Zaburzenia układu hemostazy i ich znaczenie w chirurgii Propedeutyka chirurgii Seminarium dla studentów III roku kierunku lekarskiego dr n. med. Paweł Świercz Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM 2014
Hemostaza Zespół procesów mających na celu sprawne zatrzymanie krwawienia po uszkodzeniu naczynia krwionośnego i jednocześnie utrzymanie krwi w stanie płynnym w łożysku naczyniowym. Układ hemostazy składa się z: układu krzepnięcia i układu fibrynolizy Wytworzenie skrzepu, likwidacja zakrzepu 2
Skrzep w miejscu uszkodzenia naczynia lub poza nim Zakrzep w świetle naczynia krwionośnego 3
Układ krzepnięcia naczynia obkurczenie obnażenie struktury ściany (kolagen) uwolnienie cytokin i czynników krzepnięcia płytki czynniki płytkowe (aktywacja) adhezja i agregacja Hemostaza pierwotna osocze aktywacja kaskady krzepnięcia Hemostaza wtórna 4
Homeostaza hemostazy Krzepnięcie Fibrynoliza 5
Zaburzenia układu hemostazy Skazy krwotoczne (niedostateczne krzepnięcie) naczyniowe płytkowe osoczowe wrodzone nabyte Zakrzepy i zatory (nadmierne lub nieadekwatne krzepnięcie) 6
Skaza krwotoczna Skłonnośd do krwawieo: długotrwałych zbyt obfitych bez uchwytnej przyczyny Mogą to byd krwawienia pourazowe lub samoistne z błon śluzowych, do tkanki podskórnej, stawów, jam ciała 7
Skazy krwotoczne a chirurgia Nierozpoznana lub źle leczona skaza krwotoczna może byd przyczyną groźnego dla życia krwotoku, w czasie nawet niewielkiej operacji (lub po niej). Natomiast odpowiednie przygotowanie chorego ze skazą również ciężką pozwala bezpiecznie przeprowadzid nawet rozległą operację. 8
Jak rozpoznad skazę krwotoczną u chorego Wywiad: chirurgicznego (do operacji)? Czy stwierdzono lub podejrzewano w przeszłości zaburzenia krzepnięcia krwi? Jakie? (dokumentacja!). Czy podczas uprzednich zabiegów i operacji występowały problemy z nadmiernym krwawieniem? 9
Wywiad c.d.: Czy były (zwłaszcza powtarzające się) krwawienia do stawów, podskórne, z przew. pokarmowego, układu oddechowego, dróg rodnych, moczowych, inne? Czy stwierdzono ich przyczynę? Czy występowały wylewy do oka, uporczywe krwawienia z nosa, krwawienia śródczaszkowe? Czy je diagnozowano, leczono? 10
Wywiad c.d.: Czy zdarzają się nadmierne (obfite, przedłużone) krwawienia przy myciu zębów, goleniu, po niewielkim skaleczeniu? Czy krwawienia miesięczne są długie, bardzo obfite lub występują krwawienia międzymiesięczne? Jeśli tak, to czy stwierdzono przyczynę? 11
Wywiad c.d.: Choroby towarzyszące (wątroby, serca, krwi, nerek, nowotwory, inne). Przyjmowane leki i inne preparaty (suplementy diety, ziołowe itp.). 90% chorych przyjmujących zioła nie informuje o tym lekarza! 12
Leki wpływające na czynnośd płytek krwi ( przeciwpłytkowe, antyagregacyjne) kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Acard, Polocard ) stosowany powszechnie w chorobach serca i w celu zmniejszenia ryzyka chorób sercowo-naczyniowych klopidogrel (Plavix, Zyllt ), inne (tikagrelor, prasugrel) stosowany po wszczepieniu stentów do tętnic wieocowych i obwodowych Nie powinny byd odstawiane przed większością operacji ( ryzyka incydentów sercowonaczyniowych), jedynie przed najbardziej rozległymi, z dużym ryzykiem krwawienia. Wtedy odstawid 5-7 dni przed operacją. 13
Doustne leki przeciwzakrzepowe (antagoniści wit. K) acenokumarol (Sintrom, Syncumar ), warfaryna (Warfin ) stosowane (często!) w chorobach z dużym ryzykiem występowania zakrzepów i zatorów: zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków), żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepowe zapalenie żył głębokich, zatorowośd płucna) po wszczepieniu sztucznych zastawek serca Wymagają monitorowania działania na układ krzepnięcia za pomocą wskaźnika INR w zakresie 2-4 w zależności od wskazao 14
