InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria

Transkrypt

1 Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer potwierdzająca zawarcie umowy ubezpieczenia grupowego EDU PLUS na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia EDU PLUS zatwierdzonych uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu z dnia 29 marca 2016 roku. OSOBA PRAWNA Nazwa placówki: Rodzaj placówki: Adres: Adres korespondencyjny: SZKOŁA PODSTAWOWA szkoła podstawowa UL. POMORSKA 11, ZŁOTORIA UL. POMORSKA 11; ZŁOTORIA POLSKA; POWIAT TORUŃ NIP: REGON: Telefon komórkowy: UBEZPIECZAJĄCY - OSOBA DO KONTAKTU Imię i nazwisko: WIESŁAWA GERAS Telefon komórkowy: OKRES UBEZPIECZENIA Data początku: Data końca: ZAKRES UBEZPIECZENIA OPCJA UBEZPIECZENIA OPCJA PODSTAWOWA 1 ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE: Opcja Dodatkowa D1 - śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego Opcja Dodatkowa D2 - oparzenia w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D4 - pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D5 - pobytu w szpitalu w wyniku choroby Opcja Dodatkowa D6 - poważne zachorowania (nowotwór złośliwy, paraliż, niewydolność nerek, transplantacja głównych organów, poliomyelitis, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku, anemia aplastyczna, stwardnienie rozsiane) Opcja Dodatkowa D7 koszty operacji plastycznych w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D10 koszty leczenia w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D11 - czasowa niezdolność Ubezpieczonego do nauki i/lub pracy w wyniku NW Opcja Dodatkowa D13 - koszty leczenia stomatologicznego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D14 - uciążliwe leczenie w wyniku nieszczęśliwego wypadku ,00 zł 1 500,00 zł Opcja Dodatkowa D15 - Assistance EDU PLUS ŁĄCZNA SKŁADKA ZA OSOBĘ (PLN) (z rozszerzeniem o wyczynowe ): 5 000,00 zł 36,00 zł ORYGINAŁ 1/3

2 SKŁADKA Lp. Bez rozszerzenia o wyczynowe Z rozszerzeniem o wyczynowe 1 Liczba ubezpieczonych (uczniowie) Liczba ubezpieczonego personelu w placówce 30 3 Zniżka składki - liczba osób będąca w trudnej sytuacji (stanowiąca do 10% liczby osób ubezpieczonych) 4 1 osobę 36,00 zł 5 Łączna składka do zapłaty za wszystkie osoby ,00 zł 0 Tryb płatności składki: jednorazowo Składka płatna jednorazowo gotówką/przelewem do dnia Konto : Rata Kwota płatna w terminie ,00 zł INTEGRALNĄ CZĘŚĆ UMOWY STANOWIĄ ZAŁĄCZNIKI: imienna lista ubezpieczonych OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na odpłatne występowanie Venna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Venna Insurance Group, o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w zakresie określonym w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem się z warunkami umowy ubezpieczenia, doręczonymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia EDU Plus zatwierdzonymi uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu z dnia roku oraz treścią Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu oraz z przysługującymi mi prawami a także sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, a w szczególności o poniższym: 1) 2) 3) administratorem moich danych osobowych jest z siedzibą w Warszawie,, dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - April Polska Assistance Sp. z o.o., Warszawa, ul. Sienna 73, numer telefonu , który będzie udzielał świadczeń assistance medycznego, mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem. Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 41 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. ORYGINAŁ 2/3

