Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 1 Nazwa i adres Wykonawcy:... NIP.. REGON Tel. Fax. Wojewódzki Zarząd Dróg Zielona Góra al. Niepodległości 32 Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na: Kompleksowe ubezpieczenie mienia, pojazdów i odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg Wojewódzkich w Zielonej Górze 1. Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę ofertową brutto... złotych słownie złotych:... /, cena dotyczy okresu 24 miesięcznego, tj. od r. do r. 2. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ. 3. Oferowana cena obejmuje pełen zakres ubezpieczenia, koszty klauzul obligatoryjnych i dodatkowych klauzul fakultatywnych. Lp. Rodzaj/przedmiot ubezpieczenia Zastoso wana stopa składki (w %) 1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 2. Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk 3. Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk (sprzętu zimowego) Kwota składki za 12 miesięcy Kwota składki za 24 miesiące

2 4. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem i rabunku, kradzieży zwykłej, dewastacji związanej z kradzieżą 6. Ubezpieczenie szyb od stłuczenia Razem: 4. Akceptuję dodatkowe klauzule fakultatywne: (proszę postawić znak x w odpowiedniej komórce przypadku akceptacji klauzuli lub braku akceptacji, a w rubrykach razem zsumować uzyskaną wartość liczbową za zaakceptowane klauzule). Lp. Rodzaj ubezpieczenia/nazwa klauzuli I. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ 1 Klauzula szkód w pojazdach pracowników Wartość liczbowa 2 Klauzula zrzeczenia się regresu 3 Klauzula rzeczoznawców 4 Klauzula jurysdykcji II. Maksymalna wartość liczbowa 3 UBEZPIECZENIE MIENIA OD WSZYSTKICH RYZYK 1. Klauzula przewłaszczenia mienia 2. Klauzula uprzątnięcia pozostałości po szkodzie 3. Klauzula rzeczoznawców 4. Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych. Klauzula uderzenia pojazdu własnego 6. Klauzula zabezpieczenia mienia przed szkodą 7. Klauzula prac budowlanych Akceptacja klauzuli Brak akceptacji klauzuli

3 8. Klauzula wartości księgowej brutto 9. Klauzula miejsca ubezpieczenia. Klauzula szkód elektrycznych 11. Klauzula niezwłocznego dokonania oględzin 12. Klauzula składowania 13. Klauzula jurysdykcji 14. Klauzula zwiększonych kosztów działalności 1. Klauzula odtworzenia dokumentów i akt 16. Klauzula zalania z powodu topnienia śniegu i lodu 17. Klauzula zrzeczenia się regresu III. Maksymalna wartość liczbowa 13 UBEZPIECZENIE MASZY I URZĄDZEŃ OD WSZYSTKICH RYZYK (SPRZĘTU ZIMOWEGO) 1. Klauzula przewłaszczenia mienia 2. Klauzula rzeczoznawców 3. Klauzula zabezpieczenia przeciwpożarowych 4. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych. Klauzula uderzenia pojazdu własnego 6. Klauzula zabezpieczenia mienia przed szkodą 7. Klauzula wartości księgowej brutto 8. Klauzula miejsca ubezpieczenia 9. Klauzula niezwłocznego dokonania oględzin. Klauzula jurysdykcji 11. Klauzula zwiększonych kosztów działalności 12. Klauzula zrzeczenia się regresu

4 IV. Maksymalna wartość liczbowa 8 UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYTSKICH RYZYK 1. Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych 2. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych 3. Klauzula wartości księgowej brutto 4. Klauzula miejsca ubezpieczenia. Klauzula jurysdykcji 6. Klauzula zrzeczenia się prawa do regresu 7. Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym Maksymalna wartość liczbowa V. UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY Z WŁAMANIEM I RABUNKU, KRADZIEŻY ZWYKŁEJ, DEWASTACJI ZWIĄZANEJ Z KRADZIEŻĄ 1. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych 2. Klauzula miejsca ubezpieczenia 3. Klauzula jurysdykcji Maksymalna wartość liczbowa 20. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 6. Oświadczam, że zapoznałem się z załączonymi do SIWZ warunkami umowy i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczam, że zapoznałem się z przedmiotem realizacji zamówienia i nie wnoszę do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia żadnych zastrzeżeń. 8. Oświadczam, że składka może być rozłożona na maksymalnie 4 równe raty bez stosowania zwyżki z tego tytułu. 9. Oświadczam, że do oferty będą miały zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia: a) Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia

5 OWU nr zatwierdzone... b) Ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk OWU nr zatwierdzone c) Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk (sprzętu zimowego) OWU nr..zatwierdzone d) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk OWU nr zatwierdzone.. e) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji OWU nr zatwierdzone.. f) Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia OWU nr zatwierdzone.. Oświadczam, że do zawartych umów ubezpieczenia będą miały zastosowanie zapisy niżej wymienionych dokumentów: a) umowy o świadczenie usług ubezpieczeniowych, b) zapisy SIWZ, c) zapisy OWU. 11. Oświadczamy, że szkody z umowy ubezpieczenia obejmujące przedmiot zamówienia należy zgłaszać: w formie pisemnej: - we właściwej jednostce pod adresem: telefonicznie: - pod nr:. elektronicznie: - na adres . Poniżej podajemy wykaz osób odpowiedzialnych za realizację procesu likwidacji szkód/wystawiania polis:

6 L.p. Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za realizację zamówienia adres Pełniona funkcja Tel. kontaktowy stacjonarny lub komórkowy 1. Osoba odpowiedzialna za realizację Zamówienia w zakresie likwidacji szkód 2. Osoba odpowiedzialna za obsługę polisową 1. Oświadczam, że powierzam* / nie powierzam* wykonanie części zamówienia podwykonawcom. (w przypadku podwykonawstwa wypełnić tabelkę poniżej) Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz dane tych podwykonawców Lp. Opis części zamówienia, którą będzie wykonywał Podwykonawca Dane Podwykonawcy 1 2. Załącznikami do składanej oferty są:

7 1)... 2)... 3)......, dn.... (podpis i pieczęć uprawnionego/uprawnionych)