Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane)

Transkrypt

1 Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane) WYPE NIĆ D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X WYPE NIA ZAK AD PRACY (UBEZPIECZAJĄCY) Osoba ubezpieczona (imię i nazwisko) w dniu zajścia zdarzenia by nie by zatrudniony przez ubezpieczającego ubezpieczony (nazwa zak adu pracy) Data początku zatrudnienia Data potrącenia w w/w zak adzie pracy pierwszej sk adki Osoba ubezpieczona zrezygnowała z obejmowania jej tychczasową umową ubezpieczenia na życie zawartą u poprzedniego Ubezpieczyciela Nazwisko i imiona Adres korespondencji Ulica Nr mu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Nr telefonu Miejscowość DANE UPRAWNIONEGO (wype nia Uprawniony) 1. Nazwisko i imiona Województwo Adres korespondencji Ulica Nr mu Nr lokalu Poczta Kod pocztowy Nr telefonu Miejscowość WYP ATA Z TYTU U Śmierci osoby ubezpieczonej udaru mózgu lub zawa u serca w wypadku przy pracy wypadku komunikacyjnego w wypadku komunikacyjnym przy pracy Osierocenia dziecka (jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka osoby ubezpieczonej) przy pracy udaru mózgu lub zawa u serca Śmierci ma żonka Śmierci ma żonka Śmierci dziecka Data zdarzenia Trwa ego uszczerbku na zdrowiu Data zdarzenia Śmierci dziecka Śmierci rodzica Śmierci teścia Urodzenia się dziecka tyczy: Ubezpieczonego małżonka Województwo Urodzenia się martwego noworodka Pobytu w szpitalu Operacji chirurgicznej tyczy: nieszczęśliwego wypadku przy pracy zawału serca, udaru mózgu wypadku komunikacyjnego komunikacyjnego przy pracy na oddziale OIOM świadczenia aptecznego rekonwalescencji Ubezpieczonego małżonka dziecka Data operacji Operacji kręgosłupa będącej następstwem urazu kręgosłupa w wyniku wypadku przy pracy Data operacji Data wystąpienia Poważnego zachorowania poważnego zachorowania Leczenie specjalistyczne Choroby śmiertelnej Choroby spowowanej zakażeniem w pracy Nr POLISY Polisa nr Data potrącenia sk adki za miesiąc, w którym mia o miejsce zdarzenie Załączono kumenty potwierdzające zakres umów datkowych oraz sum ubezpieczenia, okres obejmowania ochroną ubezpieczeniową (od-) oraz datę rezygnacji z poprzedniego grupowego ubezpieczenia i datę opłaty ostatniej składki za poprzednie ubezpieczenie grupowe Osoba ubezpieczona od nazwa poprzedniego TU data DANE OSOBY UBEZPIECZONEGO UBEZPIECZONEJ (wypełnia (wype nia Ubezpieczony, Ubezpieczony) Uprawniony jeżeli Ubezpieczony nie żyje) Nie Tak pieczątka i czytelny podpis upoważnionego pracownika zak adu pracy tyczy: Nie Tak Ubezpieczonego małżonka dziecka Data wystąpienia Data wystąpienia RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO RODO Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Jerozolimskie 162, Warszawa NIP , Kapitał zakławy: ,00 zł opłacony w całości Compensa Kontakt: , /5

