ESMO CONSENSUS CONFERECE on ENDOMETRIAL CANCER we współpracy z ESGO i ESTRO Andrzej Roszak Spotkanie po ASTRO Łódź 2015
Trendy zachorowalności na nowotwory trzonu macicy w Polsce w latach 1980-2010 5125 Trendy zachorowalności na nowotwory trzonu macicy w Polsce w latach 1980-2010 w wybranych grupach wieku 1827 Źródło: Wojciechowska Urszula, Didkowska Joanna. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie. Dostępne na stronie http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 19.11.2015
Profilaktyka i skryning Jaki nadzór nad kobietami bez patologicznych objawów (kobiety z grupy ryzyka)? Jakie zasady postepowania i kontrole w celu zachowania u kobiet płodności? Jakie (molekularne) markery mogą pomóc odróżnić zmiany (przed)nowotworowe od zmian niepokojących, ale łagodnych?
Chirurgia Jakie są wskazania i zakres limfadenektomii w raku endometrium? (w tym zawiera się pytanie w węzeł wartowniczy) W jakich sytuacjach powinno być rozważane leczenia zachowujące płodność i jajniki? Jak radykalne powinno być leczenie chirurgiczne przy uwzględnieniu stopnia zaawansowania i podtypów histologicznych raka endometrium?
Leczenie uzupełniające Jaka jest obecnie dobra definicja dla grup ryzyka (low risk versus (high)intermediate versus high risk) dla leczenia uzupełniającego? Jaka jest (oparta na badaniach) dobra strategia leczenia dla chorych z grupy pośredniego ryzyka z/bez oceny węzłów chłonnych i LVSI w grupie z rakiem endometrioidalnym i nieendometrioidalnym? Jaka jest (oparta na badaniach) dobra strategia leczenia dla chorych z grupy wysokiego ryzyka z/bez oceny węzłów chłonnych i LVSI w grupie z rakiem endometrioidalnym i nieendometrioidalnym?
Choroba zaawansowana i wznowy Jaka jest rola chirurgii lub radioterapii w chorobie zaawansowanej/wznowie? Jakie jest optymalne leczenie systemowe w chorobie zaawansowanej/wznowie? -leczenie hormonalne jacy chorzy i kiedy? -chemioterapia, czy jest standard leczenia? Czy są obiecujące leki w terapiach celowanych i czy są badania wskazujące na zysk z zastosowania takiego leczenia?
Profilaktyka i skryning Brak wskazań dla skryningu w całkowitej populacji kobiet z powodu raka endometrium
Profilaktyka i skryning Kobiety ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka endometrium - niezrównoważona terapia estrogenowa nie zalecana lub przerwana u kobiet z rakiem in situ - rutynowe kontrole kobiet z otyłościa, cukrzycą, PCOS, niepłodnością bezdzietnych, z późną menopauzą, bez objawów patologicznych - nie są zalecane - kobiety z dojrzałym ziarniszczakiem: możliwa opcja zachowania płodności, zalecana ocena endometrium jeśli wynik negatywny bez dalszego skryningu - leczenie z zachowaniem płodności u kobiet z rakiem jajnika: zalecana ocena endometrium w trakcie diagnozy - rutynowy skryning u kobiet leczonych tamoxifenem bez objawów patologicznych nie jest zalecany
Profilaktyka i skryning Kobiety z wysokim ryzykiem zachorowania na raka endometrium Zespół Lynch: - 40-60% ryzyko zachorowania na raka endometrium, jelita grubego w ciągu życia, - 9-12% ryzyko zachorowania na raka jajnika - ocena endometrium po 35 rokiem życia badanie z USG ginekologiczne, biopsja aspiracyjna corocznie do czasu histerektomii - profilaktyczna histerektomia z obustronną adneksektomią (nadal dyskusje za i przeciw): - preferowane metody małoinwazyjne, leczenie po 40 roku życia,
Profilaktyka i skryning Leczenie z zachowaniem płodności Kobiety z AH/EIN (atypical endometrial hyperplasia/endometrial intraepithelial hyperplasia) i rakiem endometrioidalnym G1 pragnące zachować płodność muszą być leczone w specjalistycznych ośrodkach D&C (dilation and curettage) z użyciem lub bez histeroskopii AH/EIN i rak endometrioidalnym G1 musi być potwierdzony przez patologa specjalisty od ginekologii onkologicznej Badaniem RM należy wykluczyć naciek myometrium i przydatków (alternatywą może być badanie USG wykonane przez specjalistę) Chora musi być poinformowana, że jest to niestandardowe leczenie
