WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE

Transkrypt

1 WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE CHARAKTERYSTYKA, LECZENIE, POSTĘPOWANIE W STANACH NAGŁYCH Joanna Zdziarska Klinika Hematologii CMUJ w Krakowie (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. A. B. Skotnicki)

2 KLASYFIKACJA WRODZONYCH SKAZ KRWOTOCZNYCH wrodzone skazy naczyniowe choroba Rendu-Oslera-Webera zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Marfana wrodzone skazy płytkowe wrodzone małopłytkowości wrodzone trombocytopatie (np. t. Glanzmanna, z. Bernarda-Souliera) choroba von Willebranda (skaza płytkowo-osoczowa) wrodzone skazy osoczowe hemofilia A i B niedobór cz. VII, XI, V, X, XIII skojarzone niedobory czynników krzepnięcia zaburzenia fibrynolizy

3 WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE SKAZA POLSKA MAŁOPOLSKA Hemofilia A Hemofilia B Choroba von Willebranda Niedobór czynnika VII Inne ŁĄCZNIE

4 HEMOFILIA Hemofilia A niedobór czynnika VIIII Hemofilia B niedobór czynnika IX podobny obraz kliniczny bad. laboratoryjne: aptt przy prawidłowym PT, TT i liczbie płytek potwierdzenie: oznaczenie aktywności FVIII / FIX ciężka: < 1% (wykrywana zwykle 0-3 rż, krwawienia samoistne) umiarkowana: 1-5% (często obraz jak w postaci ciężkiej) łagodna: 5-50% (wykrywana późno/przypadkowo, krwawienia po urazach)

5 HEMOFILIA KRWAWIENIA do stawów, mięśni, tkanek miękkich krwiomocz po operacjach, ekstrakcjach zębów z przewodu pokarmowego krwiaki tylnej ściany gardła, dna jamy ustnej śródczaszkowe CZĘSTO KRWAWIENIA OPÓŹNIONE POWIKŁANIA przewlekłe zapalenie maziówki artropatia

6 LECZENIE HEMOFILII koncentraty czynnika VIII/IX oczyszczone liofilizowane osoczopochodne/rekombinowane łagodna hemofilia A desmopresyna PREPARATY DOŻYLNE (w przeszłości: krew pełna, osocze świeżo mrożone, krioprecypitat)

7 HEMOFILIA LECZENIE Podstawa leczenia ciężkich skaz krwotocznych: LECZENIE DOMOWE (Polska początek lat 90.) WCZESNE PODANIE LEKU

8 PODAWANIE CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA W DOMU indywidualne szkolenia pacjentów warsztaty obozy rehabilitacyjne broszurki edukacyjne małe dzieci: rodzice, inni krewni pomoc pielęgniarki porty

9 SCHEMATY LECZENIA 1. LECZENIE NA ŻĄDANIE (w razie krwawienia) 2. LECZENIE PROFILAKTYCZNE (zapobieganie krwawieniom; czynnik iv. 2-3 x tyg.; leczenie z wyboru w ciężkiej hemofilii) Tylko leczenie profilaktyczne pozwala uniknąć większości powikłań i umożliwia chorym z hemofilią udział w życiu społecznym i zawodowym, a dzieciom prawidłowy rozwój psychofizyczny. (Szwecja - lata 50. XX w., Polska sierpień 2008 r.)

10 POWIKŁANIA LECZENIA HEMOFILII zakażenia drogą krwiopochodną inhibitor czynnika VIII/IX powikłania związane z portami (gł. dzieci) PORT uwaga! ryzyko sepsy ryzyko zakrzepicy

11 INHIBITOR PRZECIWCIAŁO PRZECIW CZYNNIKOWI VIII / IX Zwykle u małych dzieci (czynniki genetyczne) JEDNAK MOŻE POJAWIĆ SIĘ W KAŻDYM MOMENCIE ŻYCIA Podejrzenie inhibitora: czynnik VIII/IX nie zatrzymuje krwawienia poziom czynnika po podaniu leku zbyt niski lub t ½ zbyt krótki Leczenie krwawień: czynnik VIII/IX nieskuteczny! preparaty omijające inhibitor (NovoSeven, FEIBA)

12 CHOROBA VON WILLEBRANDA Najczęstsza wrodzona skaza krwotoczna Dziedziczenie niezależne od płci Często późno rozpoznawana Rozpoznanie: APTT zwykle w normie PT, TT i PLT w normie VWFRCo + (nie zawsze) FVIII badania szczegółowe (typ, podtyp) Zwykle łagodny przebieg (typ 1, typ 2) Typ 3 (ciężki) brak czynnika vw

