Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu

Transkrypt

1 Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone) 2. LOKALIZACJA PROWADZONYCH ROBÓT MONTAŻOWYCH (kraj, miejscowość) 3. ZLECENIODAWCA 4. WYKONAWCA 5. PODWYKONAWCY 6. PRODUCENCI GŁÓWNYCH POZYCJI 7. PODMIOTY NADZORUJĄCE GŁÓWNE ROBOTY MONTAŻOWE 8. INSPEKTOR NADZORU Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /5 ORYGINA

2 Wniosek o ubezpieczenie wszystkich ryzyk montażu WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP Nr jednostka organizacyjna WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X 1. NUMER I PRZEDMIOT KONTRAKTU (jeśli projekt sk ada się z kilku obiektów, prosimy wymienić obiekty, które mają być ubezpieczone) 2. LOKALIZACJA PROWADZONYCH ROBÓT MONTAŻOWYCH (kraj, miejscowość) 3. ZLECENIODAWCA 4. WYKONAWCA 5. PODWYKONAWCY 6. PRODUCENCI GŁÓWNYCH POZYCJI 7. PODMIOTY NADZORUJĄCE GŁÓWNE ROBOTY MONTAŻOWE 8. INSPEKTOR NADZORU Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapita zak adowy: ,00 z op acony w ca ości Compensa Kontakt: , /5 KOPIA

3 9. WNIOSKODAWCA Prosimy o wskazanie, które ze stron wskazanych w punktach od 3 do 7 są wnioskodawcą, które zaś mają zostać ubezpieczone niniejszą polisą Wnioskodawca pkt. Ubezpieczony pkt. 10. DOKŁADNY OPIS MIENIA STANOWIĄCEGO PRZEDMIOT MONTAŻU Maszyny (nazwa i adres producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperatura, obroty, rok produkcji g ównych elementów) Kompletny obiekt fabryczny (ogólny plan obiektu, rodzaj prac z zakresu inżynierii lądowej i wodnej objętych kontraktem) Czy przedmiotem montażu mają być maszyny, urządzenia lub instalacje używane (w ca ości lub w części) Jeżeli tak, prosimy do ączyć ich wykaz 11. INFORMACJE DODATKOWE Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach montażowych tego typu maszyn lub instalacji Czy plany, konstrukcje, materia y zastosowane w niniejszym projekcie by y wcześniej stosowane lub sprawdzone w: a) kiedykolwiek montowanych obiektach b) kiedykolwiek montowanych obiektach realizowanych przez wykonawcę Prosimy podać szczegó y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę Czy jest to rozbudowa istniejącego obiektu? Jeśli, czy w okresiemontażu obiekt będzie czynny Należy do ączyć plany Czy budynki / budowle i pozosta e roboty z zakresu inżynierii lądowej i wodnej zosta y zakończone? 12. ZAKRES ROBÓT ZLECONYCH PODWYKONAWCOM 13. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia okresu ubezpieczenia Data rozpoczęcia robót montażowych W przypadku wymaganego pokrycia okresu konserwacji Czas sk adowania przed rozpoczęciem robót montażowych Czas trwania robót montażowych Czas trwania okresu prób / rozruchu próbnego Czas trwania okresu konserwacji (ilość tygodni) Rodzaj wymaganego pokrycia konserwacja konserwacja rozszerzona gwarancja (tylko, gdy wykonawca jest producentem pozycji podlegających montażowi) Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną Data zakończenia okresu ubezpieczenia 2/5 ORYGINA