3 ORYGINAŁ 3/3

4 Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer potwierdzająca zawarcie umowy ubezpieczenia grupowego EDU PLUS na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia EDU PLUS zatwierdzonych uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu z dnia 29 marca 2016 roku. OSOBA PRAWNA Nazwa placówki: Rodzaj placówki: Adres: Adres korespondencyjny: SZKOŁA PODSTAWOWA szkoła podstawowa UL. POMORSKA 11, ZŁOTORIA UL. POMORSKA 11; ZŁOTORIA POLSKA; POWIAT TORUŃ NIP: REGON: Telefon komórkowy: UBEZPIECZAJĄCY - OSOBA DO KONTAKTU Imię i nazwisko: WIESŁAWA GERAS Telefon komórkowy: OKRES UBEZPIECZENIA Data początku: Data końca: ZAKRES UBEZPIECZENIA OPCJA UBEZPIECZENIA OPCJA PODSTAWOWA 1 ROZSZERZENIE ZAKRESU WYBRANEJ WYŻEJ OPCJI UBEZPIECZENIA O OPCJE DODATKOWE: Opcja Dodatkowa D1 - śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego Opcja Dodatkowa D2 - oparzenia w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D4 - pobyt w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D5 - pobytu w szpitalu w wyniku choroby Opcja Dodatkowa D6 - poważne zachorowania (nowotwór złośliwy, paraliż, niewydolność nerek, transplantacja głównych organów, poliomyelitis, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku, anemia aplastyczna, stwardnienie rozsiane) Opcja Dodatkowa D7 koszty operacji plastycznych w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D10 koszty leczenia w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D11 - czasowa niezdolność Ubezpieczonego do nauki i/lub pracy w wyniku NW Opcja Dodatkowa D13 - koszty leczenia stomatologicznego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Opcja Dodatkowa D14 - uciążliwe leczenie w wyniku nieszczęśliwego wypadku ,00 zł 1 500,00 zł Opcja Dodatkowa D15 - Assistance EDU PLUS ŁĄCZNA SKŁADKA ZA OSOBĘ (PLN) (z rozszerzeniem o wyczynowe ): 5 000,00 zł 36,00 zł KOPIA 1/3

5 SKŁADKA Lp. Bez rozszerzenia o wyczynowe Z rozszerzeniem o wyczynowe 1 Liczba ubezpieczonych (uczniowie) Liczba ubezpieczonego personelu w placówce 30 3 Zniżka składki - liczba osób będąca w trudnej sytuacji (stanowiąca do 10% liczby osób ubezpieczonych) 4 1 osobę 36,00 zł 5 Łączna składka do zapłaty za wszystkie osoby ,00 zł 0 Tryb płatności składki: jednorazowo Składka płatna jednorazowo gotówką/przelewem do dnia Konto : Rata Kwota płatna w terminie ,00 zł INTEGRALNĄ CZĘŚĆ UMOWY STANOWIĄ ZAŁĄCZNIKI: imienna lista ubezpieczonych OŚWIADCZENIA Wyrażam zgodę na odpłatne występowanie Venna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez Venna Insurance Group, o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w zakresie określonym w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem się z warunkami umowy ubezpieczenia, doręczonymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia EDU Plus zatwierdzonymi uchwałą nr 01/29/03/2016 Zarządu z dnia roku oraz treścią Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu oraz z przysługującymi mi prawami a także sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych, a w szczególności o poniższym: 1) 2) 3) administratorem moich danych osobowych jest z siedzibą w Warszawie,, dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - April Polska Assistance Sp. z o.o., Warszawa, ul. Sienna 73, numer telefonu , który będzie udzielał świadczeń assistance medycznego, mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem. Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 41 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. KOPIA 2/3