Profilaktyka i skryning Leczenie z zachowaniem płodności Trwa dyskusja za i przeciw, konieczne kontrole i w przyszłości histerektomia Leczenie: gestageny, kontrola skuteczności - D&C, histeroskopia,obrazowanie co 6 m-cy, W przypadku całkowitej odpowiedzi można rozważyć ciążę, pod opieką specjalistycznych klinik Kobiety chcące opóźnić ciąże kontynuacja leczenia, stałe kontrole co 6 m-cy, Po urodzeniu dziecka: HT & BSO, zachowanie jajników w zależności od wieku i obecności genetycznych czynników ryzyka
Chirurgia Postępowanie chirurgiczne w stopniu I raka endometrium Standardem jest histerektomia z adneksektomią bez mankietu pochwy Pozostawienie jajników jest możliwe u kobiet w wieku poniżej 45 lat, z rakiem endometrioidalnym G1, inwazją <½ myometrium i bez zmian patologicznych w jajnikach i na zewnątrz macicy. Wskazane wycięcie jajowodów Leczenie oszczędzające jajniki nie jest rekomendowane u chorych z rodzinnym występowaniem nowotworów, w tym ryzykiem wystąpienia raka jajnika (mutacja BRCA, zespół Lynch)
Stading w raku endometrium Chirurgia Cytologia z płynu otrzewnowego nie wpływa na st. zaawansowania klinicznego Limfadenektomia, jeśli jest wykonywana, powinna obejmować węzły biodrowe i okołoaortalne do wysokości żył nerkowych SLND (sentinel lymph node dissection) jest nadal metodą eksperymentalną, ale duże serie chorych wskazują że możliwą Limfadenektomia nadal służy ustaleniu st. zaawansowania, pozwala na optymalny wybór leczenia uzupełniającego
Chirurgia Stading w raku endometrium Limfadenektomia u chorych z niskim ryzykiem (rak endometrioidany G1-2, inwazja myometrium <50% nie jest rekomendowana Limfadenektomia u chorych z pośrednim ryzykiem (rak endometrioidany G3, inwazja myometrium <50% lub głęboka inwazja - >50%) może być rozważana w celu pełnego ustalenia st. zaawansowania Dla chorych z wysokim ryzykiem (G3 z głęboką inwazją >50%) lifadenektomia jest rekomendowana Limfadenektomia w celu uzyskania pełnego obrazu st. zawansowania powinna być rozważana u chorych z niepełną (bez węzłów) operacją
Chirurgia Jak radykalna powinna być chirurgia w zależności od st. zaawansowania i podtypu raka endometrium? Radykalna histerektomia nie jest rekomendowana w II st. zawansowania klinicznego Limfadenektomia jest rekomendowana w klinicznym lub śródoperacyjnym II st.zaawansowania raka endometrium W rakach nieendometrioidalnych jest rekomendowana limfadenektomia Omentektomia w celu ustalenia st. zaawansowania nie jest obowiązkowa w rakach jasnokomórkowych, niezróżnicowanych endomerioidalnych i mięsakorakach Omentektomia jest wskazana w rakach surowiczych
podsumowanie Chirurgia Zachowanie jajników w szczególnych sytuacjach Minimalnie inwazyjna chirurgia u większości chorych Cytologia otrzewnowa nie jest już niezbędna dla określenia st. zaawansowania Limfadenektomia służy ustaleniu st. zaawansowania i pozwala na podjęcie właściwego leczenia Radykalna histrektomia nie jest rekomendowana w leczeniu w II st. zaawansowania Omentektomia w celu ustalenia st. zaawansowania nie jest obowiązkowa w raku jasnokomórkowym, niezróżnicowanym endometrioidalnym i mięsakoraku ale zalecana w surowiczym
Leczenie uzupełniające Grupy ryzyka wznowy raka endometrium
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy niskiego ryzyka rak endometrioidalny G1-2, naciek <50% myometrium, LVSI negatywne Leczenie uzupełniające nie jest rekomendowane
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy pośredniego ryzyka rak endometrioidalny G1-2, naciek >50% myometrium, LVSI negatywne Uzupełniająca brachyterapia zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Opcja - bez leczenia uzupełniającego, w szczególności u chorych <60 lat