4 9. WNIOSKODAWCA Prosimy o wskazanie, które ze stron wskazanych w punktach od 3 do 7 są wnioskodawcą, które zaś mają zostać ubezpieczone niniejszą polisą Wnioskodawca pkt. Ubezpieczony pkt. 10. DOKŁADNY OPIS MIENIA STANOWIĄCEGO PRZEDMIOT MONTAŻU Maszyny (nazwa i adres producenta, numer, typ, wielkość, wydajność, ciężar, ciśnienie, temperatura, obroty, rok produkcji g ównych elementów) Kompletny obiekt fabryczny (ogólny plan obiektu, rodzaj prac z zakresu inżynierii lądowej i wodnej objętych kontraktem) Czy przedmiotem montażu mają być maszyny, urządzenia lub instalacje używane (w ca ości lub w części) Jeżeli tak, prosimy do ączyć ich wykaz 11. INFORMACJE DODATKOWE Czy wykonawca posiada doświadczenie w robotach montażowych tego typu maszyn lub instalacji Czy plany, konstrukcje, materia y zastosowane w niniejszym projekcie by y wcześniej stosowane lub sprawdzone w: a) kiedykolwiek montowanych obiektach b) kiedykolwiek montowanych obiektach realizowanych przez wykonawcę Prosimy podać szczegó y dotyczące podobnych projektów realizowanych przez wykonawcę Czy jest to rozbudowa istniejącego obiektu? Jeśli, czy w okresiemontażu obiekt będzie czynny Należy do ączyć plany Czy budynki / budowle i pozosta e roboty z zakresu inżynierii lądowej i wodnej zosta y zakończone? 12. ZAKRES ROBÓT ZLECONYCH PODWYKONAWCOM 13. OKRES UBEZPIECZENIA Data rozpoczęcia okresu ubezpieczenia Data rozpoczęcia robót montażowych W przypadku wymaganego pokrycia okresu konserwacji Czas sk adowania przed rozpoczęciem robót montażowych Czas trwania robót montażowych Czas trwania okresu prób / rozruchu próbnego Czas trwania okresu konserwacji (ilość tygodni) Rodzaj wymaganego pokrycia konserwacja konserwacja rozszerzona gwarancja (tylko, gdy wykonawca jest producentem pozycji podlegających montażowi) Czy okres konserwacji ma obejmować odpowiedzialność cywilną Data zakończenia okresu ubezpieczenia 2/5 KOPIA

5 14. SZCZEGÓLNE RYZYKA Ogień Wybuch Huragan, sztorm Wybuch wulkanu, tsunami Roboty strzelnicze Jeśli, prosimy o podanie szczegó ów Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi Jeśli tak prosimy podać natężenie wg skali Mercalli ego; wielkość: (wg skali Richter a) Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy 15. WARUNKI PODŁOŻA Ska a Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne 16. POZIOM WODY GRUNTOWEJ W metrach poniżej poziomu gruntu 17. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY Odleg ość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi 18. WARUNKI METEOROLOGICZNE Pora deszczowa od do Największe opady deszczu w mm na godzinę dziennie miesięcznie Ryzyko wystąpienia burzy Ma e Średnie Duże Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp. Ma e Średnie Duże Max. zarejestrowana prędkość wiatru (km/h) 19. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego zdarzenia, powsta ej wskutek: a) ognia / wybuchu b) trzęsienia ziemi % % c) z innych przyczyn (prosimy o wyszczególnienie) Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane, (koparki / dźwigi); sumę ubezpieczenia należy podać w klauzuli 202 Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie, zaplecze robót kontraktowych (rusztowania / baraki / narzędzia); sumę ubezpieczenia należy podać w punkcie 20.3 Jeśli, prosimy do ączyć wykaz wraz z wartościami odtworzenia Prosimy podać szczegó y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone są roboty kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wód gruntowych, inne) 3/5 ORYGINA

