Farmakoterapia krwawień i skaz krwotocznych w praktyce stomatologicznej

Transkrypt

1 Farmakoterapia krwawień i skaz krwotocznych w praktyce stomatologicznej Dr n. med. Melania Mikołajczyk-Solińska Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi

2 Skaza krwotoczna - definicja Występowanie krwawień samoistnych lub nadmiernie obfitych i długotrwałych w stosunku do urazu, który je wywołał, w następstwie niewydolności mechanizmów hemostazy

3 Kliniczne objawy skazy krwotocznej: Krwawienia z dziąseł Krwawienia z nosa Wybroczyny na skórze i śluzówkach Krwawienia z dróg rodnych Krwawienia z przewodu pokarmowego Sińce Krwiomocz Krwawienia do siatkówki Krwawienia do mięśni Krwawienia do stawów Krwawienia śródczaszkowe Nadmierne krwawienia po urazach i zabiegach stomatologicznych, chirurgicznych

4 Podział skaz krwotocznych 1. Płytkowe 2. Osoczowe 3. Naczyniowe 4. Mieszane

5 Ad.1 Skazy płytkowe Małopłytkowość (trombocytopenia) < / μl -centralna (choroby wrodzone np. niedokrwistość Fanconiego, Zespół Alporta lub nabyte m.in. w przebiegu białaczek, polekowe, w przebiegu alkoholizmu,zakażeń wirusowych i in. -obwodowe (immunologiczne polekowe, poprzetoczeniowe, w przebiegu zakażeń wirusowych i in. oraz nieimmunologiczne tj zakrzepowa plamica malopłytkowa, zespół hemolitycznomocznicowy) -związane z sekwestracją płytek w hiperspleniźmie -z rozcieńczenia po przetoczeniu >20j KKCz bez KKP

6 Ad.2 Skazy osoczowe Wrodzone -Choroba von Willebranda-najczęstrza wrodzona skaza krwotoczna (niedobór lub zaburzenie funkcji czynnika von Willebranda, czynnika osłonowego dla cz.viii) -Hemofilia A (zmniejszenie aktywności cz.viii) -Hemofilia B (zmniejszenie aktywności cz.ix) -Hemofilia C (zmniejszenie aktywności cz.xi) Nabyte Niedobór wit K, choroby wątroby, przedawkowanie antagonistów wit K, DIC, choroby autoimmunologiczne, poporodowe i in.

7 Ad.3 Skazy naczyniowe Wrodzone Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna Plamica we wrodzonych chorobach tkanki łącznej np. Zespół Marfana, Wrodzona łamliwość kości Nabyte 1.Plamica Schonleina-Henocha 2.Plamica związana ze zwiększeniem ciśnienia żylnego 3.Plamica spowodowana nabytymi zaburzeniami budowy ściany naczyń (starcza, po GKS, awitaminoza C, w dysproteinemiach i skrobiawicy) 4.Plamica po urazach lub oparzeniach 5.Plamica w przebiegu zakażeń 6.Plamica w przebiegu zmian zakrzepowo-zatorowych 7.Plamice polekowe 8.Plamice o podłożu psychicznym

8 Badania przesiewowe hemostazy Ocena płytek krwi Morfologia krwi obwodowej (liczba płytek) Ocena czynników osoczowych Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) Czas protrombinowy (PT)

9 Morfologia krwi obwodowej Liczba płytek norma : /μl

10 Koagulogrambadania określające osoczowe parametry krzepnięcia krwi Podstawowe składowe: APTT czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas koalionowokefalinowy) Norma: 26-36s Jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, m.in.: VIII, IX, XI, XII, które tworzą wewnątrzpochodny układ aktywacji protrombiny

11 PT czas protrombinowy Ocenia zewnątrzpochodny układ krzepnięcia zależny od obecności we krwi czynników krzepnięcia: II, V, VII, X i fibrynogen. Sposoby wyrażenia czasu protrombinowego: 1. różnica w sekundach pomiędzy PT osocza osoby badanej i osocza kontrolnego Norma 13-17s 2.procentowy wskaźnik czasu protrombinowego (tzw. wskaźnik Quicka) Norma % 3.międzynarodowy współczynnik znormalizowany INR Norma