13 OBJAWY CHOROBY VON WILLEBRANDA długie krwawienia po zranieniu, pobraniu krwi łatwe siniaczenie krwawienia z nosa krwawienia z dziąseł obfite miesiączki krwotoki po porodach krwawienia po usuwaniu zębów krwawienia z p. pokarmowego krwawienia po operacjach krwawienia do stawów, do mięśni ew. POSTAĆ CIĘŻKA (rzadziej niż w hemofilii dochodzi do zwyrodnienia stawów)

14 LECZENIE CHOROBY VON WILLEBRANDA desmopresyna (Minirin i.v./s.c.) łagodne typy koncentrat czynnika VIII bogaty w czynnik von Willebranda (w przeszłości osocze, krioprecypitat) SCHEMAT LECZENIA zwykle na żądanie (w razie krwawienia) profilaktyka rzadko konieczna (głównie typ 3 lub np. profilaktyka podczas miesiączki, po operacjach) leczenie domowe czasem konieczne

15 RZADKIE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE niedobór czynnika VII niedobór cz. XI (hemofilia C) niedobór cz. V (parahemofilia) BARDZO RZADKIE niedobór cz. I, II, X, XIII W niektórych skazach krwotocznych dostępne tylko FFP! Niedobór FVII: osoczopochodny koncentrat FVII lub NovoSeven

16 WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE STANY NAGŁE

17 STANY NAGŁE ostre krwotoki z nosa, z przewodu pokarmowego, z układu moczowego, dróg rodnych (UWAGA: krwotoczna pierwsza miesiączka!) krwawienia do stawu, mięśnia, tkanek miękkich (rzadko) z przewodu pokarmowego, do jam ciała (np. przestrzeni zaotrzewnowej) śródczaszkowe urazy STANY NIEZALEŻNE OD CHOROBY PODSTAWOWEJ np. ostry brzuch również: ostre zespoły wieńcowe, udary

18 SKAZA KRWOTOCZNA NIE CHRONI PRZED ZAKRZEPICĄ zawały serca, udary mózgu chorzy na leczeniu przeciwpłykowym, przeciwkrzepliwym zakrzepica naczyń okolicy portu profilaktyka przeciwzakrzepowa po operacjach: TAK UWAGA ZWIĘKSZONE RYZYKO! skazy leczone osoczem (substytucja wszystkich czynników) przedawkowanie cz. VIII (i innych czynników) rezygnacja z profilaktyki przeciwzakrzepowej

19 KRWAWIENIA DO STAWÓW

20 KRWAWIENIA DO STAWÓW I MIĘŚNI hemofilia A, B (głównie ciężka) choroba von Willebranda, typ 3 niedobór czynnika VII, rzadkie skazy najczęściej do st. kolanowych, łokciowych, skokowych (duże stawy) samoistne / pourazowe

21 KRWAWIENIE DO STAWU OBRAZ KLINICZNY OBJAWY WYLEWU DOSTAWOWEGO: objawy prodromalne (odczuwane przez pacjenta, aura ): niewielki ból, pieczenie stawu, uczucie rozpierania stawu, ocieplenie, ograniczenie ruchomości, drętwienie, mrowienie w stawie pełnoobjawowy wylew dostawowy (możliwy do stwierdzenia w badaniu fizykalnym): silny ból, znaczny obrzęk stawu, silne ocieplenie, pacjent odciąża kończynę ILE CZASU TRWA TEN PROCES?? JAK SZYBKO NARASTA BÓL?? JUŻ PO POJAWIENIU SIĘ OBJAWÓW PRODROMALNYCH NALEŻY ZASTOSOWAĆ ODPOWIEDNIE LECZENIE

22 KRWAWIENIE DO STAWU LECZENIE 1. CZYNNIK KRZEPNIĘCIA (odpowiednia dawka, czas leczenia) 2. Odciążenie kończyny na czas ostrych objawów (nie unieruchamiać na dłużej!!) 3. Działanie zimna, uniesienie kończyny, bandaż elastyczny 4. Leczenie przeciwbólowe: NIE PODAWAĆ aspiryny i NLPZ! (paracetamol, p. z kodeiną, COX-2-I, nefopam, flupirtyna, opioidy) 5. RTG zwykle niepotrzebny, badania krwi niepotrzebne (często opóźniają leczenie) BRAK ODPOWIEDZI NA LECZENIE: ZBYT MAŁE DAWKI? ZBYT RZADKO DAWKI? INHIBITOR??

