Branża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Branża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj"

Transkrypt

1 Płeć* PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Branża pracodawcy** Osobowość prawna** Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj Miejscowość, Kraj Obywatelstwo v Ewa KACZOROWSKA - WERSJA NIE PRZEZNACZONA DO OBSŁUGI UBEZPIECZEŃ Karta stałego pobytu Seria i numer 40 zł 1) 2) 57 zł 82 zł Możliwość przystąpienia do wariantów: Wariant 1, Wariant 2 i Wariant 3 osób, które nie ukończyły 60 rok życia. Ograniczenia odpowiedzialności obowiązują w przypadkach określonych w Art. 7 OWU Pracownicze ubezpieczenie na Życie - GOP-04, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. Nr 128/2012 z dnia 3 października 2012 r. wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych i postanowieniami Aneksu do zawartej Umowy ubezpieczenia. Miejscowość i data * właściwą wartość zaznaczyć X POL-021 ** podać kod Branży pracodawcy i Osobowości prawnej pracodawcy zgodnie z Tabelą na str. 3 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

2 Miejscowość i data Część C Oświadczenia osoby przystępującej do ubezpieczenia Oświadczam, że otrzymałam/em i zapoznałam/em się z zasadami przetwarzania danych osobowych, wskazanymi w dokumencie Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna" załączonym do OWU. Przedmiotowe informacje są również publicznie dostępne na stronie internetowej Towarzystwa pod adresem: Oświadczam, że przystępuję do umowy grupowego ubezpieczenia zawartej pomiędzy UNIQA TU na Życie S.A., a Ubezpieczającym i wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach tej umowy. Oświadczam, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia lub/i wyrażeniem zgody na finansowanie kosztu składki ubezpieczeniowej otrzymałam/em od Ubezpieczającego Ogólne warunki ubezpieczenia Pracowniczego na Życie - GOP-04 (OWU) wraz z odpowiednimi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń Dodatkowych (OWUD) zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks uniwersalny do OWU zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Aneks GOP-GRO zatwierdzony Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., Tabelę operacji, Tabelę oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA TU na Życie S.A. z dnia r., warunki umowy ubezpieczenia oraz wykazy informacji wymagane przepisem art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej wraz z informacją dotyczącą procedury składania i rozpatrywania reklamacji. Dokumenty wymienione powyżej otrzymałam/em:* za moją zgodą na innym trwałym nośniku (w formie elektronicznej) w postaci papierowej Wyrażam zgodę*, aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych oraz wszelkich podmiotów dysponujących informacjami o moim stanie zdrowia na podstawie odrębnych przepisów prawa, o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w tym o przyczynie zgonu Ubezpieczonego, na zasadzie przepisu art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz aby UNIQA TU na Życie S.A. uzyskała od Narodowego Funduszu Zdrowia dane o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem ubezpieczeniowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz wysokości świadczenia na zasadzie przepisu art. 38 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Wyrażam zgodę*, na przetwarzanie moich danych dotyczących stanu zdrowia przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, wyłącznie w celu przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania, w szczególności w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego na etapie przystąpienia, ustalenie prawa do świadczenia i jego wysokości, oraz w celach statystycznych, również w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, lecz niezbędne do przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania. Upoważniam UNIQA TU na Życie S.A. do udostępniania wyżej wymienionych danych osobowych towarzystwom reasekuracyjnym na potrzeby związane z umową ubezpieczenia i działalnością ubezpieczeniową. * właściwą wartość zaznaczyć X POL-021 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

3 Oświadczenia osoby przystępującej do ubezpieczenia cd. Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych, w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:* ZAZNACZAM WSZYSTKIE UNIQA TU na ŻYCIE S.A.: rozmowy telefonicznej SMS/MMS papierowej po rozwiązaniu umowy ubezpieczenia UNIQA TU S.A.: rozmowy telefonicznej SMS/MMS papierowej Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem. Wyrażam zgodę* na składanie przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. oświadczeń i przekazywanie informacji związanych z zawarciem i wykonywaniem umów ubezpieczenia, które łączą mnie ze Spółką, przy użyciu telefonu lub innego telekomunikacyjnego urządzenia końcowego i automatycznego systemu wywołującego, jak również na podany adres poczty elektronicznej. Zgoda może być cofnięta w każdym czasie, bez podawania przyczyny. Wnioskuję* o przyjęcie do programu lojalnościowego UNIQA BonusClub. Regulamin programu dostępny jest na stronie Kody osobowości prawnej i branży Pracodawcy Osobowość prawna Ubezpieczonego * właściwą wartość zaznaczyć X POL-021 UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Łódź, ul. Gdańska 132, tel lub , Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS , NIP , Kapitał zakładowy i wpłacony: PLN

4 Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych Administrator danych Administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, Łódź, zwana dalej UNIQA. Dane kontaktowe Z administratorem można się skontaktować poprzez adres formularz kontaktowy pod adresem lub pisemnie na adres siedziby administratora. U administratora danych osobowych wyznaczony jest inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez formularz kontaktowy pod adresem lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w celu: zawarcia lub przystąpienia do umowy ubezpieczenia na życie i jej wykonania, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do zawarcia i wykonywania umowy oraz zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia, oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów przed zawarciem umowy lub przystąpieniem do umowy - podstawą prawną przetwarzania jest obowiązek prawny ciążący na administratorze oraz zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia, marketingu bezpośredniego produktów i usług własnych administratora, w tym w celach analitycznych i profilowania podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest prowadzenie marketingu bezpośredniego swoich usług, wypełnienia przez administratora danych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, dochodzenia roszczeń związanych z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia na życie podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń, podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń, reasekuracji ryzyk podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; uzasadnionym interesem administratora jest zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z umową zawartą z Panią/Panem. Okres przechowywania danych Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia na życie lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów marketingu bezpośredniego, w tym profilowania i celów analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach. 1803_RODO_AK3