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy pośredniego wysokiego ryzyka rak endometrioidalny G3, naciek <50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI rak endometrioidalny G1-2, niezależnie od głębokości naciekania myometrium, pozytywne LVSI Bez operacji węzłowej: Uzupełniająca EBRT jest rekomendowana przy pozytywnym LVSI; zmniejsz ryzyko wznowy w miednicy Wyłączna brachyterapia jest rekomendowana w G3 i ujemnym LVSI; zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Leczenie systemowe - niejasny zysk ale badania kliniczne są zachęcające Znany stan węzłów chłonnych węzły negatywne: Wyłączna brachyterapia jest rekomendowana - zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Opcja bez leczenia uzupełniającego
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy pośredniego wysokiego ryzyka rak endometrioidalny G3, naciek <50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI rak endometrioidalny G1-2, niezależnie od głębokości naciekania myometrium, pozytywne LVSI Bez operacji węzłowej: Uzupełniająca EBRT jest rekomendowana przy pozytywnym LVSI; zmniejsz ryzyko wznowy w miednicy Wyłączna brachyterapia jest rekomendowana w G3 i ujemnym LVSI; zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Leczenie systemowe - niejasny zysk ale badania kliniczne są zachęcające Znany stan węzłów chłonnych węzły negatywne: Wyłączna brachyterapia jest rekomendowana - zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Opcja bez leczenia uzupełniającego
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy pośredniego wysokiego ryzyka rak endometrioidalny G3, naciek <50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI rak endometrioidalny G1-2, niezależnie od głębokości naciekania myometrium, pozytywne LVSI Bez operacji węzłowej: Uzupełniająca EBRT jest rekomendowana przy pozytywnym LVSI; zmniejsz ryzyko wznowy w miednicy Wyłączna brachyterapia jest rekomendowana w G3 i ujemnym LVSI; zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Leczenie systemowe - niejasny zysk ale badania kliniczne są zachęcające Znany stan węzłów chłonnych węzły negatywne: Wyłączna brachyterapia jest rekomendowana - zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Opcja bez leczenia uzupełniającego
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka rak endometrioidalny st. I G3, naciek 50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI rak endomerioidalny st. II rak endometrioidalny st. III bez choroby resztkowej raki nieendometrioidalne surowiczy, jasnokomórkowy, niezróżnicowamy, mięsakorak, mieszany (>10%) niezależnie od stopnia zróżnicowania
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka rak endometrioidalny st. I G3, naciek 50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI Znany stan węzłów chłonnych węzły negatywne Uzupełniające EBRT powinna być rozważana (ograniczone pola) zmniejsza ryzyko wznów lokoregionalnych Uzupełniająca brachyterapia może być rozważana jako alternatywa - zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Uzupełniające leczenie systemowe brak badań klinicznych
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka rak endometrioidalny st. I G3, naciek 50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI Znany stan węzłów chłonnych węzły negatywne Uzupełniające EBRT powinna być rozważana (ograniczone pola) zmniejsza ryzyko wznów lokoregionalnych Uzupełniająca brachyterapia może być rozważana jako alternatywa - zmniejsza ryzyko wznowy w pochwie Uzupełniające leczenie systemowe brak badań klinicznych
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka rak endometrioidalny st.i G3, naciek 50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI Nieznany stan węzłów chłonnych (no surgical nodal staging) Uzupełniające EBRT jest generalnie rekomendowana zmniejsz ryzyko wznów lokoregionalnych, wydłuża czas wolny od wznowy Sekwencyjna chemioterapia może wpłynąć na czas do wznowy i przeżycia względne Jest dużo badań wskazujących na zysk z łączenia chemioterapii i EBRT większy niż z leczenia samodzielnego
