Tylko sporadycznie u niektórych zdrowych dzieci przewaga załamka R w V1 utrzymuje się nawet do 13 14 roku życia. Po urodzeniu częstość rytmu serca stopniowo przyspiesza się do 1 2 miesiąca życia, a następnie stopniowo zwalnia do okresu dorosłego. Prawidłowe średnie wartości częstości rytmu wynoszą u noworodków 120 140/min, w 2 miesiącu życia około 140 150/min, w 1 roku życia 120/min, w 5 roku życia 100/min, zwalniając się do 80/min w okresie pokwitania. Im młodsze dziecko, tym wyraźniej może być zaznaczona niemiarowość oddechowa. W tabeli 6.6 podano prawidłowe minimalne wartości częstości rytmu serca, poniżej których rozpoznawana jest w poszczególnych grupach wieku bradykardia.

Badanie elektrokardiograficzne i holterowskie 139 Tabela 6.6. Prawidłowe minimalne częstości rytmu zatokowego u dzieci w rutynowym i holterowskim badaniu EKG wg Kuglera Rutynowe badanie EKG 24-godzinne monitorowanie EKG Wiek dziecka Minimalna częstość rytmu zatokowego Wiek dziecka Minimalna częstość rytmu zatokowego < 3 lat 100/min Noworodek Niemowlę Czuwanie: 80/min Sen: 60/min 3 9 lat 60/min 2 6 lat 60/min 7 11 lat 45/min > 9 lat 50/min > 11 lat 40/min Sportowcy 30/min Prawidłowe i nieprawidłowe załamki, odcinki i odstępy Czas trwania prawidłowego załamka P wynosi od 0,06 do 0,09 s, amplituda nie przekracza 2,5 w odprowadzeniu II i 3 w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych. Morfologia załamka P jest przydatna w ocenie miejsca pochodzenia depolaryzacji przedsionków. Załamek P u dzieci z prawidłowym położeniem przedsionków w klatce piersiowej (situs solitus) i z rytmem pochodzącym z górnej części prawego przedsionka (np. zatokowym) jest zawsze dodatni w odprowadzeniach I i avf oraz ujemny w avr. W rytmie zatokowym załamek P ma oś elektryczną w płaszczyźnie czołowej od 0 do +90, średnio +60. Przy prawidłowym położeniu przedsionków w klatce piersiowej rytmy pozazatokowe mają na ogół dodatni załamek P w oprowadzeniu avr. Ponadto, jeżeli rytm pochodzi z dolnej części prawego przedsionka, to załamki P są dodatnie w odprowadzeniach I i ujemne w avf (niekiedy ze skróceniem czasu PQ) i mają oś od 1 do 90. W rytmach z lewego przedsionka załamki P są ujemne w odprowadzeniu I i mają oś od +91 do 91, często są ujemne w V6 i typu dome-dart w V1 (tzw. morfologia typu kopuła-wieża dwugarbny dodatni załamek, z wyższą amplitudą końcowego fragmentu). Rytmy pochodzące z dolnej części lewego przedsionka w odprowadzeniu avf mają ponadto ujemne załamki P, a z górnej części dodatnie. Odstęp PQ (= PR) trwa od początku załamka P do początku załamka Q lub R (przy braku załamka Q) i odpowiada czasowi przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Wynosi prawidłowo od 0,09 s u noworodka do 0,18 s w okresie pokwitania. W warunkach prawidłowych odstęp PQ wydłuża się z wiekiem i skraca przy przyspieszeniu częstości rytmu serca. Wydłużenie czasu PQ aż do bloku przedsionkowo-komorowego I włącznie występuje w niektórych wadach wrodzonych (wspólny kanał przedsionkowo-komorowy), w przebiegu procesów zapalnych w mięśniu sercowym, gorączce reumatycznej, pod wpływem niektórych leków (np. preparatów naparstnicy, beta-blokerów). Skrócenie czasu PQ można obserwować u chorych z zespołami preekscytacji typu Lowna-Ganonga-Levine a (zespół LGL) czy Wolffa-Parkinsona-White a (w tym ostatnim zespole dodatkowo współistnieje fala delta w obrębie zespołu QRS), pobudzeniach (rytmach) pozazatokowych pochodzących z dolnego obszaru prawego przedsionka.