5 Odbiorcy danych Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione zakładom reasekuracji oraz podmiotom świadczącym usługi assistance zgodnie z przedmiotem umowy ubezpieczenia. Ponadto Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, m.in. dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzającym dane w celu windykacji należności, agencjom marketingowym, czy też agentom ubezpieczeniowym przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. Przekazywanie danych poza EOG Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane do podmiotów przetwarzających Pani/Pana dane osobowe poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. Proces przetwarzania danych osobowych, w szczególności podstawy przetwarzania są zgodne z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. Może Pani/Pan otrzymać kopię dokumentu regulującego kwestie przetwarzania danych osobowych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym proszę skontaktować się w tej sprawie z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Prawa osoby, której dane dotyczą Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby marketingu bezpośredniego oraz profilowania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia lub przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania lub przetwarzane na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub z inspektorem ochrony danych. Dane kontaktowe wskazane są wyżej. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą podejmowane na podstawie Pani/Pana danych dotyczących daty urodzenia, stanu zdrowia, wykonywanego zawodu, miejsca zamieszkania, uprawianych sportów, hobby lub innych aktywności, przyjmowanych używkach, statusie rodzinnym i majątkowym (przybliżonym poziomie dochodu i/lub zobowiązań finansowych). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia na życie lub przystąpienia Pani/ Pana do umowy ubezpieczenia. Dla przykładu, wykonywanie niektórych zawodów może wiązać się w wyższym ryzykiem zdrowotnym i w związku z tym składka ubezpieczeniowa może być wyższa. Na podstawie automatycznej oceny ryzyka ubezpieczeniowego będzie wyliczona wysokość składki ubezpieczeniowej. W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji dotyczących wysokości składki ubezpieczeniowej, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, do wyrażenia własnego stanowiska lub do uzyskania interwencji człowieka (tj. przeanalizowania danych i podjęcia decyzji przez człowieka). Informacja o wymogu podania danych Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia lub przystąpienia do umowy ubezpieczenia i jej wykonania oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia. Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne. 1803_RODO_AK3

6 INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH 1. Administrator i dane kontaktowe administratora oraz Inspektora Ochrony Danych. Administratorem danych osobowych jest Poldevelopment Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Legnicka 17/27, Wrocław, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS , posiadającą numer Regon: , NIP: Kontakt z administratorem jest możliwy za pośrednictwem adresu telefonicznie pod numerem: lub pisemnie na wyżej wskazany adres. We wszystkich sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, w tym korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może Pani/Pan kontaktować się z wyznaczonym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Taki kontakt może się odbyć drogą elektroniczną na adres lub pisemnie na adres administratora. 2. Cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania. Poldevelopment Sp. z o.o. może przetwarzać Pani/Pana dane w celu: 1) przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego z oferty współpracujących z nim zakładów ubezpieczeń podstawę do przetwarzania stanowi dobrowolna zgoda na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt a Rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z , str. 1) dalej RODO. 2) marketingu bezpośredniego usług własnych zakładu ubezpieczeń, z którym ma Pan/Pani zawartą za pośrednictwem Poldevelopment Sp. z o.o. umowę ubezpieczenia lub innych usług podstawę do przetwarzania stanowi niezbędność przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO, którym jest marketing usług własnych tego zakładu ubezpieczeń, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez ten zakład ubezpieczeń oraz marketing usług własnych Poldevelopment Sp. z o.o. 3) zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą niezbędnych do zawarcia umowy (np. na potrzeby wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) i wykonywania umowy, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt b RODO, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 4) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów prze d zawarciem umowy - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnego obowiązku ciążącego na zakładzie ubezpieczeń, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o., zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 5) wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości - podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Poldevelopment Sp. z o.o. w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO. 6) w celach analitycznych, w tym profilowania na potrzeby monitorowania i analiz oferty produktów ubezpieczeniowych współpracujących z Poldevelopment Sp. z o.o. zakładów ubezpieczeń, w celu zapewnienia możliwości zaproponowania produktu najbardziej dostosowanego do wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony ubezpieczeniowej podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora, jakim jest proponowanie klientowi produktu najbardziej odpowiedniego do wymagań i potrzeb klienta, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO oraz docelowo także niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, w ramach realizacji art. 8 ust. 1 i ust. 3 Ustawy z 15 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz.U. z 2017 r. poz. 2486), wprowadzającej obowiązek ustalenia wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony oraz przedstawienia produktu odpowiedniego do tych wymagań i potrzeb. 7) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub w ramach obrony przed dochodzonymi roszczeniami, związanych z przedstawioną Pani/Panu ofertą produktu ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; jakim jest zapewnienie możliwość dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO 3. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą

7 podejmowane na podstawie Pani /Pana danych obejmujących w szczególności imię i nazwisko, numeru PESEL, data urodzenia, miejsce zamieszkania). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia. 4. Informacja o wymogu podania danych osobowych. Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia oraz dokonanie oceny ryzyka. Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne. 5. Okres przechowywania danych. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa. Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów profilowania i analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach. 6. Przekazywanie danych. 1) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa oraz zakładom ubezpieczeń współpracującym z Poldevelopment Sp. z o.o. oraz do Poldevelopment Sp. z o.o. jako agenta ubezpieczeniowego (w ramach pośrednictwa ubezpieczeniowego). 2) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, tj. dostawcom usług IT lub współpracującym z Poldevelopment Sp. z o.o. partnerom, w ramach wykonywania przez nich czynności agencyjnych, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. 3) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców mających siedzibę lub przetwarzających dane osobowe w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (EOG). 7. Pani/Pana prawa. 1) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. 2) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 3) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka niezbędności przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby profilowania. 4) W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody - przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. 5) W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika zakładu ubezpieczeń współpracującego z Poldevelopment Sp. z o.o. 6) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych). W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych lub bezpośrednio z organem nadzorczym (w zakresie prawa do wniesienia skargi do tego organu).