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka rak endometrioidalny st.i G3, naciek 50% myometrium, niezależnie od statusu LVSI Nieznany stan węzłów chłonnych (no surgical nodal staging) Uzupełniające EBRT jest generalnie rekomendowana zmniejsz ryzyko wznów lokoregionalnych, wydłuża czas wolny od wznowy Sekwencyjna chemioterapia może wpłynąć na czas do wznowy i przeżycia względne Jest dużo badań wskazujących na zysk z łączenia chemioterapii i EBRT większy niż z leczenia samodzielnego
Leczenie uzupełniające chorzy z grupy wysokiego ryzyka rak endometrioidalny st.ii Prosta histerektomia (surgical nodal staging) węzły negatywne G1-2, negatywne LVSI: brachyterapia rekomendowana poprawia kontrolę miejscową G3 lub pozytywne LVSI: rekomendowana EBRT (pola ograniczone), należy rozważyć boost brachyterapii, chemioterapia brak badań klinicznych Prosta histerektomia, bez operacji węzłowej (non surgical nodal staging): Rekomedowana EBRT, należy rozważyć boost z brachyterapii G3 lub wątpliwy status LVSI rozważyć sekwencyjną uzupełniającą chemioterapię
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka Rak endometrioidalny st. III, bez choroby resztkowej Rekomendowana EBRT obniża ryzyko wznowy w miednicy, wydłuża PFS i OS Chemioterapia jest rekomendowana poprawia PFS i CSS Jest wiele danych wskazujących na korzyść z łączenia chemioterapii i EBRT IIIA-B-C1: zalecana chemioterapia i EBRT IIIC2: zalecana chemioterapia i poszerzone pole w EBRT
Leczenie uzupełniające Chorzy z grupy wysokiego ryzyka raki nieendometrioidalne surowiczy, jasnokomórkowy, niezróżnicowamy, mięsakorak, mieszany (>10%) niezależnie od stopnia zróżnicowania Raki surowicze i jasnokomórkowe: wskazana chemioterapia, zachęcające badania kliniczne St. IA, negatywne LVSI: wskazana tylko brachyterapia bez chemioterapii ST. IB i wyższe: EBRT i chemioterapia szczególnie gdy N(+) Mięsakoraki i niezróżnicowane: Rekomendowana chemioterapia, wskazana EBRT, udział w badaniach klinicznych
Choroba zaawansowana i wznowy Rola chirurgii w chorobie zaawansowanej: może być uzasadniona w sytuacji możliwej całkowitej cytoredukcji Brak danych aby systemowa limfadenektomia poprawiała PFS czy OS Rola chirurgii we wznowach: wytrzewienie lub wycięcie zmian przerzutowych wskazane jeśli planowana jest dalsza terapia
Choroba zaawansowana i wznowy Rola radioterapii we wznowach: duża wartość terapii ratunkowej brachy/teleteradioterpia w połączeniu lub bez z leczeniem chirurgicznym we wznowie miejscowej (PORTEC 1-89% remisji, 77% chorych z medianą 44 m-ce czasu wolnego od choroby, Creutzberg i ws.) Brak przekonujących danych że IMRT lepsze od konwencjonalnej RT Zysk z łączenia chemioterapii z RT wątpliwy (GOG 238)
Choroba zaawansowana i wznowy Terapia hormonalna konsensus Leczenie z wyboru przy nieobecności ostrych i istotnych objawów choroby zaawansowanej rak endometrioidalny G1-2 ER i/lub PR pozytywne MPA: 200mg/dz lub ekwiwalent Hormonalna terapia powinna być poprzedzona wiedzą o statusie receptorów dodatnie receptory szansą na pozytywną odpowiedź Brak danych o zysku z zastosowania hormonoterapii po chemioterapii
Choroba zaawansowana i wznowy Chemioterapia Podstawy W pierwszej linii chemioterapii dodanie cisplatyny do doxorubicyny poprawia wskaźniki odpowiedzi, ale nie wpływa na przeżycie Dodanie paklitaxelu do cisplatyny i doxorubicyny poprawia wskaźniki odpowiedzi i przeżycia ale istotnie podwyższa toksyczność Rekomendacje Standardem leczenia jest podawanie co 3 tyg. carboplatyny z paklitaxelem Wskazania opierają się na badanich wskazujących na podobną skuteczność ale mniejszą toksyczność od schematu trójlekowego cisplatyna-doxorubicyna-paklitaxel Nie ma standardu leczenia w II rzucie
Choroba zaawansowana i wznowy Chemioterapia konkluzja Carboplatyna z paklitaxelem jest standardem leczenia w pierwszej linii akceptowanym w większości krajów Publikowane dane dotyczące chorych rozpoczynających chemioterapię: około 50% chorych uprzednio miało RT chorzy z rakiem surowiczym (17%) i jasnokomórkowym (3%) byli raportowani łącznie Guzy surowicze (papilarne) brak danych z badań randomizowanych Guzy jasnokomórkowe rzadkie i ze złą prognozą; brak danych o wynikach
Przełom rzeki Verdon