Warszawa, dnia 13.02.2015 r. Katarzyna Kalinko Pododdział Toksykologii Szpital Praski w Warszawie ul. Aleja Solidarności 67 03-401 Warszawa fax.: 22 6196654 email: k.kalinko@onet.eu Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie toksykologii klinicznej za rok 2014 I. Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie toksykologii klinicznej na obszarze województwa mazowieckiego. W województwie mazowieckim znajduje się jedna placówka szpitalna stanowiąca jedyną placówkę referencyjną z zakresu świadczeń w toksykologii klinicznej na obszarze województwa. Jest to funkcjonujący od 1969 roku Pododdział Toksykologii Szpitala Praskiego w Warszawie (początkowo jako Stołeczny Ośrodek Ostrych Zatruć). Ze względu na niewielką liczbę specjalistycznych oddziałów toksykologicznych na terenie kraju (w zakresie świadczeń z zakresu toksykologii klinicznej od 1978 r. obowiązuje krajowa rejonizacja), Pododdział Toksykologii Szpitala Praskiego zabezpiecza pod względem świadczeń medycznych w zakresie tej dziedziny województwo mazowieckie oraz województwo podlaskie czyli ponad 6,5 miliona mieszkańców (w tym 5,3 mln z województwa mazowieckiego i 1,2 miliona mieszkańców województwa podlaskiego; 17% ludności Polski). Pododdział Toksykologii dysponuje obecnie 8 stanowiskami intensywnej terapii toksykologicznej, zabezpieczającą leczenie tylko części pacjentów z bardzo ciężką i ciężką postacią ostrego zatrucia ksenobiotykami, wymagających specjalistycznego leczenia. Jedno łóżko intensywnej terapii toksykologicznej przypada na 666 tys. mieszkańców województwa mazowieckiego, a łącznie z mieszkańcami województwa podlaskiego 1 stanowisko ITTox (intensywnej terapii toksykologicznej) na 815 tys. mieszkańców. W roku 2012 (wg. danych NFZ) z Pododdziału Toksykologii Szpitala Praskiego liczba sprawozdanych hospitalizacji wynosiła 591 pacjentów, a w roku 2013 504 pacjentów. W 2014 r. liczba hospitalizacji to około 600 chorych z ostrym zatruciem (łączna liczba 1
sprawozdanych do NFZ świadczeń toksykologicznych z terenu województwa mazowieckiego wynosiła odpowiednio: 2012 r. 4481, 2013 r. 4474, 2014 r. brak danych). Zmniejszenie liczby hospitalizacji w 2013 r. spowodowane było m.inn. zmniejszeniem rzeczywistej liczby łóżek w pododdziale toksykologii oraz z liczebnym zmniejszeniem kadry lekarzy specjalistów-toksykologów klinicznych, co wpłynęło w sposób niekorzystny na możliwość zabezpieczenia pomocy pacjentom wymagającym leczenia specjalistycznego. Nie jest mi znane stanowisko Biura Polityki Zdrowotnej m.st. Warszawy w sprawie zabezpieczenia tego rodzaju świadczeń na terenie miasta. Wydaje się, że nie jest ono zainteresowane w posiadaniu w strukturach stołecznej ochrony zdrowia specjalistycznego oddziału toksykologicznego. Jest to niezrozumiała, krótkowzroczna polityka. Nie przewiduje m.inn. sytuacji kryzysowych, np. masowych strat w wyniku awarii z udziałem niebezpiecznych substancji chemicznych, czy zdarzeń o charakterze terroryzmu chemicznego. Lokalizacja Szpitala Praskiego stanowi atut w sytuacji konieczności transportu poszkodowanych w wyniku zatrucia, a obecność w strukturach jednostki Szpitalnego Oddziału Ratunkowego i Oddziału Intensywnej Terapii Ogólnej stanowi zbiór elementów potrzebnych do prawidłowego zabezpieczenia tego rodzaju niekorzystnych zdarzeń zdrowotnych. W mojej ocenie, dla zapewnienia pełnego zabezpieczenia świadczeń w zakresie toksykologii, oddział toksykologiczny Szpitala Praskiego powinien być samodzielną komórką organizacyjną pod względem organizacyjnym i merytorycznym oraz oddziałem