8 IMIĘ i NAZWISKO: PESEL:.. ADRES:.. NR TELEFONU:... ADRES OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ( zaznacz w kółko ) 1. Zgoda obsługowa kanały elektroniczne - Pozwala na kontakt z klientem przy wykorzystaniu lub sms, w sprawie zawartej umowy w nieograniczonym czasie tj. w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu. Np. przypomnienie o zbliżającym się terminie zapłaty, lub wygaśnięciu umowy. 2. Zgoda marketingowa w przypadku nie zawarcia umowy - Pozwala przedstawić klientowi, który nie ma aktywnej umowy w Poldevelopment Sp. z o.o. ofertę ubezpieczenia spośród wszystkich dostępnych w ofercie Poldevelopment Sp. z o.o. osobiście na za pośrednictwem adresu mail lub w pocztą tradycyjną. 3. Zgoda na przekazywanie danych w ramach Poldevelopment Sp. z o.o. - Umożliwia przedstawienie klientowi oferty w ramach Poldevelopment Sp. z o.o. 4. Zgoda z ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną - Pozwala przesłać klientowi ofertę em lub sms. Daje możliwość zawarcia umowy na odległość czyli bez jednoczesnej obecności stron. 5. Zgoda na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) - Na podstawie tej zgody możliwe jest przedstawienie klientowi oferty w rozmowie telefonicznej. 6. Zgoda na przekazanie oferty w przyszłości nawet jeśli nie skorzystał klient w tym roku z oferty Poldevelopment Sp. z o.o. i zawarł polisę u innego pośrednika. Zgoda w pkt od 1 do 6 w punktach jest nieobowiązkowa, ale zgodnie z ustawą RODO niezbędna do obsługi ubezpieczeń. Brak zgody w pkt 1-6 będzie skutkować nieprzyjęciem do ubezpieczenia mimo dostarczenia deklaracji/wniosku/polisy i opłaceniu składki w terminie. Oświadczam, że: Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.. zwanych dalej OWU do polisy nr Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję instrukcje wewnętrzne Poldevelopment Sp. z o.o. w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowanie wpłat na konta w ramach spółki Poldevelopment Sp. z o.o. Data i podpis Klienta

9 INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH 1. Administrator i dane kontaktowe administratora oraz Inspektora Ochrony Danych. Administratorem danych osobowych jest Polfinance Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Legnicka 17/27, Wrocław, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS , posiadającą numer Regon: , NIP: Kontakt z administratorem jest możliwy za pośrednictwem adresu telefonicznie pod numerem: lub pisemnie na wyżej wskazany adres. We wszystkich sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, w tym korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może Pani/Pan kontaktować się z wyznaczonym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Taki kontakt może się odbyć drogą elektroniczną na adres lub pisemnie na adres administratora. 2. Cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania. Polfinance Sp. z o.o. może przetwarzać Pani/Pana dane w celu: 1) przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego z oferty współpracujących z nim zakładów ubezpieczeń podstawę do przetwarzania stanowi dobrowolna zgoda na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt a Rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z , str. 1) dalej RODO. 2) marketingu bezpośredniego usług własnych zakładu ubezpieczeń, z którym ma Pan/Pani zawartą za pośrednictwem Polfinance Sp. z o.o. umowę ubezpieczenia lub innych usług podstawę do przetwarzania stanowi niezbędność przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO, którym jest marketing usług własnych tego zakładu ubezpieczeń, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez ten zakład ubezpieczeń oraz marketing usług własnych Polfinance Sp. z o.o. 3) zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą niezbędnych do zawarcia umowy (np. na potrzeby wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) i wykonywania umowy, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt b RODO, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 4) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów prze d zawarciem umowy - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnego obowiązku ciążącego na zakładzie ubezpieczeń, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o., zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń. 5) wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości - podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Polfinance Sp. z o.o. w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO. 6) w celach analitycznych, w tym profilowania na potrzeby monitorowania i analiz oferty produktów ubezpieczeniowych współpracujących z Polfinance Sp. z o.o. zakładów ubezpieczeń, w celu zapewnienia możliwości zaproponowania produktu najbardziej dostosowanego do wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony ubezpieczeniowej podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora, jakim jest proponowanie klientowi produktu najbardziej odpowiedniego do wymagań i potrzeb klienta, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO oraz docelowo także niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, w ramach realizacji art. 8 ust. 1 i ust. 3 Ustawy z 15 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz.U. z 2017 r. poz. 2486), wprowadzającej obowiązek ustalenia wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony oraz przedstawienia produktu odpowiedniego do tych wymagań i potrzeb. 7) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub w ramach obrony przed dochodzonymi roszczeniami, związanych z przedstawioną Pani/Panu ofertą produktu ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; jakim jest zapewnienie możliwość dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO 3. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą

10 podejmowane na podstawie Pani /Pana danych obejmujących w szczególności imię i nazwisko, numeru PESEL, data urodzenia, miejsce zamieszkania). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia. 4. Informacja o wymogu podania danych osobowych. Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia oraz dokonanie oceny ryzyka. Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne. 5. Okres przechowywania danych. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa. Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów profilowania i analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach. 6. Przekazywanie danych. 1) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa oraz zakładom ubezpieczeń współpracującym z Polfinance Sp. z o.o. oraz do Polfinance Sp. z o.o. jako agenta ubezpieczeniowego (w ramach pośrednictwa ubezpieczeniowego). 2) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, tj. dostawcom usług IT lub współpracującym z Polfinance Sp. z o.o. partnerom, w ramach wykonywania przez nich czynności agencyjnych, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora. 3) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców mających siedzibę lub przetwarzających dane osobowe w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (EOG). 7. Pani/Pana prawa. 1) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. 2) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 3) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka niezbędności przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby profilowania. 4) W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody - przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. 5) W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika zakładu ubezpieczeń współpracującego z Polfinance Sp. z o.o. 6) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych). W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych lub bezpośrednio z organem nadzorczym (w zakresie prawa do wniesienia skargi do tego organu).

