FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1)

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR DO SIWZ FORMULARZ OFERTY NA PAKIET I (CZĘŚĆ NR 1) Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na: Kompleksowe ubezpieczenie mienia i odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg Wojewódzkich Zielonej Górze Zielona Góra Al. Niepodległości Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę ofertową brutto... złotych słownie złotych:... / w terminie od r. do r. 2. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ. 3. Oferowana cena obejmuje koszty klauzul obligatoryjnych i dodatkowych klauzul fakultatywnych. Lp. Rodzaj/przedmiot ubezpieczenia Zastosowana stopa składki (w %) 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 2. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 3. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk (sprzętu zimowego) 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Kwota składki za 12 miesięcy

2 . Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku, kradzieży zwykłej, dewastacji związanej z kradzieżą 6. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia Razem: 4. Akceptuję dodatkowe klauzule fakultatywne: (proszę postawić znak x w odpowiedniej komórce przypadku akceptacji klauzuli lub braku akceptacji, a w rubrykach razem zsumować uzyskaną wartość liczbową za zaakceptowane klauzule). Lp. Rodzaj ubezpieczenia/nazwa klauzuli Wartość liczbowa I. UBEZPIECZENIE OC DZIAŁALNOŚCI 1. Klauzula rzeczoznawców 2. Klauzula uprzątnięcia pozostałości po szkodzie 3. Klauzula jurysdykcji II. Razem 2 UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK 1. Klauzula przewłaszczenia mienia 2. Klauzula uprzątnięcia pozostałości po szkodzie 3. Klauzula rzeczoznawców 4. Klauzula zabezpieczeń. Klauzula uderzenia pojazdu własnego 6. Klauzula zabezpieczenia mienia przed szkodą 7. Klauzula prac budowlanych 8. Klauzula wartości księgowej brutto 9. Klauzula miejsca ubezpieczenia. Klauzula szkód elektrycznych 11. Klauzula niezwłocznego dokonania oględzin 12. Klauzula składowania Akceptacja klauzuli Brak akceptacji klauzuli

3 13. Klauzula jurysdykcji 14. Klauzula zwiększonych kosztów działalności 1. Klauzula odtworzenia dokumentów i akt 16. Klauzula zalania z powodu topnienia śniegu i lodu III. Razem 130 UBEZPIECZENIE MASZY I URZĄDZEŃ OD WSZYSTKICH RYZYK (SPRZĘTU ZIMOWEGO 1. Klauzula przewłaszczenia mienia 2. Klauzula rzeczoznawców 3. Klauzula zabezpieczenia 4. Klauzula zabezpieczeń. Klauzula uderzenia pojazdu własnego 6. Klauzula zabezpieczenia mienia przed szkodą 7. Klauzula wartości księgowej brutto 8. Klauzula miejsca ubezpieczenia 9. Klauzula niezwłocznego dokonania oględzin. Klauzula jurysdykcji 11. Klauzula zwiększonych kosztów działalności IV. Razem 70 UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYTSKICH RYZYK 1. Klauzula zabezpieczeń 2. Klauzula zabezpieczeń 3. Klauzula wartości księgowej brutto 4. Klauzula miejsca ubezpieczenia. Klauzula jurysdykcji 6. Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym

4 Razem 40 V. UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU, KRADZIEŻY ZWYKŁEJ, DEWASTACJI ZWIĄZANEJ Z KRADZIEŻĄ 1. Klauzula zabezpieczeń 2. Klauzula miejsca ubezpieczenia 3. Klauzula jurysdykcji Razem 20. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z załączonymi do SIWZ warunkami umowy i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczam, że zapoznałem się z przedmiotem realizacji zamówienia i nie wnoszę do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia żadnych zastrzeżeń. 8. Oświadczam, że składka może być rozłożona na maksymalnie 4 równe raty bez stosowania zwyżki z tego tytułu. 9. Oświadczam, że do oferty będą miały zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: W zakresie : a) Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia OWU nr zatwierdzone... b) Ubezpieczenia mienia od ognia i innych żywiołów OWU nr zatwierdzone c) Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk - sprzęt zimowy poruszający się po drogach OWU nr..zatwierdzone d) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk OWU nr zatwierdzone.. e) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji OWU nr zatwierdzone.. f) Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia OWU nr zatwierdzone.

5 . Oświadczam, że do zawartych umów ubezpieczenia będą miały zastosowanie zapisy niżej wymienionych dokumentów: a) umowy o świadczenie usług ubezpieczeniowych, b) zapisy SIWZ, c) zapisy OWU. 11. Oświadczamy, że szkody z umowy ubezpieczenia obejmujące przedmiot zamówienia należy zgłaszać: w formie pisemnej: - we właściwej jednostce pod adresem: telefonicznie: - pod nr:. elektronicznie: - na adres . Poniżej podajemy wykaz osób odpowiedzialnych za realizację procesu likwidacji szkód: L.p. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zamówienia adres Pełniona funkcja Tel. kontaktowy stacjonarny lub komórkowy 1. Osoba odpowiedzialna za realizację Zamówienia w zakresie likwidacji szkód z ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej 2. Osoba odpowiedzialna za realizację Zamówienia w zakresie likwidacji szkód z ubezpieczenia mienia..., dn.... (podpis i pieczęć uprawnionego/uprawnionych)