6 14. SZCZEGÓLNE RYZYKA Ogień Wybuch Huragan, sztorm Wybuch wulkanu, tsunami Roboty strzelnicze Jeśli, prosimy o podanie szczegó ów Czy w okolicy zarejestrowano trzęsienie ziemi Jeśli tak prosimy podać natężenie wg skali Mercalli ego; wielkość: (wg skali Richter a) Czy konstrukcja budowli oparta jest na normach dotyczących budowli odpornych na trzęsienie ziemi Czy standard projektu jest wyższy niż wymagany przez odpowiednie przepisy 15. WARUNKI PODŁOŻA Ska a Żwir Piasek Glina Nasypowe Inne Czy w sąsiedztwie istnieją uskoki geologiczne 16. POZIOM WODY GRUNTOWEJ W metrach poniżej poziomu gruntu 17. NAJBLIŻSZA RZEKA, JEZIORO, MORZE LUB INNY ZBIORNIK WODNY Odleg ość od miejsca budowy Poziom wody Niski Średni Najwyższy zanotowany Data Czy w okolicy odnotowano zjawisko powodzi 18. WARUNKI METEOROLOGICZNE Pora deszczowa od do Największe opady deszczu w mm na godzinę dziennie miesięcznie Ryzyko wystąpienia burzy Ma e Średnie Duże Ryzyko wystąpienia huraganu, cyklonu itp. Ma e Średnie Duże Max. zarejestrowana prędkość wiatru (km/h) 19. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Prosimy podać szacunkową, wyrażoną w procentach sumy ubezpieczenia wielkość prawdopodobnej maksymalnej szkody z jednego zdarzenia, powsta ej wskutek: a) Ognia / wybuchu b) Trzęsienia ziemi % % c) Z innych przyczyn (prosimy o wyszczególnienie) Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty pracy w godzinach nadliczbowych, w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy oraz koszty frachtu ekspresowego Czy mają być uwzględnione (po zdarzeniu szkodowym) dodatkowe koszty frachtu lotniczego Czy ubezpieczenie ma objąć ciężki sprzęt, maszyny budowlane, (koparki / dźwigi); sumę ubezpieczenia należy podać w klauzuli Czy ubezpieczenie ma objąć sprzęt, wyposażenie, zaplecze robót kontraktowych (rusztowania / baraki / narzędzia); sumę ubezpieczenia należy podać w punkcie 20.3 Jeśli, prosimy do ączyć wykaz wraz z wartościami odtworzenia Prosimy podać szczegó y odnośnie istniejących w sąsiedztwie budynków lub innego mienia narażonego na uszkodzenie przez obiekt w stadium budowy, bądź prowadzone są roboty kontraktowe (wykopy, palowanie, podbudowanie fundamentów, wibracje, obniżenie poziomu wód gruntowych, inne 3/5 KOPIA

7 Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu prowadzenia robót lub w sąsiedztwie, będące w asnością, w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone od szkód wynik ych w skutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem Prosimy podać dok adny opis tych budynków / budowli Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywiną Jeśli, prosimy o krótki opis otoczenia oraz istniejących budynków lub budowli nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (jeśli możliwe, należy do ączyć mapy). Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywinej Jeśli, prosimy podać limit Czy potrzebne jest specjalne rozszerzenie ubezpieczenia (prosimy podać szczegó y) 20. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI Dzia I - ubezpieczenie mienia Waluta Pozycje, które mają być ubezpieczone 1. Roboty montażowe z rozbiciem na: Sumy ubezpieczenia 1.1. Pozycje podlegające montażowi 1.2. Fracht 1.3. C o i inne op aty 1.4. Koszty montażu (robocizna itp.) 2. Roboty dotycząceobiektów inżynierii lądowej i wodnej (roboty budowlane) 3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze robót kontraktowych (należy za ączyć listę) 4. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (zgodnie z klauzulą 202) 5. Uprzątnięcie pozosta ości po szkodzie (usunięcie gruzu) 6. Mienie po ożone na terenie należącym do zleceniodawcy lub w obrębie miejsca prowadzenia robót kontraktowych i stanowiące w asność zleceniodawcy, powierzone jego pieczy, oddane mu na przechowanie lub znajdujące się pod jego kontrolą ączna suma ubezpieczenia dla Dzia u I Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 1 Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi 1 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 4/5 ORYGINA