11 IMIĘ i NAZWISKO: PESEL:.. ADRES:.. NR TELEFONU:... ADRES OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ( zaznacz w kółko ) 1. Zgoda obsługowa kanały elektroniczne - Pozwala na kontakt z klientem przy wykorzystaniu lub sms, w sprawie zawartej umowy w nieograniczonym czasie tj. w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu. Np. przypomnienie o zbliżającym się terminie zapłaty, lub wygaśnięciu umowy. 2. Zgoda marketingowa w przypadku nie zawarcia umowy - Pozwala przedstawić klientowi, który nie ma aktywnej umowy w Polfinance Sp. z o.o., ofertę ubezpieczenia spośród wszystkich dostępnych w ofercie Polfinance Sp. z o.o. osobiście na za pośrednictwem adresu mail lub w pocztą tradycyjną. 3. Zgoda na przekazywanie danych w ramach Polfinance Sp. z o.o. - Umożliwia przedstawienie klientowi oferty w ramach Polfinance Sp. z o.o. 4. Zgoda z ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną - Pozwala przesłać klientowi ofertę em lub sms. Daje możliwość zawarcia umowy na odległość czyli bez jednoczesnej obecności stron. 5. Zgoda na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) - Na podstawie tej zgody możliwe jest przedstawienie klientowi oferty w rozmowie telefonicznej. 6. Zgoda na przekazanie oferty w przyszłości nawet jeśli nie skorzystał klient w tym roku z oferty Polfinance Sp. z o.o. i zawarł polisę u innego pośrednika. Zgoda w pkt od 1 do 6 w punktach jest nieobowiązkowa, ale zgodnie z ustawą RODO niezbędna do obsługi ubezpieczeń. Brak zgody w pkt 1-6 będzie skutkować nieprzyjęciem do ubezpieczenia mimo dostarczenia deklaracji/wniosku/polisy i opłaceniu składki w terminie. Oświadczam, że: Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.. zwanych dalej OWU do polisy nr Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję instrukcje wewnętrzne Polfinance Sp. z o.o. w zakresie terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie ubezpieczeniem na życie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowanie wpłat na konta w ramach spółki Polfinance Sp. z o.o. Data i podpis Klienta

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA DANE OSOBY, NA RZECZ KTÓREJ WYKONANO ŚWIADCZENIA: nazwa Pracodawcy/Ubezpieczającego UBEZPIECZONY PESEL adres do korespondencji data urodzenia - - adres e-mail nr telefonu komórkowego Wniosek o wypłatę

Bardziej szczegółowo

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy:

Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 055147 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe ul. Rydygiera 21A; 01-793 Warszawa Warszawa, dnia 05.09.2018 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A.

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia

Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Masz pytania? Napisz do nas: ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław Zadzwoń na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00 od poniedziałku do piątku

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin. Nazwisko... Nr telefonu... Adres ...

Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin. Nazwisko... Nr telefonu... Adres  ... Załącznik nr 1 do Regulaminu egzaminu dla osób ubiegających się o wykonywanie dla PZU SA czynności agencyjnych lub dystrybucyjnych zakładu ubezpieczeń Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin I. Dane

Bardziej szczegółowo

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE:

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 056639 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA

KLAUZULA INFORMACYJNA KLAUZULA INFORMACYJNA Przedstawiamy informacje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Cardina spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Informacja jest przekazywana na postawie art. 13

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych*)

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych*) Załącznik nr 2 do Uchwały Nr./2018 Załącznik nr 3b do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Nowem n/wisłą Oświadczenie

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group

ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe ul. Rydygiera 21A; 01-793 Warszawa Warszawa, dnia 05.09.2018 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A.

Bardziej szczegółowo

*Q054* Dane dotychczasowego Ubezpieczającego. Dane nowego Ubezpieczającego firma, działalność gospodarcza

*Q054* Dane dotychczasowego Ubezpieczającego. Dane nowego Ubezpieczającego firma, działalność gospodarcza *Q054* Wniosek dotyczący zmiany/dodania Ubezpieczającego oraz wskazujący dane beneficjentów rzeczywistych oraz dane osób reprezentujących Ubezpieczającego (zgodnie z Ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt

Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt Prosimy w odpowiednich polach wstawić X. Załącznik nr 41 do Zasad udzielania kredytów konsumenckich Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych do wniosku o kredyt 1. Obowiązek informacyjny administratora

Bardziej szczegółowo

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE:

Telefon komórkowy: ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE: Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 054990 potwierdzająca zawarcie umowy

Bardziej szczegółowo

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Bank w następujących celach:

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Bank w następujących celach: W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

PEŁNOMOCNICTWO. Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:...