6 KOPIA 3/3

7 Informacja dla OBOWIĄZKOWY DRUK ROZLICZENIA SKŁADKI Polisa nr Aneks nr --- Nr kodu DUOIZ 2016/07/117 Ubezpieczający SZKOŁA PODSTAWOWA Kod taryfowy dla ryzyk z grupy 01: SITU podział składki i kod taryfowy: KOD TARYFOWY: 1 osobę w tym w trudnej całą grupę Prowizja Liczba osób sytuacji (zniżka do 10% osób) SUMA UBEZPIECZENIA do wpisania do SITU na 1 osobę Ubezpieczenia Suma sum ( za wszystkie osoby) opcja ochrona świadczenia dot. NNW WERSJA TARYFY POZYCJA OPCJI GŁÓWNEJ ZNIŻKA / ZWYŻKA SKŁADKI ZA RODZAJ PLACÓWKI ZNIŻKA SKŁADKI - ZNIŻKA PROMOCYJNA (dla wybranych oddziałów) D1 - śmierć Ubezp. w następstwie NW komunikacyjnego D2 - oparzenia w wyniku NW D3 odmrożenia OPCJE DODATKOWE D4 pobyt w szpitalu w wyniku NW D7 koszty operacji plastycznych w wyniku NW D8 operacja w wyniku NW D10 koszty leczenia w wyniku NW D11 czasowa niezdolność Ubezpieczonego do nauki / pracy w NNW D13 koszty leczenia stomatologicznego w wyniku NW D14 uciążliwe leczenie w wyniku NW Zniżka z tytułu ilości osób w trudnej sytuacji Zniżka za szkodowość Zwyżka składki za szkodowość Zniżka składki za liczbę osób Zwyżka składki a zakres ubezpieczenia wyczynowe Zwyżki ustalone indywidualnie Zniżki ustalane indywidualnie 30, , , Kod taryfowy dla ryzyk z grupy 02: D X KOD TARYFOWY: 1 osobę w tym w trudnej całą grupę Prowizja Liczba osób sytuacji (zniżka do 10% osób) SUMA UBEZPIECZENIA do wpisania do SITU na 1 osobę Ubezpieczenia Suma sum ( za wszystkie osoby) Opcja ubezpieczenia dotycząca zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy WERSJA TARYFY POZYCJA OPCJI GŁÓWNEJ ZNIŻKA / ZWYŻKA SKŁADKI ZA RODZAJ PLACÓWKI ZNIŻKA SKŁADKI - ZNIŻKA PROMOCYJNA (dla wybranych oddziałów) OPCJE DODATKOWE D5 pobyt w szpitalu w wyniku choroby D6 poważne zachorowanie D9 operacje w wyniku choroby D12 zdiagnozowanie u ubezpieczonego wady wrodzonej serca Zniżka z tytułu ilości osób w trudnej sytuacji Zniżka za szkodowość Zwyżka składki za szkodowość Zniżka składki za liczbę osób Zwyżka składki a zakres ubezpieczenia wyczynowe Zwyżki ustalone indywidualnie Zniżki ustalane indywidualnie 4, ,00 290, Kod taryfowy dla ryzyk z grupy 18 Assistance Edu Plus: D X KOD TARYFOWY: 1 osobę w tym w trudnej całą grupę Prowizja Liczba osób sytuacji (zniżka do 10% osób) SUMA UBEZPIECZENIA do wpisania do SITU na 1 osobę Ubezpieczenia Suma sum ( za wszystkie osoby) Kod produktu Wersja taryfy Zniżka z tytułu ilości osób w trudnej sytuacji Zniżka za szkodowość Zwyżka składki za szkodowość Zniżka składki za liczbę osób Zwyżka składki a zakres ubezpieczenia wyczynowe Zwyżki ustalone indywidualnie Zniżki ustalane indywidualnie 1,30 429,00 85, D X Informacja o wszystkich zniżkach/zwyżkach: Zniżki/zwyżki mające zastosowanie w ofercie Zniżka składki za liczbę osób -8,00% Zwyżka składki za rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o wyczynowe 30,0% Zniżka indywidualna (z rozszerzeniem o sport wyczynowy) -40,00% Łączne koszty: Składka przypisana - wg taryfy: ,00 Wersja taryfy 20% tj. max: 2 376,00 GRUPA 01,02 i 18 ewidencjonowana (SITU): ,00 Darowizna - przelew bankowy % PLN 0,00 tj. kwotowo: 0,00 Prowizja dla pośrednika % 20,00 tj. kwotowo: 2 376,00 Wynagrodzenie dla osoby obsługującej ubezpieczenie % PLN 0,00 tj. kwotowo: 0,00 Łącznie: 2 376,00 Kontrola/sprawdzenie Łącznie koszty wynoszą: 20,00%