12 Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty): 1.Heparyny 2.Antagoniści witaminy K - VKA 3.Bezpośrednie inhibitory trombiny 4.Inhibitory czynnika Xa Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne)

13 Ad.1 Heparyny Mechanizm działania: - potęgują działanie głównego, osoczowego inhibitora krzepnięcia krwiantytrombiny III, kompleks heparyna-antytrombina III wykazuje 1000x wyższą aktywność hamującą krzepnięcie niż sama antytrombina III -hamują aktywność trombiny i czynnika Xa, a w mniejszym stopniu czynników VIIa, IXa, XIa, XIIa, kalikreiny, plazminy i urokinazy

14 Heparyny niefrakcjonowane (HNF) Heparyny frakcjonowane (drobnocząsteczkowe) (HDCz) droga podania i.v. lub s.c. s.c. monitorowanie APTT wyj. kobiety ciężarne na dawkach leczniczych, bardzo duża otyłość, GFR<30ml/min powikłania Blokują płytki, częściej wywołują małopłytkowość Oporne na blokujące działanie płytek, rzadziej wywołują małopłytkowość

15 Wskazania Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym ortopedycznym, zabiegom w chirurgii ogólnej i onkologicznej. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów internistycznych unieruchomionych z powodu ostrych schorzeń, włącznie z ostrą niewydolnością serca, ostrą niewydolnością oddechową, ciężkimi infekcjami, a także zaostrzeniem chorób reumatycznych powodujących unieruchomienie pacjenta (dotyczy dawki 40 mg/0,4 ml). Leczenie zakrzepicy żył głębokich powikłanej bądź niepowikłanej zatorowością płucną. Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca, w tym pacjentów, którzy będą leczeni zachowawczo albo, którzy będą później poddani przezskórnej angioplastyce wieńcowej (dotyczy dawki 60 mg/0,6 ml, 80 mg/0,8 ml, 100 mg/1 ml). Zapobieganie tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy.

16 Przykłady preparatów heparyny HNF 1.Heparinum <Heparin Biochemie> <Heparin Natrium-Braun> <Heparinum> HDCz 1.Enoxaparin natricum <Clexane>, <Neoparin> 2.Dalteparinum natricum <Fragmin> 3.Nadroparinum calcicum <Fraxiparine>

17 Powikłania: -krwawienie (najczęściej z przewodu pokarmowego, wewnątrzczaszkowe, do przestrzeni zaotrzewnowej) -małopłytkowośc poheparynowa (HIT) -osteopenia -martwica skóry -reakcje alergiczne -hiperkaliemia -łysienie -bóle głowy -wzrost aktywności aminotransferaz Antidotum: siarczan protaminy W ciąży: bezpieczne, kat. C wg FDA

18 Ad 2. Antagoniści witaminy K Mechanizm działania: -blokują przemiany witaminy K, produkowane w wątrobie czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K (cz.ii, V, VII, X) są niepełnowartościowe i nie aktywują procesu krzepnięcia

19 Wskazania Leczenie i zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym (udar lub zator w krążeniu obwodowym) u pacjentów z migotaniem przedsionków, z patologią zastawek lub po protezowaniu zastawek serca. Trombofilie

20 Przykłady preparatów antagonistów wit.k: Acenokumarol <Acenocumarol WZF>, <Sintrom>, <Syncumar> T½ ~8h Warfaryna <Warfin> T½~33h

21 Leki i stany chorobowe wpływające na działanie doustnych antykoagulantów: WPŁYW HAMUJĄCY INR SKRÓCONY WPŁYW POTĘGUJĄCY INR WYDŁUŻONY -leki m.in. doustne środki antykoncepcyjne, kortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe -dieta bogata w wit. K, gł. rośliny zielone (szpinak, brokuły, rzepa) -okres okołoporodowy -zakrzepica -leki m.in. NLPZy, przeciwarytmiczne, antybiotyki o szerokim spektrum działania, przeciwgrzybicze, przeciwlipemiczne, przeciwcukrzycowe, allopurinol -choroby wątroby i dróg żółciowych -dieta uboga w wit.k - niedożywienie -DIC -choroby nowotworowe