PEŁNOMOCNICTWO. Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:... PEŁNOMOCNICTWO Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres zamieszkania:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:... Numer ewidencyjny PESEL/data urodzenia:... Oświadczam, że udzielam

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWCH

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY ZA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWCH INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

*Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. Ubezpieczający

*Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi. Ubezpieczający *Q009* Deklaracja przystąpienia do grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Nr polisy ubezpieczenia Nr podgrupy Ubezpieczający Nazwa firmy Ubezpieczony (proszę o wybranie

Bardziej szczegółowo

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych Jeżeli jest Pani/Pan osobą fizyczną i zgłosi Pani/Pan chęć wzięcia udziału w przetargu (dalej jako: Dostawca ) lub działa Pani/Pan w charakterze pełnomocnika Dostawcy (dalej jako: Pełnomocnik ) lub jest

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE

KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE Działając na podstawie art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony

Bardziej szczegółowo

Jeżeli jest Pani/Pan stroną umowy lub umów zawartych z nami, wówczas Pani/Pana

Jeżeli jest Pani/Pan stroną umowy lub umów zawartych z nami, wówczas Pani/Pana strona 1 z 6 innogy Stoen Operator Sp. z o.o. ul. Piękna 46 00-672 Warszawa Szanowni Państwo, innogy Stoen Operator Sp. z o.o. przekazuje informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez

Bardziej szczegółowo

- CLICK HERE FOR ENLISH VERSION

- CLICK HERE FOR ENLISH VERSION Informacja o przetwarzaniu danych osobowych użytkownika innogy go! Information on personal data processing of an innogy go! User - CLICK HERE FOR ENLISH VERSION Przekazujemy informacje dotyczące przetwarzania

Bardziej szczegółowo

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych

IV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W BANKU SPÓŁDZIELCZYM W MAŁEJ WSI W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych

Bardziej szczegółowo

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

Warta dba o Pani/Pana dane, dlatego w trosce o ich bezpieczeństwo prosimy o zapoznanie się z klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ich przetwarzania.

Warta dba o Pani/Pana dane, dlatego w trosce o ich bezpieczeństwo prosimy o zapoznanie się z klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ich przetwarzania. Warta dba o Pani/Pana dane, dlatego w trosce o ich bezpieczeństwo prosimy o zapoznanie się z klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ich przetwarzania. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Knyszyn, dnia 08 maja 2018 r. Szanowni Klienci PBS w Knyszynie Informacja o przetwarzaniu danych osobowych W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA

KLAUZULA INFORMACYJNA KLAUZULA INFORMACYJNA Wyrażenie przez Panią/Pana zgody, w związku z art. 59b ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim oznacza, że Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do Biura

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Od 25 maja 2018 roku w Polsce będzie stosowane Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych osób fizycznych

Bardziej szczegółowo

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych strona 1 z 5 innogy Stoen Operator Sp. z o.o. ul. Piękna 46 00-672 Warszawa Szanowni Państwo, innogy Stoen Operator Sp. z o.o. przekazuje informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez

Bardziej szczegółowo

DANE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

DANE ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie

Bardziej szczegółowo

Zapoznałem/łam się z klauzula informacyjną BIK i BIG

Zapoznałem/łam się z klauzula informacyjną BIK i BIG Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tj. Dz.U.2014 poz. 1015 ze. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust.

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W JAWORZNIE

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W JAWORZNIE BANK SPÓŁDZIELCZY w Jaworznie Załącznik Nr 1 do wniosku kredytowego KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W JAWORZNIE Bank Spółdzielczy w Jaworznie informuje

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA

KLAUZULA INFORMACYJNA KLAUZULA INFORMACYJNA Wyrażenie przez Panią/Pana zgody, w związku z art. 59b ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim oznacza, że Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do Biura

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA CROSS LOAN DLA WNIOSKUJĄCYCH O POŻYCZKĘ I POŻYCZKOBIORCÓW Na podstawie art. 13 i 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i

KLAUZULA INFORMACYJNA CROSS LOAN DLA WNIOSKUJĄCYCH O POŻYCZKĘ I POŻYCZKOBIORCÓW Na podstawie art. 13 i 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i KLAUZULA INFORMACYJNA CROSS LOAN DLA WNIOSKUJĄCYCH O POŻYCZKĘ I POŻYCZKOBIORCÓW Na podstawie art. 13 i 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Polityka Prywatności

Polityka Prywatności Polityka Prywatności Stalgast Logistic sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie świadcząc na rzecz osób fizycznych usługi, dokonując z nimi czynności mające na celu zawieranie umów kupna sprzedaży, zawierając

Bardziej szczegółowo

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych

Szanowni Państwo, Administrator danych osobowych strona 1 z 6 innogy Stoen Operator Sp. z o.o. ul. Piękna 46 00-672 Warszawa Szanowni Państwo, innogy Stoen Operator Sp. z o.o. przekazuje informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez

Bardziej szczegółowo

efaktura - zgoda Klienta

efaktura - zgoda Klienta efaktura - zgoda Klienta Data... Imię i nazwisko Abonenta:.. Adres:. Nr Umowy:.. Kod Abonenta:.. 1. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 14 lipca 2005r. (Dz. U. 2005 r., nr 133, poz. 1119)

Bardziej szczegółowo

Informacja dotycząca agenta ubezpieczeniowego

Informacja dotycząca agenta ubezpieczeniowego Informacja dotycząca agenta ubezpieczeniowego 1. Agent ubezpieczeniowy Bezpieczny.pl Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Goplańska 56 (80-178) dalej Bezpieczny.pl 2. Bezpieczny.pl działa jako agent

Bardziej szczegółowo

Procedura składania i rozpatrywania reklamacji złożonych przez Klientów Broker Conditor Sp. z o.o. ( Procedura ) 1 Postanowienia wstępne

Procedura składania i rozpatrywania reklamacji złożonych przez Klientów Broker Conditor Sp. z o.o. ( Procedura ) 1 Postanowienia wstępne Procedura składania i rozpatrywania reklamacji złożonych przez Klientów Broker Conditor Sp. z o.o. ( Procedura ) 1 Postanowienia wstępne 1. Procedura określa zasady składania i rozpatrywania reklamacji