2 Ca kowitej niezlności pracy Data wystąpienia ca kowitej niezlności pracy Czasowa niezlność pracy Ciężkiej trwa ej utraty zdrowia Trwa ej utraty zdrowia Ciężkiej trwa ej utraty zdrowia Złamań kości kończyn górnych lub kości kończyn lnych wypadku przy pracy Zatrucia wypadku przy pracy Data zatrucia INFORMACJE O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM (UWAGA!: ZAWSZE NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU ROSZCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, ŚMIERCI NW, INNYCH NASTĘPSTW NW LUB CHOROBY) WYPEŁNIA UPRAWNIONY Wszystkie datkowe informacje i dane mogą zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniem Uprawnionego niniejszego wniosku Miejsce, data i godzina wypadku / śmierci Przyczyna i okoliczności wypadku / śmierci Data wystąpienia pierwszych objawów chorobowych Rodzaj urazu i opis znanego uszczerbku na zdrowiu (nie tyczy roszczeń z tytułu śmierci) Adres placówki medycznej, w której leczy się / leczyła Osoba ubezpieczona Czy na miejsce zdarzenia była wezwana Policja? Jeżeli tak, proszę podać kładny adres posterunku Policji i nr sprawy Adres Prokuratury / Sądu i nr sprawy Adres placówki medycznej, która udzieliła pierwszej pomocy Adres placówki medycznej która sprawuje/sprawowała opiekę medyczną związaną ze zgłoszoną chorobą Czy zakończono leczenie i rehabilitację? tak, data zakończenia nie, data przewidywanego zakończenia (nie tyczy roszczeń z tytułu śmierci) ZA ĄCZONO DOKUMENTY (prosimy łączyć oryginały kumentów albo ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem) skrócony odpis aktu zgonu karta statystyczna z przyczyną zgonu / zaświadczenie lekarskie skrócony odpis aktu urodzenia raport policyjny (w przypadku ) wypis z wodu osobistego (druk GWDO) / kopia wodu osobistego karta leczenia szpitalnego kumentacja medyczna (1. pomoc, przychodnia, poradnia specjalistyczna) aktualny akt małżeństwa (nie starszy niż 3 miesiące od daty wystawienia) protokół BHP (w przypadku ) wynik badania histopatologicznego O decyzji tyczącej realizacji zgłoszenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group poinformuje pisemnie w terminie zgodnym z ogólnymi warunkami ł O decyzji tyczącej realizacji zgłoszenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group poinformuje pisemnie w terminie zgodnym z ogólnymi warunkami ubezpieczenia, liczonym od momentu otrzymania pełnej kumentacji niezbędnej zrealizowania świadczenia. OŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI PRZESYŁANYCH DOKUMENTÓW Z POSIADANYM ORYGINAŁEM LUB UWIERZYTELNIONYMI KOPIAMI UWAGA! W przypadku realizacji / wypłaty zgłoszonych roszczeń o wypłatę świadczenia powyżej kwoty PLN warunkiem jest starczenie Towarzystwa oryginałów kumentów bądź ich kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem, niezbędnych rozpatrzenia roszczenia. Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko), legitymujący się wodem osobistym lub paszportem seria/numer wydanym przez niniejszym oświadczam, iż przesłane przeze mnie skany/zdjęcia/kserokopie kumentów wymaganych rozpatrzenia zgłaszanego przez mnie roszczenia z tytułu (określenie zdarzenia i daty, np. pobyt w szpitalu w dniach ) na podstawie umowy ubezpieczenia, w której jestem osobą ubezpieczoną, są zgodne z oryginałami/uwiarygodnionymi kopiami kumentów, które posiadam. Data SPOSÓB REALIZACJI WYPŁATY Imię i nazwisko w aściciela/-li rachunku bankowego Nazwa banku Adres zamieszkania właściciela rachunku przelew na rachunek nr * czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Oświadczam, że podany powyżej numer rachunku bankowego należy mnie. TAK NIE* Oświadczam, że przekazanie kwoty świadczenia na tenże rachunek bankowy jest spełnieniem zobowiązania Towarzystwa z tytułu świadczenia w wynikającego z w/w Umowy ubezpieczenia i z tego tytułu nie będę zgłaszać wobec Towarzystwa żadnych roszczeń. *W przypadku gdy właścicielem rachunku bankowego nie jest Uprawniony, należy podpisać powyższe oświadczenie. Data czytelny podpis Ubezpieczonego, Uprawnionego 2/5