140 Czas trwania zespołu QRS wynosi u dzieci 0,06 0,08 s (u wcześniaków 0,04 s), u młodzieży nie przekracza 0,1 s. Wraz ze zwiększaniem się masy mięśnia sercowego wydłuża się czas trwania zespołu, również fizjologicznie wraz z wiekiem dziecka. Nieprawidłowe poszerzenie zespołu QRS występuje w zaburzeniach przewodzenia śródkomorowego (blokach odnóg, zespołach preekscytacji, przewodzeniu z aberracją), przeroście lewej komory, zaburzeniach jonowych, hipotermii, po lekach (chinidyna i jej pochodne, imipramina), w arytmiach komorowych. W blokach odnóg pęczka Hisa następuje nie tylko poszerzenie zespołu QRS, ale również zmiana jego morfologii. Zmiana morfologii zespołu QRS lub jego zawęźlenia tylko w jednym odprowadzeniu nie są wystarczające do rozpoznania istotnych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, ponadto u części zdrowych dzieci z prawidłowym czasem zespołu QRS występują w odprowadzeniu V1 zespoły typu rsr' (załamek S ma amplitudę większą niż załamki r i r'). Nieprawidłowa morfologia zespołu QRS występuje w zawale mięśnia sercowego, zespole Wolffa-Parkinsona-White a (WPW), ogniskowym uszkodzeniu mięśnia sercowego, kardiomiopatiach, blokach odnóg pęczka Hisa, przewlekłym sercu płucnym. W obrębie zespołu QRS wyróżnia się tzw. pobudzenie istotne komór (VAT ventricular activation time), czyli czas od początku załamka Q do szczytu załamka R. Jeżeli nie ma załamka Q, to VAT oblicza się jako czas od początku do szczytu załamka R. VAT w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych nie powinien przekraczać 0,03 s, w lewokomorowych 0,04 (dorośli 0,05) s. Wysokie załamki R w odprowadzeniu V1-V2 występują w przeroście prawej komory, zespole Wolffa-Parkinsona-White a, zawale ściany tylnej, bloku prawej odnogi (BPO) pęczka Hisa, sinistrogyrii. Załamki R o wysokiej amplitudzie w odprowadzeniach I, avl, V4-V6 występują w przeroście lewej komory, zespole Wolffa- -Parkinsona-White a, bloku lewej odnogi pęczka Hisa, niekiedy jako wariant normy u młodych szczupłych osób. Niska amplituda zespołów QRS (poniżej 5 w odprowadzeniach kończynowych i/lub poniżej 8 10 w przedsercowych) występuje w niedoczynności tarczycy, zapaleniu mięśnia sercowego, zaciskającym lub wysiękowym zapaleniu osierdzia (tamponada), otyłości. Niższe amplitudy załamków R mają nastolatki płci żeńskiej niż męskiej. Prawidłowy załamek Q nie powinien trwać dłużej niż 0,01 0,015 s, wartości powyżej 0,03 s są zawsze nieprawidłowe. Prawidłowa amplituda załamka Q w odprowadzeniu I wynosi < 3, w avl < 2, w II i avf < 4. Nieprawidłowy załamek Q w odprowadzeniach III i avf występuje w zawale ściany dolnej, zespole Wolffa-Parkinsona-White a, zespole ostrego serca płucnego, przeroście prawej komory, kardiomiopatii ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, sporadycznie jako wariant normy. W zespole White a-blanda-garlanda (nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od pnia tętnicy płucnej) głębokie załamki Q w odprowadzeniach I, avl i V5-V6 u noworodka lub niemowlęcia wskazują na niedokrwienie i zawał przedniej ściany lewej komory. Załamki Q mogą nie występować w niezupełnym i całkowitym bloku lewej odnogi pęczka Hisa, zespole Wolffa-Parkinsona- -White a oraz w prawidłowym zapisie EKG. W prawidłowym zapisie EKG załamek Q nigdy nie występuje w odprowadzeniach prawokomorowych V4R-V1. Zespoły qr w prawokomorowych odprowadzeniach przedsercowych świadczą o skrajnym przeroście prawej komory serca lub zawale ściany przedniej. Występowanie załamków Q nad prawą komorą bez równoczesnych załamków Q nad lewą komorą w odprowadzeniach V5-V6 jest cechą charakterystyczną dla nieprawidło-