22 Powikłania: -krwawienia -nudności, wymioty -brak apetytu -gorzki smak w ustach -osutka -łysienie -krwotoczna martwica skóry -reakcje alergiczne -wzrost aktywności aminotransferaz W ciąży: przeciwwskazane - leki teratogenne, kat. X wg FDA

23 Monitorowanie podawania INR terapeutyczny:< 2-3 > antagonistów wit.k: INR terapeutyczny u chorych -ze sztuczną zastawką, stentem -stenozą zastawki aortalnej -po przebytym incydencie zakrzepowo- zatorowym -utrzymującą się skrzepliną w przedsionku : < > Pomiar INR nie rzadziej niż co 4 tyg., a częściej, gdy wartość INR się waha i wykracza poza zakres terapeutyczny.

24 Monitorowanie INR w warunkach domowych

25 Przedawkowanie antagonisty witaminy K: Odstawić lek Podać witaminę K -p.o. do10 mg (bez klinicznie istotnego krwawienia) -i.v. 10 mg w powolnym wlewie (cechy krwawienia) Świeżo mrożone osocze Koncentrat czynników zespołu protrombiny Koncentrat rekombinowanego cz.viia

26 Ad. 3 Bezpośrednie inhibitory trombiny -Dabigatran <Pradaxa> 2 x dz. p.o. -rekombinowane hirudyny i analogi hirudyny rzadko stosowane (i.v., pod kontrola APTT)

27 Ad.4 Inhibitory cz.xa -Rywaroksaban <Xarelto> 1 x dz. p.o. -Apiksaban <Eliquis> 2 x dz p.o. -Fondaparynuks <Arixtra> s.c./i.v. brak monitorowania

28 Wskazania do NOAC Prewencja pierwotna żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u dorosłych pacjentów po przebytej planowej aloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego. Prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków z jednym lub więcej następujących czynników ryzyka: przebyty udar, przemijający napad niedokrwienny lub zatorowość systemowa frakcja wyrzutowa lewej komory serca < 40%, objawowa niewydolność serca, II kl. wg NYHA (New York Heart Association), wiek 75 lat, wiek 65 lat i towarzysząca mu jedna z następujących chorób: cukrzyca, choroba wieńcowa lub nadciśnienie tętnicze.

29 Bezpośrednie inhibitory trombiny i inhibitory cz.xa ZALETY alternatywa dla antagonistów wit.k brak monitorowania nie wchodzą w liczne interakcje z lekami i pokarmami WADY brak monitorowania wysoka cena, brak refundacji małe doświadczenie w stosowaniu leku antidotum bardzo drogie, praktycznie nieosiągalne (*Idarucizumab antidotum dla dabigatranu *Andexanet - antidotum dla rywaroksabanu )

30 Ad.5 Leki przeciwpłytkowe

31 a.inhibitory cyklooksygenazy COX1 (rec.txa2) zmniejszenie wytwarzania tromboksanu: Kwas acetylosalicylowy <Acard>, <Polocard> b.leki blokujące receptory ADP- (rec.p2y12) ->tienopirydyny: I generacji: Klopidogrel <Plavix>, <Clogrel>, <Zylt> Tiklopidyna <Ticlo>, <Ticlid>, <Aclotin> Prasugrel <Efient> II generacji: Tikagrelor <Brilique>, <Possia> Cangrelor* III generacji: Elinogrel* c.leki blokujące receptory glikoproteinowe(rec.gpiib/iiia) uniemożliwienie przyłączenia fibrynogenu: Abciksimab <ReoPro> Tirofiban <Aggrastat> Eptifibatyd <Integrilin> d.leki blokujące receptor trombinowy (rec.par-1): PAXARY* Atopaxar Vorapaxar