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W FUNDACJI POLAND BUSINESS RUN W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych informujemy

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W FUNDACJI POLAND BUSINESS RUN W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych informujemy INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W FUNDACJI POLAND BUSINESS RUN W związku z przetwarzaniem Twoich danych osobowych informujemy zgodnie z art. 13 ust 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu

Bardziej szczegółowo

I. INFORMACJE O PACJENCIE II. INFORMACJE O PRODUKCIE LECZNICZYM PODEJRZEWANYM O SPOWODOWANIE DZIAŁANIA

I. INFORMACJE O PACJENCIE II. INFORMACJE O PRODUKCIE LECZNICZYM PODEJRZEWANYM O SPOWODOWANIE DZIAŁANIA FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO DLA FACHOWEGO PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA RAPORT: WSTĘPNY UZUPEŁNIAJĄCY I. INFORMACJE O PACJENCIE INICJAŁY PACJENTA KRAJ WYSTĄPIENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO DATA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA

Bardziej szczegółowo

Procedura rozpatrywania reklamacji złożonych przez klientów MAK Ubezpieczenia Sp. z o.o. ( Procedura ) 1 Postanowienia ogólne

Procedura rozpatrywania reklamacji złożonych przez klientów MAK Ubezpieczenia Sp. z o.o. ( Procedura ) 1 Postanowienia ogólne Procedura rozpatrywania reklamacji złożonych przez klientów MAK Ubezpieczenia Sp. z o.o. ( Procedura ) 1 Postanowienia ogólne 1. Procedura określa zasady składania i rozpatrywania reklamacji złożonych

Bardziej szczegółowo

RODO Chronimy Twoje dane osobowe

RODO Chronimy Twoje dane osobowe strona 1 z 5 RODO Chronimy Twoje dane osobowe Szanowni Państwo, Jeżeli jest Pani/Pan osobą fizyczną i zgłosi Pani/Pan chęć wzięcia udziału w przetargu (dalej jako: Dostawca ) lub działa Pani/Pan w charakterze

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej

Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA dla członków Stowarzyszenia Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych o przetwarzaniu danych osobowych

INFORMACJA dla członków Stowarzyszenia Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA dla członków Stowarzyszenia Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych o przetwarzaniu danych osobowych Szanowni Państwo, w związku z Państwa członkostwem w Stowarzyszeniu Polskich

Bardziej szczegółowo

RODO W FUNDACJI ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI TWÓJ STARTUP

RODO W FUNDACJI ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI TWÓJ STARTUP RODO W FUNDACJI ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI TWÓJ STARTUP WSTĘP 1 KTO JEST ADMINISTRATOREM DANYCH? 1 JAKIE DANE GROMADZIMY? 2 1. PRZETWARZAMY PAŃSTWA DANE W NASTĘPUJĄCYCH CELACH 2 2. JAKIE DANE NALEŻY NAM

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1. do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych z Klientem niebędącym Konsumentem. Cześć I - Karta Informacyjna

Załącznik 1. do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych z Klientem niebędącym Konsumentem. Cześć I - Karta Informacyjna Załącznik 1 do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych Cześć I - Karta Informacyjna Dane Klienta (nazwa, adres) Dane osoby reprezentującej Klienta (imię i nazwisko) Nr CIF:... 1. Osoby uprawnione

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000121 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU W RACHUNKU BIEŻĄCYM DLA KREDYTOBIORCÓW IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

Edu Plus Kluczowe informacje o ubezpieczeniu szkolnym. DUOiZ, DPr, DLS

Edu Plus Kluczowe informacje o ubezpieczeniu szkolnym. DUOiZ, DPr, DLS Edu Plus Kluczowe informacje o ubezpieczeniu szkolnym 8.2018 1 Jakie ważne informacje? 1 ważny jest odpowiedni wybór wariantu ubezpieczenia Edu Plus 2 ubezpieczenie Edu Plus dostępne jest online 3 ubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN I INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH WCHODZĄCE W ZYCIE I STOSOWANE OD

REGULAMIN I INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH WCHODZĄCE W ZYCIE I STOSOWANE OD REGULAMIN I INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH WCHODZĄCE W ZYCIE I STOSOWANE OD 25.05.2018 Niniejszym informujemy Cię, że przetwarzamy Twoje dane osobowe. Szczegóły tego dotyczące

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA ZGODY. Ulica*: Nr domu* Nr mieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Składka miesięczna za wybrany Wariant ochrony (podstawowy)*:

DEKLARACJA ZGODY. Ulica*: Nr domu* Nr mieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: Składka miesięczna za wybrany Wariant ochrony (podstawowy)*: UBEZPIECZAJĄCY: POLENERGIS Sp. z o.o. DEKLARACJA ZGODY Numer Deklaracji zgody: Pełen obowiązek informacyjny o przetwarzaniu danych osobowych znajduje się w załączniku nr 2 do niniejszej Deklaracji zgody.