23 PROFILAKTYCZNE PODANIE CZYNNIKA (MIMO BRAKU POTWIERDZENIA KRWAWIENIA) uraz głowy uraz brzucha inny stan uznany przez lekarza za niosący ryzyko krwawienia wewnętrznego DAWKA uzupełnienie do % normy zależy od odstępu od ostatniej dawki (np. profilaktycznej) dawki podtrzymujące poziom czynnika! odpowiednio długo, odpowiednie odstępy (do czasu wykluczenia aktywnego krwawienia) PODANIE CZYNNIKA PRZY BRAKU KRWAWIENIA NIE JEST BŁĘDEM

24 PROCEDURY INWAZYJNE PROFILAKTYCZNE PODANIE CZYNNIKA małe zabiegi (biopsja narządu, endoskopia) zwykle jedna dawka laparoskopia, poród naturalny zwykle kilka dni ekstrakcja zęba: zwykle 1 dawka czynnika przed + Exacyl 3 x 1 g przez klika dni OPERACJE!!: zabezpieczenie do zagojenia rany, niekiedy profilaktyka wtórna Pierwsza dawka: ok. 1 godz. przed procedurą (nie ma potrzeby wcześniej) Exacyl gdy zagraża krwawienie ze śluzówki i.v./p.o. nie dawać w krwawieniu z dróg moczowych, uwaga przy ryzyku zakrzepicy np. poród)

25 OPERACJE ZASADY OGÓLNE doświadczenie zespołu (chirurg/ortopeda, pielęgniarka) poza operacjami ze wskazań nagłych stały kontakt z lekarzem z ośrodka leczenia skaz krwotocznych LABORATORIUM! (monitorowanie aktywności czynnika w osoczu, test Bethesda) dostęp do koncentratów czynników, w tym prep. omijających (ilość niemożliwa do przewidzenia) U CHOREGO NA SKAZĘ KRWOTOCZNĄ MOŻNA WYKONAĆ KAŻDY ZABIEG OPERACYJNY POD WARUNKIEM PRAWIDŁOWEGO ZABEZPIECZENIA (wyjątek hemofilia z inhibitorem)

26 PRZEDAWKOWANIE CZYNNIKA? HEMOFILIA, CHOROBA VON WILLEBRANDA niezależny czynnik ryzyka zakrzepicy: FVIII > 250% koncentraty vw/fviii możliwość przedawkowania FVIII NIEDOBÓR CZ. V, XI ryzyko podania zbyt dużej dawki FFP HEMOFILIA Z INHIBITOREM HEMOFILIA Z INHIBITOREM przedawkowanie preparatu omijającego inhibitor: ryzyko zakrzepicy! uwaga na kojarzenie z antyfibrynolitykami

27 NOWORODEK / NIEMOWLĘ Z WRODZONĄ SKAZĄ KRWOTOCZNĄ pierwsza manifestacja przykłady: siniaczenie, krwiaki długie krwawienia po pobraniu krwi krwiak po szczepieniu krwawienie z kikuta pępowiny krwawienie do stawu, mięśnia (2-3 rż) krwawienie śródczaszkowe u noworodka! (też: uraz okołoporodowy, DIC, małopłytkowość, NAIT)

28 NOWORODEK Z RODZINY OBCIĄŻONEJ SKAZĄ KRWOTOCZNĄ badanie krwi pępowinowej (wynik w tym samym dniu uprzedzenie laboratorium!) łagodne skazy, czynniki produkowane w wątrobie weryfikacja po 5-6 mc życia w ciężkich skazach szczepienia podskórnie (SKAZA KRWOTOCZNA NIE JEST PRZECIWWSKAZANIEM DO SZCZEPIEŃ)

29 ŁAGODNA SKAZA KRWOTOCZNA (np. łagodna hemofilia) Paradoksalnie: powikłania mogą być większe chory mało wie o chorobie nie umie rozpoznać objawów krwawienia późno leczy krwawienie, zgłasza się do lekarza nie ma leczenia domowego nie umie rozpoznać stanu zagrożenia życia bagatelizuje krwawienia otoczenie często nie wie o chorobie POSTĘP ARTROPATII MOŻE BYĆ BARDZO SZYBKI

30 PODEJRZENIE WRODZONEJ SKAZY KRWOTOCZNEJ łagodna hemofilia, typ 1/2 vwd rozpoznawane zwykle w wieku dorosłym znamienny wywiad krwotoczny (krwawienia w zakresie co najmniej dwóch układów lub jednego układu, ale bez przyczyny miejscowej) SZCZEGÓLNIE ZNAMIENNE: krwawienia po ekstrakcjach zębów, krwotoki po porodach, krwawienia z kikuta pępowiny MAŁO ZNAMIENNE: siniaczenie, plamienia z dziąseł, izolowane objawy (np. krwawienia z nosa) WAŻNE: dodatni wywiad rodzinny!

