Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 9001 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 2. DANE UBEZPIECZONEGO Ulica Rodzaj obiektu i przeznaczenie 6. WARUNKI UBEZPIECZENIA do Pro szę po dać su my ubez pie cze nia dla po szcze gól nych przed mio tów ubez pie cze nia z uwzględ nie niem: za kre su ubez pie cze nia, sys te mu ubez pie cze nia oraz pod sta wy usta le nia su my ubez pie cze - nia zgod nie z ni żej po da ny mi wska zów ka mi. W po zy cji Sys tem ubez pie cze nia na le ży wy brać sys tem ubez pie cze nia, wpi su jąc je den z sym bo li: SS - sys tem sum sta ych (we d ug ca ko - wi tej war to ści mie nia); SZ - sys tem sum zmien nych (do ty czy środ ków ob ro to wych) - klau zu la obo wiąz ko wa 093; PR - sys tem pierw sze go ry zy ka; PS - sys tem do pierw szej szko dy - klau zu la obo wiąz ko wa 083. W od nie sie niu do ma szyn, urzą dzeń oraz wy po sa że nia na le ży okre ślić pod sta wę usta le nia su my ubez pie cze nia, wy bie ra jąc je den z sym bo li: WKB - war tość księ go wa brut - to, WKN - war tość księ go wa net to, WOD - war tość od two rze nio wa, WRZ - war tość rze czy wi sta. W przy pad ku nie okre śle nia pod sta wy wy zna cze nia su my ubez pie cze nia stro ny przyj mu - ją, że jest nią war tość rze czy wi sta. Symbol Przedmiot Wandalizm System Suma ubezpieczenia w Stawka w % Zniżka** Zwyżka** Sk adka w statys.* ubezpieczenia ubezp. Nr domu Symbol statys. Nmer klauzuli Suma ubezpieczenia / limit odszkodowania w Stawka w % Zniżka Zwyżka Sk adka w Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA 300 (standardowa) 099 02 Maszyny, urządzenia, wyposażenie podstawa ustalenia sumy ubezpieczenia 099 03 Środki obrotowe 099 04 Mienie osób trzecich 099 05 Mienie pracownicze 099106 099107 099108 w schowkach od rabunku w lokalu w transporcie 099082 082 099084 084 wyższa Obliczanie sk adek za poszczególna klauzule WKB * symbole należy uzupe nić, wprowadzając: 1 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w amaniem i rabunku; 2 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w amaniem i rabunku oraz wandalizmu ** wype nia przedstawiciel ubezpieczyciela WKN WOD WRZ z uwzględnieniem sprzętu elektronicznego Sk adka ogó em: Sk adka ogó em za klauzule: Sk adka za klauzule po zwyżkach / zniżkach: Ca kowita sk adka za ubezpieczenie: RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 21.05.2018 1/3 ORYGINA pieczęć oddzia u Compensy

Wniosek o ubezpieczenie mienia od kradzieży z w amaniem i rabunku 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od 4. MIEJSCE UBEZPIECZENIA WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 9001 Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 2. DANE UBEZPIECZONEGO Ulica Rodzaj obiektu i przeznaczenie 6. WARUNKI UBEZPIECZENIA do Pro szę po dać su my ubez pie cze nia dla po szcze gól nych przed mio tów ubez pie cze nia z uwzględ nie niem: za kre su ubez pie cze nia, sys te mu ubez pie cze nia oraz pod sta wy usta le nia su my ubez pie cze - nia zgod nie z ni żej po da ny mi wska zów ka mi. W po zy cji Sys tem ubez pie cze nia na le ży wy brać sys tem ubez pie cze nia, wpi su jąc je den z sym bo li: SS - sys tem sum sta ych (we d ug ca ko - wi tej war to ści mie nia); SZ - sys tem sum zmien nych (do ty czy środ ków ob ro to wych) - klau zu la obo wiąz ko wa 093; PR - sys tem pierw sze go ry zy ka; PS - sys tem do pierw szej szko dy - klau zu la obo wiąz ko wa 083. W od nie sie niu do ma szyn, urzą dzeń oraz wy po sa że nia na le ży okre ślić pod sta wę usta le nia su my ubez pie cze nia, wy bie ra jąc je den z sym bo li: WKB - war tość księ go wa brut - to, WKN - war tość księ go wa net to, WOD - war tość od two rze nio wa, WRZ - war tość rze czy wi sta. W przy pad ku nie okre śle nia pod sta wy wy zna cze nia su my ubez pie cze nia stro ny przyj mu - ją, że jest nią war tość rze czy wi sta. Symbol Przedmiot Wandalizm System Suma ubezpieczenia w Stawka w % Zniżka** Zwyżka** Sk adka w statys.* ubezpieczenia ubezp. Nr domu Symbol statys. Nmer klauzuli Suma ubezpieczenia / limit odszkodowania w Stawka w % Zniżka Zwyżka Sk adka w Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - 5. FRANSZYZA REDUKCYJNA 300 (standardowa) 099 02 Maszyny, urządzenia, wyposażenie podstawa ustalenia sumy ubezpieczenia 099 03 Środki obrotowe 099 04 Mienie osób trzecich 099 05 Mienie pracownicze 099106 099107 099108 w schowkach od rabunku w lokalu w transporcie 099082 082 099084 084 wyższa Obliczanie sk adek za poszczególna klauzule WKB * symbole należy uzupe nić, wprowadzając: 1 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w amaniem i rabunku; 2 - w przypadku ubezpieczenia w zakresie od kradzieży z w amaniem i rabunku oraz wandalizmu ** wype nia przedstawiciel ubezpieczyciela WKN WOD WRZ z uwzględnieniem sprzętu elektronicznego Sk adka ogó em: Sk adka ogó em za klauzule: Sk adka za klauzule po zwyżkach / zniżkach: Ca kowita sk adka za ubezpieczenie: RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa NIP 526 02 14 686, Kapita zak adowy: 179 851 957,00 op acony w ca ości Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000 21.05.2018 1/3 KOPIA pieczęć oddzia u Compensy