powiększonym do około 20 łóżek. Uwaga informacyjna - niezmiernie istotnym zagadnieniem jest poziom kontraktowania świadczeń z zakresu toksykologii przez Oddział Mazowiecki NFZ. Przy wykonaniu w roku 2014 kontraktu na poziomie około 140%, na rok bieżący 2015, wysokość kontraktu pozostała bez zmian. Przy systematycznie wzrastających kosztach niemal wszystkich elementów składających się na świadczenie medyczne, nie jest możliwe bilansowanie kosztów z refundacją świadczeń ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia. W zakresie analityki, referencyjnym laboratorium toksykologicznym dla województwa mazowieckiego jest Laboratorium Toksykologiczne znajdujące się w strukturze Szpitala Praskiego w Warszawie. Istnieje ponad 40 lat, zatrudnia fachowy personel, bierze udział w międzynarodowej kontroli oznaczeń. Wymaga doposażenia w sprzęt diagnostyczno-analityczny, który pozwoli na wykonywanie analiz laboartoryjnych zgodnie ze współczesnymi standardami oraz umożliwi w przyszłości zwiększenie liczby identyfikowanych trucizn. 2
W zakresie zabezpieczenia kadry medycznej na terenie województwa mazowieckiego łączna liczba specjalistów toksykologów to 10 lekarzy. Przy udzielaniu świadczeń z zakresu toksykologii pracuje bezpośrednio 4 lekarzy (czterech; są to lekarze specjaliści zatrudnieni w Pododdziale Toksykologii Szpitala Praskiego). Pozostali specjaliści są zatrudnieni w innych placówkach ochrony zdrowia nie związanych z toksykologią, w związku z czym nie mogą być brani pod uwagę jako kadra zabezpieczająca potrzeby. Personel pielęgniarski zabezpiecza pracę oddziału, jednak w sytuacjach losowych (choroba, urlopy), zapewnienie opieki pielęgniarskiej jest problematyczne. II. Nadzór nad szkoleniem kadr medycznych. Na terenie województwa mazowieckiego znajduje się tylko jedna jednostka posiadająca akredytację na prowadzenie specjalizacji z toksykologii klinicznej jest to Pododdział Toksykologii III Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala Praskiego Spółka z o.o. w Warszawie. Pododdział posiada akredytację do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w trybie modułowym oraz w trybie pozamodułowym. W roku 2014 liczba miejsc szkoleniowych w Pododdziale Toksykologii wynosiła 6 (sześć). W tym roku szkolenie specjalizacyjne zakończyła 1 osoba, a 2 osoby zostały zakwalifikowane do odbywania szkolenia specjalizacyjnego z zakresu toksykologii klinicznej (1 - wiosenna sesja kwalifikacyjna; tryb pozarezydencki; 1 jesienna sesja kwalifikacyjna; tryb rezydencki w modułowym systemie kształcenia, aktualnie odbywająca szkolenie w zakresie internistycznego modułu podstawowego). Zgodnie z rejestrem Ministra Zdrowia jednostek uprawnionych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego na dzień 31.01.2015 r. liczba przydzielonych miejsc szkoleniowych określona została na 3 (trzy). Obecnie pododdział toksykologii posiada jedno wolne miejsce szkoleniowe. W 2014 roku zostały przeprowadzone, zgodnie z obowiązującymi programami specjalizacji z innych dziedzin medycyny, trzy kursy z toksykologii klinicznej: dwa ogólnopolskie kursy dla lekarzy jako kursy przygotowawcze do specjalizacji z chorób wewnętrznych (w ramach szkoleń organizowanych przez CMKP) oraz jeden kurs dla lekarzy w ramach specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii. Zostały też przeprowadzone ćwiczenia dla studentów II roku ratownictwa medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w zakresie postępowania z pacjentem ostro zatrutym. 3