3 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że zapoznałem się oraz wszystkie osoby zainteresowane wypłatą świadczenia z treścią kumentu Informacje tyczące przetwarzania danych osobowych. UBEZPIECZONY UPRAWNIONY Wyrażam zgodę na przesyłanie mi powiamień, wniosków i oświadczeń, mających związek z obsługą świadczenia ubezpieczeniowego wybierając jako formę kontaktu: Wiamości elektroniczne ( , SMS/MMS, serwisy internetowe, w tym portale społecznościowe) UBEZPIECZONY UPRAWNIONY Połączenia głosowe (rozmowa telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) UBEZPIECZONY UPRAWNIONY Data podpis Ubezpieczonego podpis Uprawnionego 3/5

4 INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Administrator danych osobowych: Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie (adres: Al. Jerozolimskie 162, Warszawa), (dalej jako Administrator ). Dane kontaktowe Administratora: Z Administratorem można skontaktować się poprzez adres centrala@compensa.pl, telefonicznie pod numerem lub pisemnie na adres Administratora (tj. Al. Jerozolimskie 162, Warszawa). Inspektor ochrony danych: Z inspektorem ochrony danych (dalej jako IOD ) można się skontaktować we wszystkich sprawach tyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez iod@vig-polska.pl lub pisemnie na adres Administratora (tj. Al. Jerozolimskie 162, Warszawa). Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna: Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w celu i na podstawie: CEL PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH obsługa zgłoszonego roszczenia, w tym wypłata świadczenia wypełnienie przez Administratora obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu wypełnianie przez Administratora obowiązków związanych z raportowaniem FATCA/CRS chodzenie roszczeń związanych z umową ubezpieczenia podejmowanie czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym reasekuracja ryzyk PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA niezbędność przetwarzania wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze; niezbędność przetwarzania ustalenia, chodzenia lub obrony roszczeń (w przypadku szczególnych kategorii danych osobowych) niezbędność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu niezbędność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze wynikającego z przepisów o wypełnianiu obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA/CRS, oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami niezbędność przetwarzania realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora w postaci możliwości chodzenia przez niego roszczeń niezbędność przetwarzania realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora w postaci możliwości przeciwdziałania i ścigania przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń niezbędność przetwarzania realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora w postaci ograniczenia negatywnego wpływu ryzyka ubezpieczeniowego, związanego z zawieraną umową ubezpieczenia Okres przechowywania danych: Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia na życie lub momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania kumentów księgowych tyczących umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przepisów o wypełnianiu międzynarowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Kategorie przetwarzanych danych osobowych: W procesie obsługi zgłoszonego roszczenia, w tym wypłaty świadczenia, przetwarzane będą w szczególności następujące dane osobowe: imię i nazwisko, dane adresowe, dane kontaktowe, numer, numer szkody, treść wydanej decyzji ubezpieczeniowej, wysokość odszkowania. Odbiorcy danych: Pani/Pana dane osobowe mogą być ustępnione zakłam reasekuracji oraz podmiotom uprawnionym ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Ponadto Pani/Pana dane mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora, m.in. agentom ubezpieczeniowym, stawcom usług IT, podmiotom przechowującym i usuwającym dane, podmiotom świadczącym usługi personalizacji, kopertowania oraz dystrybucji druku, podmiotom przetwarzającym dane w celu windykacji należności przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z Administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami Administratora. Przekazywanie danych poza Europejskim Obszarem Gospodarczym: Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane odbiorców znajdujących się w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. 4/5

5 Prawa osoby, której dane tyczą: Przysługuje Pani/Panu prawo stępu Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych. Dane kontaktowe Administratora oraz Inspektora Ochrony Danych wskazano powyżej. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. Źródło pochodzenia danych osobowych: Pani/Pana dane osobowe zostały pozyskane bezpośrednio od Pani/Pana, ewentualnie w związku z obsługą zgłoszonego roszczenia od podmiotów uczestniczących w tym postępowaniu, tj. od podmiotu zgłaszającego roszczenie lub/i od organów władzy publicznej (w szczególności: Policja, Prokuratura). Informacja o wymogu podania danych Podanie danych osobowych jest niezbędne wykonania umowy ubezpieczenia, w tym w szczególności obsługi zgłoszonego roszczenia i wypłaty świadczenia bez podania żądanych przez Administratora danych osobowych nie jest możliwa wypłata świadczenia. 5/5