Doustne leki przeciwzakrzepowe (antagoniści wit. K) Przed operacjami planowymi należy je odstawid (acenokumarol 3-5 dni, warfaryna 5-7 dni) i zastąpid heparyną drobnocząsteczkową. Bezpieczny poziom wskaźnika INR - < 1,5. Przed operacją pilną należy przetoczyd preparaty czynników krzepnięcia zależnych od wit. K (jeżeli INR >1,5): osocze świeżo mrożone (mała zawartośd czynników), krioprecypitat (średnia zawartośd), koncentrat czynników zespołu protrombiny (duża zawartośd) w zależności od pilności i zakresu operacji oraz głębokości antykoagulacji 15
Doustne leki przeciwzakrzepowe nowej generacji Riwaroksaban (Xarelto ) Dabigatran (Pradaxa ) Stosowane z tych samych wskazao, co antagoniści wit. K Nie wymagają monitorowania INR, są mniej poznane. Zwykle wymagają odstawienia na min. 24 h przed planowaną operacją. Jeżeli to niemożliwe przetoczenie preparatów czynników krzepnięcia. 16
Heparyny drobnocząsteczkowe (podawane podskórnie) Enoksaparyna (Clexane ) Nadroparyna (Fraxiparine ) Dalteparyna (Fragmin ) Stosowane przewlekle w niektórych grupach chorych, wymagających leczenia przeciwzakrzepowego. Również (zwykle krótkotrwale) w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych i/lub w sytuacjach podwyższonego ryzyka, np. w okresie okołooperacyjnym. Ostatnią dawkę podaje się nie później niż 12 h przed operacją. W razie potrzeby można odwrócid działanie heparyny (również niefrakcjonowanej) za pomocą siarczanu protaminy. 17
Przedoperacyjna diagnostyka laboratoryjna układu krzepnięcia Poziom płytek krwi (PLT) [norma 140 450 tys./mm 3 ] Jeżeli są kliniczne objawy skazy płytkowej, nawet przy prawidłowej liczbie należy oznaczyd czas krwawienia i ew. przeprowadzid pogłębioną diagnostykę. Obniżony poziom trombocytopenia (>50 tys./mm 3 wystarczający do zapewnienia hemostazy pierwotnej, jeżeli czynnośd płytek jest prawidłowa). Leki przeciwpłytkowe nie obniżają poziomu płytek Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych (KKP) bezpośrednio przed lub w czasie operacji, jeżeli PLT < 40-50 tys./mm 3 ) 18
Czas protrombinowy (PT) [norma 12-16 sek.], określa sprawnośd hemostazy wtórnej (zewnątrzpochodny układ krzepnięcia). Zwykle wyrażany wskaźnikiem INR (n: 0,85 1,15). Monitorowanie leczenia p-zakrzepowego (INR w zakresie 2-4), Zależy od poziomu czynników krzepnięcia wytwarzanych w wątrobie (II,V,VII,X, fibrynogen) Wydłużenie PT: wrodzone niedobory czynników II, V, VII, X przewlekłe choroby miąższu wątroby leczenie antagonistami witaminy K niedobory witaminy K DIC znaczne niedobory fibrynogenu białaczka mocznica zatrucie pochodnymi kumaryny (np. trutką na szczury) 19
APTT (Activated Partial Thromboplastin Time czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; czas kaolinowokefalinowy) [n: ok. 23 36 s, zależna od laboratorium] Określa sprawnośd wewnątrzpochodnego układu krzepnięcia w hemostazie wtórnej, jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia XII, XI, IX i VIII. Wydłużenie APTT : niedobór czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI (hemofilia C) oraz czynnika X i protrombiny; afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia; choroba von Willebranda; obecnośd antykoagulantu toczniowego; leczenie heparyną niefrakcjonowaną; DIC; niedobór kininogenu wielkocząsteczkowego i prekalikreiny oraz czynnika XII; wrodzony lub nabyty niedobór czynnika V; przy uszkodzeniu wątroby 20