8 Czy istniejące budynki lub budowle na miejscu prowadzenia robót lub w sąsiedztwie, będące w asnością, w pieczy lub pod kontrolą zleceniodawcy / wykonawcy / podwykonawcy mają być ubezpieczone od szkód wynik ych w skutek prowadzenia robót lub w związku z ich prowadzeniem Prosimy podać dok adny opis tych budynków / budowli Czy ubezpieczenie ma objąć odpowiedzialność cywiną Jeśli, prosimy o krótki opis otoczenia oraz istniejących budynków lub budowli nie należących do zleceniodawcy lub wykonawcy (jeśli możliwe, należy do ączyć mapy). Czy wykonawca posiada odrębne ubezpieczenie odpowiedzialności cywinej Jeśli, prosimy podać limit Czy potrzebne jest specjalne rozszerzenie ubezpieczenia (prosimy podać szczegó y) 20. SUMY UBEZPIECZENIA I LIMITY ODSZKODOWANIA LUB ODPOWIEDZIALNOŚCI Dzia I - ubezpieczenie mienia Waluta Pozycje, które mają być ubezpieczone 1. Roboty montażowe z rozbiciem na: Sumy ubezpieczenia 1.1. Pozycje podlegające montażowi 1.2. Fracht 1.3. C o i inne op aty 1.4. Koszty montażu (robocizna itp.) 2. Roboty dotycząceobiektów inżynierii lądowej i wodnej (roboty budowlane) 3. Sprzęt, wyposażenie oraz zaplecze robót kontraktowych (należy za ączyć listę) 4. Ciężki sprzęt / maszyny budowlane (zgodnie z klauzulą 202) 5. Uprzątnięcie pozosta ości po szkodzie (usunięcie gruzu) 6. Mienie po ożone na terenie należącym do zleceniodawcy lub w obrębie miejsca prowadzenia robót kontraktowych i stanowiące w asność zleceniodawcy, powierzone jego pieczy, oddane mu na przechowanie lub znajdujące się pod jego kontrolą ączna suma ubezpieczenia dla Dzia u I Szczególne ryzyka, które mają być ubezpieczone Limity odszkodowania 1 Trzęsienie ziemi, wybuch wulkanu (erupcja), tsunami Huragan, cyklon, powódź, deszcz nawalny, osuwanie się ziemi 1 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 4/5 KOPIA

9 Dzia II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczone pozycje Limity odpowiedzialności 2 Szkody osobowe, w tym: 1.1. Na jedną osobę 1.2. Na wszystkie osoby 2. Szkody rzeczowe ączny limit dla Dzia u II 2 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 21. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia wszystkich ryzyk montażu, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez pie - cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. oochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią/pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, War sza wa, Al. Je ro zo lim skie Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne wce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nia ne pod mio tom upraw nio nym do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni/pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za nym zto wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Groupwspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego 5/5 ORYGINA

10 Dzia II - ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Ubezpieczone pozycje Limity odpowiedzialności 2 Szkody osobowe, w tym: 1.1. Na jedną osobę 1.2. Na wszystkie osoby 2. Szkody rzeczowe ączny limit dla Dzia u II 2 w odniesieniu do każdej pojedyńczej szkody lub serii szkód wynik ych z jednego zdarzenia. 21. UWAGI Ni niej szy wnio sek sta no wi in te gral ną część umo wy ubez pie cze nia, któ rej za war cie po twier dzo ne zo sta nie po li są. Do umo wy za war tej na pod sta wie ni niej sze go wnio sku za sto so wa nie ma ją Ogól ne wa run ki ubez pie cze nia wszystkich ryzyk montażu, za twier dzo ne uchwa ą Za rzą du nr 33/2007 z dnia 27 czerwca 2007 r., oraz klau zu le wy mie nio ne w wa run kach szcze gól nych ubez pie - cze nia, któ rych od biór przed za war ciem umo wy ubez pie cze nia po twier dzam. Zgod nie z art. 24 usta wy z dnia 29 sierp nia 1997 r. oochro nie da nych oso bo wych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) in for mu je my, że: 1. Ad mi ni stra to rem Da nych Oso bo wych po wie rzo nych przez Pa nią/pa na da nych oso bo wych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z sie dzi bą w War sza wie, War sza wa, Al. Je ro zo lim skie Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być wy ko rzy sta ne wce lu wy wią za nia się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umo wy ubez pie cze nia za wie ra nej z Pa nią / Pa nem. 3. Przy s u gu je Pa ni/pa nu pra wo wglą du do swo ich da nych oso bo wych oraz pra wo do ich po pra wia nia. 4. Pa ni/pa na da ne oso bo we mo gą być udo stęp nia ne pod mio tom upraw nio nym do te go na pod sta wie prze pi sów pra wa, a tak że, je że li Pa ni/pan wy ra zi a na to zgo dę, pod mio tom pra wa pol skie go po wią za nym zto wa rzy stwem, z któ ry mi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Groupwspó pra cu je w ra mach pro wa dzo nej dzia al no ści ubez pie cze nio wej. data miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy podpis Ubezpieczającego Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó pracuje w ramach prowadzonej dzia alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us ug. podpis Ubezpieczającego 5/5 KOPIA