Ponadto na zlecenie Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego został przeprowadzony tygodniowy kurs z toksykologii klinicznej dla lekarza w ramach specjalizacji z chorób wewnętrznych. Dodatkowo, na terenie województwa mazowieckiego 1 osoba (diagnosta laboratoryjny) odbywa szkolenie specjalizacyjne z zakresu laboratoryjnej toksykologii medycznej (Laboaratorium Toksykologiczne Szpitala Praskiego). Pododdział Toksykologii Klinicznej jest jedyną jednostką referencyjną w zakresie tej dziedziny medycyny na obszarze województwa mazowieckiego, dlatego też nie było konieczności przeprowadzania kontroli w zakresie realizacji kształcenia i doskonalenia zawodowego objętych programem specjalizcji. W stosunku do 1 osoby podjęte zostało postępowanie administracyjne w związku z nie podjęciem szkolenia specjalizacyjnego w ustawowym terminie. Decyzję w tej sprawie wydał Wojewoda Mazowiecki. III. Kontrola podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Nie były przeprowadzane kontrole innych podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie toksykologii na terenie województwa mazowieckiego. Konsultacje przypadków problemowych zatruć przeprowadza się w ramach całodobowych telefonicznych konsultacji toksykologicznych, które są wystarczającą formą sprawowania nadzoru merytorycznego nad leczeniem pacjentów z ostrym zatruciem znajdujących się w innych placówkach szpitalnych. Jednak niepokojące jest podejmowanie leczenia w innych placówkach ochrony zdrowia pacjentów z ciężką postacią ostrego zatrucia bez uprzedniej konsultacji. IV. Udzielone opinie i konsultacje. W 2014 roku nie zwracano się w sprawie wydania opinii dotyczących kandydatów na ordynatorów oddziałów szpitalnych. Nie uczestniczyłam w komisjach konsursowych. V.Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji. Liczba ostrych zatruć w województwie mazowieckim jest duża, stopniowo wzrasta. Dominują zatrucia lekami, co wynika z dużej dostępności społeczeństwa do różnych preparatów leczniczych, oraz możliwości ich nabycia bez zalecenia lekarskiego. Wiele ostrych zatruć wymaga intensywnej terapii toksykologicznej. VI. Podsumowanie ogólnej sytuacji w zakresie toksykologii klinicznej na terenie województwa mazowieckiego. 4
Pododdział Toksykologii dysponujący obecnie 8 stanowiskami (łóżkami) toksykologicznymi zabezpiecza w świadczenia medyczne z zakresu ostrych zatruć populację województwa mazowieckiego, w tym miasta Warszawy. Ponadto, ze względu na rejonizację toksykologiczną na terenie Polski obejmuje opieką województwo podlaskie (przypadki ciężkich i bardzo ciężkich zatruć). Jedno stanowisko (łóżko) zabezpiecza 666 000 mieszkańców województwa mazowieckiego. Jest to liczba dalece niewystarczająca. Liczba hospitalizacji z powodu ostrego zatrucia od kilku lat utrzymuje się na poziomie 4500 w ciągu roku. Przyczyny zatruć go głównie leki, także dostępne bez recepty, alkohole niespożywcze, substancje psychoaktywne, chemiczne produkty używane w gospodarstwie domowym. Moim zdaniem jako konsultanta wojewódzkiego należałoby wyodrębnić Oddział Toksykologii jako samodzielną komórkę organizacyjną, zapewniającą specjalistyczną opiekę pacjentom hospitalizowanym z powodu ostrych zatruć. Pozwoli to na racjonalne wykorzystanie specjalistycznej kadry lekarskiej i pielęgniarskiej w świadczeniu usług medycznych z zakresu toksykologii. Dla zabezpieczenia potrzeb Oddział Toksykologii powinien być powiększony do około 20 łóżek w celu zapewnienia w szerszym niż dotychczas zakresie leczenia innych postaci ostrych zatruć, głównie wymagających intensywnej terapii toksykologicznej. Katarzyna Kalinko 5