7. SKŁADKA Sk adka S ownie Sk adka p atna jednorazowo ratalnie Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata Sk adka p atna przelewem do dnia gotówką w dniu zawarcia umowy Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group 3 rata 4 rata Przedstawiciel Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzyma kwotę S ownie otych 8. INFORMACJE O POSIADANYCH ZABEZPIECZENIACH Zgodne z wymogami OWU Inne (dok adny opis posiadanych zabezpieczeń) Posiadane dodatkowe zabezpieczenia mienia: 1. Zabezpieczenie wejść drzwiami o zwiększonej odporności potwierdzonej atestem 2. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo ujące alarm lokalny (sygnalizacja świetlna, dźwiękowa) 3. Sta y dozór wykonywany przez wyspecjalizowane s użby ochrony mienia 4. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo ujące alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia W przypadku większej liczby lokalizacji do wniosku obowiązkowo winien zostać za ączony opis każdego obiektu. 9. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Najczęstsze przyczyny powstawania szkód 10. INFORMACJA O KLIENCIE Nowy Kontynuacja Nr poprzedniej polisy Inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk adka i ich rodzaje) 11. UWAGI / POSTANOWIENIA SZCZEGÓLNE 2/3 ORYGINA

7. SKŁADKA Sk adka S ownie Sk adka p atna jednorazowo ratalnie Kwota raty 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata 1 rata 2 rata Sk adka p atna przelewem do dnia gotówką w dniu zawarcia umowy Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group 3 rata 4 rata Przedstawiciel Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group w dniu zawarcia umowy otrzyma kwotę S ownie otych 8. INFORMACJE O POSIADANYCH ZABEZPIECZENIACH Zgodne z wymogami OWU Inne (dok adny opis posiadanych zabezpieczeń) Posiadane dodatkowe zabezpieczenia mienia: 1. Zabezpieczenie wejść drzwiami o zwiększonej odporności potwierdzonej atestem 2. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo ujące alarm lokalny (sygnalizacja świetlna, dźwiękowa) 3. Sta y dozór wykonywany przez wyspecjalizowane s użby ochrony mienia 4. Sprawne i należycie konserwowane urządzenia sygnalizacyjno - alarmowe wywo ujące alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia W przypadku większej liczby lokalizacji do wniosku obowiązkowo winien zostać za ączony opis każdego obiektu. 9. INFORMACJE O SZKODOWOŚCI W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT Z PODZIAŁEM NA LATA Rok Ilość szkód ączna wysokość szkód Kwota wyp aconych odszkodowań Wysokość najwyższego odszkodowania Przyczyna i krótka charakterystyka najwyższej szkody Najczęstsze przyczyny powstawania szkód 10. INFORMACJA O KLIENCIE Nowy Kontynuacja Nr poprzedniej polisy Inne ubezpieczenia zawarte u nas (sk adka i ich rodzaje) 11. UWAGI / POSTANOWIENIA SZCZEGÓLNE 2/3 KOPIA

12. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 13. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 ORYGINA

12. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO/UBEZPIECZONEGO chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przetwarzane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), we własnych celach marketingowych, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, po zakończeniu obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę, aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, moich danych osobowych takich jak: imiona, nazwisko, dane kontaktowe, dane o miejscu zamieszkania, płci, dacie urodzenia, informacje o rodzajach ubezpieczeń oraz historia umowy ubezpieczenia (w tym informacje o produktach ubezpieczeniowych, z których korzystałem/am w przeszłości), w tym w zakresie w jakim te dane mogą być chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości, we własnych celach marketingowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w trakcie obowiązywania umowy ubezpieczenia. Wiadomości elektroniczne (e-mail, SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR). chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. chronione tajemnicą ubezpieczeniową oraz w tym także dane zebrane w przyszłości były przekazywane przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group do Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibami w Warszawie (Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa), oraz na ich przetwarzanie przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group, jak również aby Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group podejmowała wobec mnie decyzje oparte wyłącznie o zautomatyzowane przetwarzanie, w tym poprzez profilowanie, w jej własnych celach marketingowych, w tym w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych, oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają ogólne warunki ubezpieczenia mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku, zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia 07.12.2015 r., + Aneks nr. 1 + Aneks nr. 2 oraz klauzule wymienione w warunkach szczególnych ubezpieczenia, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam. Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z treścią dokumentu Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, który został mi przedstawiony jako osobie, której dane dotyczą. 13. OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA COMPENSY LUB POŚREDNIKA Oświadczam, że zapoznałem osoby zainteresowane zawarciem umowy ubezpieczenia z dokumentem Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego 3/3 KOPIA