Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza OFERTY

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza OFERTY Znak sprawy: P/8/UBEZOCNW/2013 (pieczęć firmowa Wykonawcy) Zamawiający: Szpital Specjalistyczny "Inflancka" im. Krysi Niżyńskiej "Zakurzonej" w Warszawie ul. Inflancka Warszawa Działając w imieniu Nazwa firmy... Adres Telefon/ faks Adres korespondencyjny oferujemy realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest usługa Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej i majątku Szpitala Specjalistycznego Inflancka im. Krysi Niżyńskiej Zakurzonej w Warszawie 1. proponując składkę ubezpieczeniową ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i określoną w dalszej części Formularza Oferty. 2. W przypadku wybrania naszej oferty umowa ubezpieczenia zostanie zawarta na warunkach minimalnych określonych w Załączniku nr 2 do SIWZ Opis Przedmiotu Zamówienia - Warunki ubezpieczenia z uwzględnieniem zaakceptowanych przez nas warunków sugerowanych zgodnie z wypełnionym Formularzem Oferty i Załącznikami do Formularza Oferty. W pozostałych kwestiach będą miały zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia załączone do Oferty. Jeżeli załączone Ogólne Warunki Ubezpieczenia odbiegają od warunków ubezpieczenia określonych w SIWZ, za wiążące uznajemy warunki minimalne określone w SIWZ, z uwzględnieniem zaakceptowanych warunków sugerowanych oraz innych postanowień SIWZ. 3. Jednocześnie zobowiązujemy się uwzględnić w zawartej umowie postanowienia klauzul dodatkowych wymaganych w SIWZ dla poszczególnych ubezpieczeń. 4. Oświadczamy, że Oferta (nie zawiera/zawiera informacji) stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 1

2 5. Oświadczamy, że zawarte w SIWZ istotne postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane i i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach zaproponowanych w istotnych postanowieniach umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz że otrzymaliśmy od Zamawiającego niezbędne informacje do przygotowania Oferty. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą Ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 8. Oferta wraz z załącznikami zawiera ponumerowanych stron. CZĘŚĆ A ZAKRES OFERTY W ramach niniejszego postępowania składamy ofertę ubezpieczenia na: Część 1: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielenia świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielenia świadczeń zdrowotnych; Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z wykonywaniem przez Zamawiającego działalności leczniczej; Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem.* Część 2: Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk; Ubezpieczenie sprzętu elektrycznego i elektronicznego od wszystkich ryzyk.* CZĘŚĆ B ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY Załącznikami do niniejszego Formularza są: Załącznik nr 1 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej* Załącznik nr 2 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszelkich ryzyk* Załącznik nr 3 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk* CZĘŚĆ C OKRES UBEZPIECZENIA: Okres ubezpieczenia dla części 1 i 2 wynosi 12 miesięcy: ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej od r. do r. ubezpieczenia mienia od wszelkich ryzyk od r. do r. ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk od r. do r. CZĘŚĆ D CENA ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA: Łączna cena za realizację zamówienia w całym okresie ubezpieczenia Część 1: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielenia świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielenia świadczeń zdrowotnych; Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z wykonywaniem przez Zamawiającego działalności leczniczej; 2

3 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem; zł gr. słownie:...złotych.gr Część 2 Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk; Ubezpieczenie sprzętu elektrycznego i elektronicznego od wszystkich ryzyk wynosi zł gr. słownie:...złotych.gr CZĘŚĆ E PŁATNOŚĆ SKŁADKI Składka ubezpieczeniowa za ubezpieczenia objęte zamówieniem (dla części 1 i 2) zostanie opłacona w postaci 4 równych rat, płatnych wg poniższego harmonogramu: I rata płatna do II rata płatna do III rata płatna do IV rata płatna do do (data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów Wykonawcy) 3

4 ZAŁĄCZNIK NR 1 (do Formularza Oferty) Znak sprawy: P/8/UBEZOCNW/2013 Informacje dotyczące ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) Suma gwarancyjna i składka na 12-miesięczny okres ubezpieczenia: Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody będące następstwem udzielenia świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielenia świadczeń Zakres ubezpieczenia obowiązkowego: zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 roku (Dz.U. z 2011 r., Nr 293, poz. 1729) Suma gwarancyjna: równowartość w złotych kwoty EUR w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz EUR w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia. Składka: Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych w związku z wykonywaniem przez Zamawiającego działalności leczniczej Ogólna suma gwarancyjna o charakterze redukcyjnym w 12-miesięcznym okresie ubezpieczenia:: na jedno zdarzenie zł,na wszystkie zdarzenia PLN z uwzględnieniem podlimitów zawartych w Załączniku nr 2 do SIWZ Trigger act committed zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w Załączniku nr 2 do SIWZ Składka: Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobie trzeciej w związku z prowadzoną działalnością i posiadanym mieniem Ogólna suma gwarancyjna o charakterze redukcyjnym w 12-miesięcznym okresie ubezpieczenia:: na jedno zdarzenie zł,na wszystkie zdarzenia PLN z uwzględnieniem podlimitów zawartych w Załączniku nr 2 do SIWZ 1

5 Trigger act committed zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia zawartym w Załączniku nr 2 do SIWZ Składka: Składka łączna słownie:...złotych.groszy.... (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów Wykonawcy 2

6 ZAŁĄCZNIK NR 2 (do Formularza Oferty) Znak sprawy: P/8/UBEZOCNW/2013 Informacje dotyczące ubezpieczenia mienia od wszelkich ryzyk Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. Składka i stawka za 12 miesięczny okres ubezpieczenia: Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia (PLN) Stawka Składka Budynki i budowle zł Maszyny i urządzenia oraz wyposażenie (bez środków transportu) zł Wyposażenie niskocenne zł Mienie osób trzecich ,00 zł Mienie pracownicze ,00 zł Środki obrotowe ,00 zł Gotówka ,00 zł Sumy ubezpieczenia pozostałego mienia według wartości odtworzeniowej i nominalnej dla gotówki: dla ryzyka kradzieży z włamaniem, rabunku oraz dewastacji mają zastosowanie poniższe limity odpowiedzialności: Środki trwałe (w tym m.in.: maszyny, urządzenia sprzęt elektroniczny, mienie niskocenne) ,00 zł Składka 3

7 Pozostałe mienie (w tym m.in. środki obrotowe, mienie osób trzecich, mienie pracownicze) Gotówka w transporcie ,00 zł ,00 zł Gotówka oraz papiery wartościowe w lokalu ,00 zł Depozyt pacjentów ,00 zł Kradzież zwykła ,00 zł Koszty naprawy zabezpieczeń ,00 zł 2) Składka łączna słownie:.....złotych.groszy. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów Wykonawcy) 4

8 ZAŁĄCZNIK NR 3 (do Formularza Oferty) Znak sprawy: P/8/UBEZOCNW/2013 Informacje dotyczące ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk Ogólne Warunki Ubezpieczenia mające zastosowanie w ubezpieczeniu (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie) 1. Wartość mienia do ubezpieczenia. Stawka: Za ubezpieczenie sprzętu elektronicznego, składka naliczana będzie od zadeklarowanych przez Zamawiającego sum ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia Stawka składka Sprzęt stacjonarny ,41 zł Sprzęt przenośny ,25 zł 2. Składka za wymagany okres ubezpieczenia: zł gr słownie:...złotych.groszy. (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów Wykonawcy) 5