31 PODEJRZENIE WRODZONEJ SKAZY KRWOTOCZNEJ Stan nagły, konieczność zapewnienia hemostazy: PRZED podaniem FFP / krioprecypitatu należy wykonać badania podstawowe układu hemostazy i zabezpieczyć osocze do badania aktywności czynników krzepnięcia przykłady: podejrzenie wrodzonej skazy na podstawie wywiadu brak dokumentacji pacjenta rozpoznanie postawione dawno

32 PRAWIDŁOWE BADANIA PODSTAWOWE (APTT, PT, TT, CZAS KRWAWIENIA, LICZBA PŁYTEK) NIE WYKLUCZAJĄ SKAZY KRWOTOCZNEJ łagodna postać choroby von Willebranda łagodna hemofilia zaburzenia funkcji płytek (trombocytopatie) dysfibrynogenemia skazy naczyniowe niedobór czynnika XIII zaburzenia fibrynolizy

33 CHORY ZORIENTOWANY / NIEZORIENTOWANY W SWOJEJ CHOROBIE ROLA EDUKACJI CHOROBY PRZEWLEKŁE szkolenia, warsztaty, broszury edukacyjne lekarz (rozpoznawanie krwawień, postępowanie, dawki czynnika) pielęgniarka w Ośrodku Leczenia Hemofilii (nauka autoiniekcji, rozpuszczania leku) lekarz w RCKiK (przechowywanie preparatu, dawkowanie, kontrola dzienniczka domowego leczenia) PACJENCI: zdolność rozumienia zaleceń? (wykształcenie, stosunek do choroby) wsparcie w rodzinie? uzależnienia (alkohol, leki p/bólowe)

34 EDUKACJA PACJENTÓW!! REGULARNE SZKOLENIA PACJENTÓW CHORYCH NA WRODZONE SKAZY KRWOTOCZNE ORAZ ICH RODZIN

35 LECZENIE WRODZONYCH SKAZ KRWOTOCZNYCH GŁÓWNE ZASADY krwawienie leczyć jak najszybciej! operacja, usunięcie zęba zabezpieczenie! w stanie nagłym najpierw uzupełnienie czynnika, potem badania diagnostyczne (uraz głowy, uraz brzucha) w razie wątpliwości, czy podanie czynnika jest konieczne w razie wątpliwości, czy podanie czynnika jest konieczne należy go podać

36 LEGITYMACJA CHOREGO PO CO? dokument poświadczający skazę krwotoczną poziom czynnika (ciężkość skazy) zalecane leki pieczątka ośrodka leczącego telefon kontaktowy, dane adresowe grupa krwi LEGITYMACJA W JĘZ. ANGIELSKIM

37 KSIĄŻECZKA DOMOWEGO LECZENIA PO CO? dokumentacja zużywanego czynnika i przebiegu leczenia (RCKiK, lekarz prowadzący, NCK/NFZ) dokumentacja liczby krwawień badania kliniczne: wymóg konieczny NOWA KSIĄŻECZKA (2008) tabele z dawkowaniem czynników zalecenia postępowania adresy i telefony ośrodków

38 DODATKOWE DOKUMENTY szczegółowa konsultacja o chorobie zlecenie podania czynnika dożylnie wyniki badań (morfologia, inhibitor) wyniki badań wirusologicznych (np. HCV PCR, a-hbs) zaświadczenie do przewozu czynnika przez granicę broszurki, książeczki (np. dla pielęgniarek, lekarza broszurki, książeczki (np. dla pielęgniarek, lekarza rodzinnego, innych specjalistów, szkoły, pracodawcy)

39 NAGŁE WYPADKI WSPÓŁDZIAŁANIE Z PRACOWNIKAMI SŁUŻBY ZDROWIA (pogotowie, izba przyjęć, szpital,...) 1. legitymacja 2. konsultacja od lekarza prowadzącego 3. książeczka domowego leczenia 4. telefon do lekarza prowadzącego / do lekarza z RCKiK / do Kliniki Hemat. (lekarz dyżurny) / do IHiT (lekarz dyżurny) 5. CZYNNIK W DOMU / PRZY SOBIE (praca, podróż) wraz z zestawem do podania 6. bransoletka mam skazę krwotoczną 7. KARTA GRUPY KRWI

40 POMOC DORAŹNA WERYFIKACJA ROZPOZNANIA legitymacja, książeczka leczenia domowego telefon lekarz prowadzący, ośrodek leczenia, lekarz dyżurny komputerowy rejestr wrodzonych skaz krwotocznych: RCKiK (lub rejestr centralny IHiT) RCKiK możliwość sprawdzenia danych całą dobę

41 WYTYCZNE Grupa ds. Hemostazy PTHiT Polskie wytyczne leczenia hemofilii i hemofilii powikłanej inhibitorem (Acta Hematologica Polonica, 2008) Polskie wytyczne leczenia choroby von Willebranda (MedPrakt, grudzień 2008) Polskie wytyczne leczenia trombocytopatii (Acta Hematologica Polonica, 2009) W opracowaniu wytyczne leczenia rzadkich skaz osoczowych

42 PLAKAT POLSKIE STOWARZYSZENIE CHORYCH NA HEMOFILIĘ