Bardziej szczegółowo

AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. ul. Chłodna 51, Warszawa Tel.:

AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. ul. Chłodna 51, Warszawa Tel.: AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa Tel.: 22 599 95 22 www.axa.pl; szkody_likwidacja@axaubezpieczenia.pl Data zdarzenia Miejsce zdarzenia (adres) Godzina zdarzenia Numer szkody

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA ZGODY. Ulica*: Nr domu* Nr mieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania:

DEKLARACJA ZGODY. Ulica*: Nr domu* Nr mieszkania: Ulica: Nr domu: Nr mieszkania: UBEZPIECZAJĄCY: Numer Deklaracji zgody: Pełen obowiązek informacyjny o przetwarzaniu danych osobowych znajduje się w załączniku nr 2 do niniejszej Deklaracji zgody. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO (*pole

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O ZASADACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ Bank Spółdzielczy w Augustowie

INFORMACJA O ZASADACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ Bank Spółdzielczy w Augustowie INFORMACJA O ZASADACH PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ Bank Spółdzielczy w Augustowie Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej

Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Jak zgłosić szkodę kontakt do Centrum Pomocy ONLINE Mailowo na adres szkody.turystyka@tueuropa.pl

Bardziej szczegółowo

Obowiązek informacyjny na podstawie artykułu 13 RODO

Obowiązek informacyjny na podstawie artykułu 13 RODO Obowiązek informacyjny na podstawie artykułu 13 RODO 25 maja 2018 roku zacznie obowiązywać Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA. Mildum Finanse sp. z o. o.

KLAUZULA INFORMACYJNA. Mildum Finanse sp. z o. o. KLAUZULA INFORMACYJNA Mildum Finanse sp. z o. o. Przedstawiamy informacje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez Mildum Finanse spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (dalej również

Bardziej szczegółowo

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych

Informacje o przetwarzaniu danych osobowych Informacje o przetwarzaniu danych osobowych Szanowni Państwo, z uwagi na fakt wejścia w życie od 25.05.2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. (dalej RODO,

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA MASZYN OD USZKODZEŃ (MB) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

Kategorie danych. Okres przetwarzania danych. Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą. Informacja profilowaniu. Automatyczne podejmowanie decyzji

Kategorie danych. Okres przetwarzania danych. Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą. Informacja profilowaniu. Automatyczne podejmowanie decyzji Administrator Dane kontaktowe Cel przetwarzania Kategorie danych Odbiorcy danych Okres przetwarzania danych Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą Informacja profilowaniu Automatyczne podejmowanie decyzji

Bardziej szczegółowo

Polityka prywatności FINES S.A. z siedzibą w Sopocie

Polityka prywatności FINES S.A. z siedzibą w Sopocie Polityka prywatności FINES S.A. z siedzibą w Sopocie Niniejszy dokument wyjaśnia na jakich zasadach, w jakich celach, w jakim zakresie oraz przez jaki okres czasu przetwarzamy dostarczane nam lub gromadzone

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KLUBU NAUCZYCIELA

REGULAMIN KLUBU NAUCZYCIELA REGULAMIN KLUBU NAUCZYCIELA Informacje ogólne 1 1. Organizatorem Klubu NAUczyciela (dalej: Klub NAUczyciela ) jest Nauczycielska Agencja Ubezpieczeniowa SA, zwana dalej Organizatorem lub NAU, z siedzibą

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK

Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego

Bardziej szczegółowo

KTO JEST ADMINISTRATOREM DANYCH?

KTO JEST ADMINISTRATOREM DANYCH? WSTĘP Od dnia 25 maja 2018 roku obowiązywać będą przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

Klauzula informacyjna:

Klauzula informacyjna: Klauzula informacyjna: Przedstawiamy informacje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez POLCREDIT spółka z ograniczoną odpowiedzialnością oraz współpracujące z nią instytucje pożyczkowe

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE:

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE: KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W SKOCZOWIE: Bank Spółdzielczy w Skoczowie informuje Panią/Pana o przetwarzaniu danych osobowych stanowiących Pani/Pana

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC OGÓLNEJ nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy: Data

Bardziej szczegółowo

Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych (art. 13 RODO)

Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych (art. 13 RODO) Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych (art. 13 RODO) DANE ADMINISTRATORA Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Centrum Medyczne im. Bitwy Warszawskiej 1920 r w Radzyminie

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

D D M M R R R R. Ulica Nr domu Nr lokalu

D D M M R R R R. Ulica Nr domu Nr lokalu FORMULARZ WYPŁATY Z IKZE W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ OSZCZĘDZAJĄCEGO () Formularz wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, a w odpowiednich polach wstawić znak X. Pola obowiązkowe. DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO PESEL Numer rachunku

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA SPÓŁDZIELCZEGO BANKU POWIATOWEGO W PIASKACH

KLAUZULA INFORMACYJNA SPÓŁDZIELCZEGO BANKU POWIATOWEGO W PIASKACH Wzór nr 8 we wzorach druków obowiązujących przy udzielaniu kredytów gotówkowych i ROR wprowadzony Załącznikiem nr 5 do Uchwały Nr 7/28/2018 Zarządu Banku z dnia 26.06.2018 r. KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO / OPÓŹNIENIA DOSTARCZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO / OPÓŹNIENIA DOSTARCZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO / OPÓŹNIENIA DOSTARCZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami

Bardziej szczegółowo

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO OBOWIĄZEK INFORMACYJNY RODO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

Klauzula informacyjna RODO

Klauzula informacyjna RODO Klauzula informacyjna RODO EDIKATE Edyta Głębocka Szanowni Państwo, Od dnia 25 maja 2018 roku obowiązywać będą przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA POWIATOWEGO BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OPOLU LUBELSKIM

KLAUZULA INFORMACYJNA POWIATOWEGO BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OPOLU LUBELSKIM KLAUZULA INFORMACYJNA POWIATOWEGO BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W OPOLU LUBELSKIM Powiatowy Bank Spółdzielczy w Opolu Lubelskim informuje Panią/Pana o przetwarzaniu danych osobowych stanowiących Pani/Pana własność

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia

Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Masz pytania? Napisz do nas: na Życie ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław Zadzwoń na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00 od poniedziałku

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA WŁASNA PODMIOT GOSPODARCZY

