Imię (imiona) i nazwisko ANKIETA REKRUTACYJNA Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 7.2.1 Wiek - w chwili przestąpienia do projektu (ukończony) Miejsce urodzenia DANE PODSTAWOWE Data urodzenia Miejscowość Województwo NIP Pesel Stan cywilny ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (adres z dowodu osobistego) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat ADRES ZAMIESZKANIA ( jeśli jest inny niż stałego zameldowania) Gminy miejskie i miasto powyżej 25 tyś. Mieszkańców Gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat DANE KONTAKTOWE Brak tel domowy tel.kom. e-mail DANE DODATKOWE Wykształcenie Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne (szkoła średnia) (powyżej szkoły średniej- nie będące wyższym) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Czy jesteś matką samotnie wychowującą dzieci TAK NIE TAK NIE TAK NIE Imiona i wiek wszystkich dzieci Wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Imiona i wiek dzieci pozostających w trakcie szkolenia pod opieką Veno s Studio Dane dotyczące zatrudnienia Statut na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Nie aktywna zawodowa Bezrobotna Długotrwale bezrobotna Ucząca się lub kształcąca Samozatrudniona Zatrudniona w: mikroprzedsiębiorstwie (2-9 prac.) małym przedsiębiorstwie (10-49 prac.) średnim przedsiębiorstwie (50-249 prac.) Dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 prac.) Administracji publicznej Rolnictwie Organizacji pozarządowej
Urlop macierzyński Urlop wychowawczy Zawód wykonywany TAK NIE TAK NIE Ubezpieczenie społeczne Ubezpieczona przez kogo ( współmałżonek, Urząd Pracy, inne) TAK NIE Ostatnie miejsce pracy (zakład pracy, stanowisko, rodzaj zatrudnienia umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, inne) Podaj okres i długo przerwy w zatrudnieniu związanej z urodzeniem dziecka/dzieci Czy jesteś zainteresowana założeniem własnej działalności TAK NIE Opisz swoje zainteresowane artystyczne (muzyczne/plastyczne) Zdobyciem jakiej kwalifikacji jesteś zainteresowana W przypadku zakwalifikowana mnie do udziału w projekcie szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją deklaruję udział we wszystkich działaniach kierowanych do uczestniczek projektu. Będąc świadomą odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy oświadczam, że podane przez mnie dane osobowe i pozostałe informacje są zgodne ze stanem faktycznym (na podstawie art.233 1 i 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1999 Kodeks Karny (Dz. U. 1997r. Nr 88, poz.553). W przypadku oświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w projekcie. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpień 1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z póź. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu przez Projektodawcę oraz instytucje wskazane w systemie realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Zastrzegam sobie prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawnych pokrewnych z dnia 4 luty 1994r. (t.j. Dz.U. 2006r. Nr 90 poz. 631 z póź. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalanie mojego wizerunku oraz na rozpowszechnianie przez Veno s Studio wizerunku mojej osoby bez ograniczeń czasowych za pośrednictwem dowolnego medium. Zabrze, dnia Podpis uczestniczki Zabrze, dnia... Podpis osoby przyjmującej ankietę
Ja,.... PESEL oświadczam iż moje dziecko.... urodzony/a.., pozostaje pod opieką Veno s Studio w czasie zajęć w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją... Podpis uczestniczki
Dane uczestniczki:... Oświadczam, że na zajęcia w ramach projektu Szansa na nowy zawód dla kobiet z artystyczną pasją dojeżdżam samochodem / środkami komunikacji miejskiej *. Koszt przejazdu na podstawie opłat za bilety komunikacji miejskiej wynosi.zł w jedną stronę... (podpis) *- niepotrzebne skreślić
Dane uczestniczki:... Proszę o przekazanie wszystkich środków w ramach projektu 7.2.1 w formie gotówki / na numer konta bankowego:* Nr konta: W banku:.... (podpis) * - niepotrzebne skreślić