32 Wskazania do stosowania kwasu acetylosalicylowego choroba niedokrwienna serca, profilaktyka pierwotna i wtórna zawału serca, leczenia zawału serca stan po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych (by-pass), angioplastyce wieńcowej z wszczepieniem stentów zapobieganie zakrzepicy naczyń wieńcowych u pacjentów z mnogimi czynnikami ryzyka profilaktyka pierwotna, wtórna i leczenia napadów przejściowego niedokrwienia mózgu (TIA) i niedokrwiennego udaru mózgu u osób z zarostową miażdżycą tętnic obwodowych zapobieganie zakrzepicy żylnej i zatorowi płuc u pacjentów długotrwale unieruchomionych, np. po dużych zabiegach chirurgicznych jako uzupełnienie innych sposobów profilaktyki

33 Wskazania do stosowania tienopirydyn zawał mięśnia sercowego ( leczony zachowawczo i przezskórną angioplastyką wieńcową z wszczepieniem stentów) udar niedokrwienny chorobą tętnic obwodowych.

34 Postępowanie z pacjentem przed ekstrakcją zęba: Zebranie wywiadu - na jakie choroby leczy się pacjent (w tym uczulenia, alergie, przebieg wcześniejszych zabiegów stomatologicznych) - jakie przyjmuje leki!!!

35 Postępowanie z pacjentem ze skazą krwotoczną przed ekstrakcją zęba: brak standardów Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego

36 Standardy amerykańskie Perioperative Management of Antithrombotic Therapy:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e326S-e350S.

37 Bezpieczna liczba płytek do wykonania ekstrakcji zęba: /μl przy liczbie płytek /μl samoistne krwawienia!!!!!

38 Ekstrakcja zęba u pacjenta z hemofilią: Leczenie po konsultacji hematologicznej (chorzy są pod opieką hematologów, którzy w bazach danych mają informacje o rodzaju hemofilii i jej ciężkości u danego pacjenta) 1.Ekstrakcja po suplementacji dożylnej koncentratu niedoborowego czynnika krzepnięcia (jednorazowo przed zabiegiem)!! 2. Staranne zaopatrzenie zębodołu po ekstrakcji. 3. Kwas traneksamowy (Exacyl) przez 7 dni 4 x dz.p.o. 4. Prze 2 dni po ekstrakcji spożywanie pokarmów płynnych i papkowatych. 5. Kontakt z pacjentem.

39 1.Gdy pacjent otrzymuje heparynę drobnocząsteczkową s.c. w dawkach profilaktycznych kontynuacja leczenia

40 2. Gdy pacjent otrzymuje antagonistę witaminy K: nie przerywamy leczenia wynik INR z ostatnich 24h w zakresie terapeutycznego INR 2-3

41 Dlaczego nie zamieniamy antagonisty wit.k na heparynę drobnocząsteczkową? 1. ryzyko powikłań krwotocznych po antagonistach wit.k przy INR 3 = ryzyko powikłań krwotocznych po HDCz w dawce profil. 2. Przestawienie chorego wymaga czasu 3. Robienie zastrzyków jest kłopotliwe 4. Terapia HDCz jest dużo droższa

42 3, 4 Gdy pacjent otrzymuje bezpośrednie inhibitory trombiny lub inhibitory cz.xa Odstawiamy na 1 dzień (dabigatran, apiksaban pomijamy 2 dawki rywaroksaban pomijamy 1 dawkę) powrócić do leczenia po h *zakładając prawidłową funkcję nerek z GFR >80 ml/min

43 5. Gdy pacjent otrzymuje inhibitory cyklooksygenazy ASA w dawce profilaktycznej mg Kontynuacja leczenia *Gdy ASA w dawce wyższej lub terapia przeciwpłytkowa dwulekowa konsultacja internistyczna/kardiologiczna

44 5.Gdy pacjent otrzymuje blokery receptora ADP konieczna konsultacja internisty/kardiologa (często nie mamy danych jaki był wszczepiony stent, lepiej poprosić o konsultację) indywidualna ocena ryzyko powikłań zakrzepowozatorowych i powikłań krwotocznych

45 Staranne zaopatrzenie miejsca po ekstrakcji: Szew na ranę Ucisk gazą Gazy nasączone kwasem traneksamowym lub aminokapronowym Spongostan Klej fibrynowy lub akrylowy Kwas celulozowy Żel uszczelniający