INFORMACJA WŁASNA PODMIOT GOSPODARCZY INFORMACJA WŁASNA PODMIOT GOSPODARCZY 1. KORZYSTAJĄCY Numer klienta Nazwa Numer NIP Numer REGON Data utworzenia Forma prawna Branża PKD/EKD Liczba pracowników Płatnik VAT Adres siedziby Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

Grudziądz, 24 Maja 2018

Grudziądz, 24 Maja 2018 Grudziądz, 24 Maja 2018 Obowiązek informacyjny firmy TMC Sp. z o. o. jako Administratora Danych Osobowych Obowiązek dla potencjalnych klientów Obowiązek dla pracowników potencjalnych klientów Obowiązek

Bardziej szczegółowo

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA RODO DLA KONTRAHENTÓW WĘGLOKOKS S.A. ICH PRACOWNIKÓW, WSPÓŁPRACOWNIKÓW ORAZ PEŁNOMOCNIKÓW. I [Administrator danych]

INFORMACJA RODO DLA KONTRAHENTÓW WĘGLOKOKS S.A. ICH PRACOWNIKÓW, WSPÓŁPRACOWNIKÓW ORAZ PEŁNOMOCNIKÓW. I [Administrator danych] INFORMACJA RODO DLA KONTRAHENTÓW WĘGLOKOKS S.A. ICH PRACOWNIKÓW, WSPÓŁPRACOWNIKÓW ORAZ PEŁNOMOCNIKÓW I [Administrator danych] WĘGLOKOKS S.A. z siedzibą w Katowicach (40-085) przy ul. Mickiewicza 29, wpisana

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Niniejsza informacja dotyczy przetwarzania przez Kancelarię Radców Prawnych Oleś & Rodzynkiewicz sp. k. z siedzibą w Krakowie danych osobowych następujących

Bardziej szczegółowo

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD

KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD Załącznik nr 31 do metryki biznesowej kredytu Załącznik nr 1 do wniosku KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W GARWOLINIE Bank Spółdzielczy w Garwolinie informuje

Bardziej szczegółowo

W jaki sposób można się z nami kontaktować w sprawie ochrony danych osobowych?

W jaki sposób można się z nami kontaktować w sprawie ochrony danych osobowych? Informacje o przetwarzaniu danych osobowych Szanowni Państwo, z uwagi na fakt wejścia w życie od 25.05.2018 r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. (dalej RODO

Bardziej szczegółowo

Bank Spółdzielczy w Bieczu KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KREDYTY I GWARANCJE (PORĘCZYCIEL)

Bank Spółdzielczy w Bieczu KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KREDYTY I GWARANCJE (PORĘCZYCIEL) KLAUZULE INFORMACYJNE I KLAUZULE ZGÓD KREDYTY I GWARANCJE (PORĘCZYCIEL) KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W BIECZU Załącznik Nr 3 Do Uchwały Zarządu Nr 36/Z/2018 Bank Spółdzielczy w Bieczu informuje

Bardziej szczegółowo

Podstawy prawne i cele przetwarzania danych Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w oparciu o jedną z poniższych podstaw prawnych:

Podstawy prawne i cele przetwarzania danych Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w oparciu o jedną z poniższych podstaw prawnych: KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z przepisami Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 Kwietnia 2016 roku (dalej RODO) informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych (dalej

Bardziej szczegółowo

UBEZPIECZENIE WIERZYTELNOŚCI PIENIĘŻNYCH (UBEZPIECZENIE KREDYTU KUPIECKIEGO) Wniosek o ubezpieczenie wierzytelności pieniężnych (kredytu kupieckiego)

UBEZPIECZENIE WIERZYTELNOŚCI PIENIĘŻNYCH (UBEZPIECZENIE KREDYTU KUPIECKIEGO) Wniosek o ubezpieczenie wierzytelności pieniężnych (kredytu kupieckiego) Podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek Załącznik A do Warunków ubezpieczenia UBEZPIECZENIE WIERZYTELNOŚCI PIENIĘŻNYCH (UBEZPIECZENIE KREDYTU KUPIECKIEGO) Wniosek o ubezpieczenie wierzytelności pieniężnych

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O PAŃSTWA DANYCH OSOBOWYCH POLITYKA PRYWATNOŚCI

INFORMACJA O PAŃSTWA DANYCH OSOBOWYCH POLITYKA PRYWATNOŚCI INFORMACJA O PAŃSTWA DANYCH OSOBOWYCH POLITYKA PRYWATNOŚCI Szanowni Użytkownicy, W związku ze zmianą przepisów dotyczących przetwarzania danych osobowych wchodzącą w życie z dniem 25 maja 2018 r. poniżej

Bardziej szczegółowo

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016

Bardziej szczegółowo

RODO W FUNDACJI ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI TWÓJ STARTUP

RODO W FUNDACJI ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI TWÓJ STARTUP RODO W FUNDACJI ROZWOJU PRZEDSIĘBIORCZOŚCI TWÓJ STARTUP WSTĘP 1 KTO JEST ADMINISTRATOREM DANYCH? 1 JAKIE DANE GROMADZIMY? 1 1. PRZETWARZAMY PAŃSTWA DANE W NASTĘPUJĄCYCH CELACH 1 2. JAKIE DANE NALEŻY NAM

Bardziej szczegółowo

Wykonanie obowiązków informacyjnych RODO

Wykonanie obowiązków informacyjnych RODO Wykonanie obowiązków informacyjnych RODO Szanowni Państwo, W nawiązaniu do naszej dotychczasowej współpracy oraz w związku z wejściem w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego

WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego stempel nagłówkowy placówki Banku Proszę o otwarcie rachunku na moje imię i nazwisko/imię i nazwisko współposiadacza Posiadacz Imiona i Nazwisko:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI

ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk

Bardziej szczegółowo